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[摘要]目的：探讨CT在腕三角骨骨折及其分型诊断中的应用价值。方法：回顾性分析41例经临床证实的腕三角骨骨折的病例，比较CT结合重组技术和X线平片诊断三角骨骨折的准确率以及对三角骨骨折并发骨折的显示率，并且利用CT重组技术对三角骨骨折进行分型。结果：CT结合重组技术诊断三角骨骨折的准确率明显高于X线平片，且差异具有统计学意义（P=0.002）。41例三角骨骨折患者中.I型22例（53.7%），I型3例（7.3%），II型1例（2.4%），IV型7例（17.1%），V型8例（19.5%）。其中合并桡骨远端及尺骨茎突骨折9例，合并桡骨远端骨折6例，合并舟、月骨骨折2例，合并舟状骨骨折1例，合并下尺桡关节脱位1例。CT对三角骨骨折并发的其他骨折显示率与X线基本一致（P>0.05）。结论：CT能很好地诊断三角骨骨折及其并发骨折，并对其进行准确分型，可作为普通X线检查的重要补充。
[关键词]：三角骨骨折;分型;CT
[中图分类号]R274.1 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-042-03
腕关节损伤在临床中较为常见，10%的腕关节损伤患者有腕骨骨折，三角骨骨折约占腕骨骨折的18%，仅次于舟骨骨折吗。三角骨骨折临床表现很不典型，普通X线片由于与周围腕骨存在重叠往往难以明确诊断，螺旋CT具有扫描速度快，图像分辨率高，加之能进行多平面重建（multiplanarreformation，MPR）等诸多优势，可全面直观地显示出三角骨骨折的特征。研究+表明早期确诊腕骨骨折类型，可防止腕关节畸形，促进腕关节功能的恢复，为临床治疗提供重要依据。以往国内外关于腕三角骨骨折影像诊断分型研究报道极少，本文回顾性分析41例腕三角骨骨折的CT及MPR影像学特征，并与X线平片进行对比，旨在探讨CT在腕三角骨骨折及其分型诊断中的应用价值。
1.材料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2018年5月-2020年1月期间因腕部外伤入院最后确诊为三角骨骨折患者的影像学资料，所有患者初诊均行腕关节正侧位平片检查，24h内行腕关节螺旋CT及MPR检查。排除条件：1、患者不配合，图像顯示模糊;2、有陈旧性腕关节骨折或者脱位等外伤史的。将符合条件的41例患者纳入本研究，其中男35例，女6例，平均年龄45±15岁。所有病例均表现为单侧腕关节受累，其中右侧24例，左侧17例，所有患者均表现为不同程度腕关节疼痛、肿胀及活动受限。
1.2检查方法
所有患者在螺旋CT检查前均用PhilipsDigitalDiagnostDR行腕关节正侧位摄片，CT扫描仪采用飞利浦Ingenuity64排螺旋CT，俯卧位，上肢伸直于头顶侧，掌心朝下，手先进，扫描范围从尺桡骨远段至近侧指骨，包含腕骨及腕关节。扫描参数：管电压120kv，管电流2lmA，层厚3mm，FOV500mm，重建矩阵512x512。扫描完毕上传至工作站，行冠状面及矢状面MPR重组，由2名经验丰富的放射科医师分别采用双盲法观察分析图像，当意见不一致时，请更高年资诊断医师来确诊，最终达成一致意见。
1.3骨折分型
利用CT重组技术对三角骨骨折进行分型，分型方法参考Hocker和Menchik的分型法"，根据骨折碎片情况将三角骨骨折分为五型：I型无移位（图1），Il型完全移位图2），I型近端部分移位（图3），IV型远端部分移位（图4），V型多段骨折（图5）。
1.4统计学分析
所有数据采用统计学软件SPSS20.0进行处理，计数资料行X’检验，计量资料行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
图1男，46岁，左腕三角骨I型无移位骨折（箭）;图2男，51岁，三角骨II型完全移位骨折（箭）;图3男，40岁，三角骨I型近端部分移位骨折（箭）;图4女，69岁，右腕三角骨IV型远端部分移位（箭）;图5男，24岁，左腕三角骨V型多段骨折，三角骨见多条不规则透亮线（箭）;图6男，19岁，右腕关节体部骨折2.结果
2.1X线平片、CT诊断三角骨骨折结果分析
CT结合MPR诊断三角骨骨折的准确率明显高于X线平片，且差异具有统计学意义（P=0.002），见表1。
2.2CT结合MPR对三角骨骨折分型及并发骨折的诊断
41例三角骨骨折的CT分型情况见表2，其中三角骨体部骨折（图6）2例，背侧骨皮质骨折39例。三角骨单发骨折22例，合并桡骨远端及尺骨茎突骨折9例，合并桡骨远端骨折6例，合并舟、月骨骨折2例，合并舟状骨骨折1例，合并下尺桡关节脱位1例。
其中I型中7例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折，3例合并桡骨远端骨折，1例合并下尺桡关节脱位;II型1例合并桡骨远端骨折，1例合并舟状骨骨折;II型1例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折;IV型2例合并桡骨远端骨折;V型中2例合并舟、月骨骨折，1例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折。X线和CT对三角骨骨折的并发骨折显示情况见表3，CT与X线对三角骨骨折并发骨折显示率差异无明显统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
三角骨呈金字塔形，近侧与尺桡骨远端相关节，形成三角纤维软骨复合体，内侧和月骨相邻，掌侧与豌豆骨形成关节，三角骨在腕背侧和掌侧都有韧带附着保护。然而，三角骨折是腕骨骨折中很常见的，仅次于舟骨骨折"。普通X线正位片由于与豌豆骨重叠，且图像分辨率低，很难显示三角骨细微骨折和移位的程度，容易造成漏诊[8]，侧位片有时可以发现背侧骨皮质不连续或者背侧小骨片，但是仍然无法明确骨折来源。螺旋CT通过断层成像，避免了前后图像重叠的伪影，可以发现X线平片难以发现的隐匿性骨折，并且结合MPR可以帮助明确骨折部位，骨折碎片类型，以及骨折移位情况，MPR冠状位可显示骨折块向侧方移位、矢状位可显示骨折块在前后方向上的移位-1。本组研究中，螺旋CT及MPR诊断三角骨骨折准确性明显高于普通平片，与陈丹娜"等学者观点一致，并且本研究发现CT轴位及矢状位MPR结合定位相诊断三角骨骨折准确率较高（97.6%），冠状位MPR诊断三角骨骨折相对准确率相对较低（63.4%）。 关于三角骨骨折损伤机制观点不一，引起三角骨骨折因素有很多，可能由于尺骨茎突撞击、撕脱或者剪切力等导致，而摔倒时，手腕背伸、尺偏引起撞击是常见的损伤机制之一[6、12]。三角骨骨折主要包括背侧骨皮质骨折和体部骨折两种，以背侧骨皮质骨折多见叫，本研究发现三角骨背侧骨折占绝大多数（39/41），与文献报道观点一致。另外有文献报道三角骨体部骨折通常于月骨周围脱位同时发生叫，但是本研究2例三角骨体部骨折，均未发现月骨周围脱位情况，究其原因，可能是样本量不足所致。
以往国内外关于三角骨骨折影像诊断分型研究报道极少，本组研究应用CT结合MPR对三角骨骨折进行分型，采用Hocker和Menchik的分型法"，结果显示I型无移位最常见（53.7%），I型近端部分移位最少见（2.4%），推测可能是由于三角骨掌侧和背侧均有韧带保护，故I型无移位最常见，且三角骨近端有三角纤维软骨复合体附着，故I型骨折近端部分移位最少见。本研究还发现I型无移位骨折容易伴随桡骨远端及尺骨茎突骨折，同时合并舟骨及月骨骨折多见于V型三角骨多段骨折，由此可以推断当三角骨骨折合并其他腕骨骨折时表现往往较为严重，多呈粉碎性，应当引起临床高度重视。其他类型并发骨折相对较少。
本研究发现CT对三角骨骨折的并发骨折显示率与X平片基本相似，可以作为普通X线检查的重要补充。
当然本研究存在一定局限性，首先样本量较少，三角骨骨折分型发生率可能存在偏倚，后期需要护大样本量进一步研究;其次，目前国内外关于三角骨骨折影像学分型研究很少，缺乏充分的数据支持，希望以后会有更多相关研究出现。
综上所述，CT能很好地诊断三角骨骨折及其并发骨折，并对其进行准确分型，可作为普通X线检查的重要补充。
参考文献
[1]Hey HW， Chong AK， Murphy D. Prevalence of carpal fracture in Singapore [J].J Hand Surg Am，201 1 ，36（2）： 278-83.
[2]Papp S. Carpal bone fractures [J]. Hand Clin， 2010，26（1）：119-27.
[3]Christie BM， Michelotti BF. Fractures of the Carpal Bones [J].Clin Plast Surg， 2019，46（3）：469-477.
[4]周占文，耿昶.腕关节外伤骨折患者DR与MSCT检查的合理应用[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（11）：240.
[5]马俊伟，战杰，吴锦生，等.MSCT重建技术在腕关节骨折诊治中应用研究[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（1）：131-133.
[6] Hocker K， MenschikA.Chip fractures of the Iriquelrum.Mechanism，classiticationandresults[J].HandSurgBr， 1994： 19（5）：584-8
[7] Papp S.Carpal Bone Fractures[J] Orthop Clin North Am. 2007：38（2）：251-60.
[8] Welling RD ， Jacobson JA ， Jamadar DA ， et al. MDCT and Radiography of Wrist Fractures： Radiographic Sensitivity and Fracture Patterns[J]. American Journal of Roentgenology， 2008， 190（1）：10-6.
[9] Kiuru M ， Haapamaki V ， Koivikko M ， et al. Wrist injuries;diagnosiswithmul ltidetectorCT[J].Emergency Radiology， 2004，10（4）：182- 5.
[10]劉坚，蔡青蓉，徐良洲，等.16层螺旋CT后处理技术在诊断腕关节隐匿性骨折中的应用[J].影像诊断与介人放射学，2014，23（1）：67-69.
[1]陈丹娜，王终梅，包雪梅，等.腕三角骨骨折的多排螺旋CT及X线表现].影像诊断与介人放射学，2013，22（5）：391-392.
[12]柴益民.腕关节损伤[M]上海：上海科学技术出版社，2016：41-44.
[13] Van Onselen EB， Karim RB， Hage JJ， et al. Prevalence and Distribution of Hand Fractures[J]. J Hand.Surg Br， 2003，28（5）：491-5.
[14] Kaewlai R， Avery L L， Asrani A V， et al. Multidetector CT of carpal injuries： anatomy， fractures， and fracture-dislocations[J]. 2008， 28（6）：1771-84.
基金项目：太仓市2018年度基础研究计划项目（TC2018JCYL02）
[关键词]：三角骨骨折;分型;CT
[中图分类号]R274.1 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-042-03
腕关节损伤在临床中较为常见，10%的腕关节损伤患者有腕骨骨折，三角骨骨折约占腕骨骨折的18%，仅次于舟骨骨折吗。三角骨骨折临床表现很不典型，普通X线片由于与周围腕骨存在重叠往往难以明确诊断，螺旋CT具有扫描速度快，图像分辨率高，加之能进行多平面重建（multiplanarreformation，MPR）等诸多优势，可全面直观地显示出三角骨骨折的特征。研究+表明早期确诊腕骨骨折类型，可防止腕关节畸形，促进腕关节功能的恢复，为临床治疗提供重要依据。以往国内外关于腕三角骨骨折影像诊断分型研究报道极少，本文回顾性分析41例腕三角骨骨折的CT及MPR影像学特征，并与X线平片进行对比，旨在探讨CT在腕三角骨骨折及其分型诊断中的应用价值。
1.材料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2018年5月-2020年1月期间因腕部外伤入院最后确诊为三角骨骨折患者的影像学资料，所有患者初诊均行腕关节正侧位平片检查，24h内行腕关节螺旋CT及MPR检查。排除条件：1、患者不配合，图像顯示模糊;2、有陈旧性腕关节骨折或者脱位等外伤史的。将符合条件的41例患者纳入本研究，其中男35例，女6例，平均年龄45±15岁。所有病例均表现为单侧腕关节受累，其中右侧24例，左侧17例，所有患者均表现为不同程度腕关节疼痛、肿胀及活动受限。
1.2检查方法
所有患者在螺旋CT检查前均用PhilipsDigitalDiagnostDR行腕关节正侧位摄片，CT扫描仪采用飞利浦Ingenuity64排螺旋CT，俯卧位，上肢伸直于头顶侧，掌心朝下，手先进，扫描范围从尺桡骨远段至近侧指骨，包含腕骨及腕关节。扫描参数：管电压120kv，管电流2lmA，层厚3mm，FOV500mm，重建矩阵512x512。扫描完毕上传至工作站，行冠状面及矢状面MPR重组，由2名经验丰富的放射科医师分别采用双盲法观察分析图像，当意见不一致时，请更高年资诊断医师来确诊，最终达成一致意见。
1.3骨折分型
利用CT重组技术对三角骨骨折进行分型，分型方法参考Hocker和Menchik的分型法"，根据骨折碎片情况将三角骨骨折分为五型：I型无移位（图1），Il型完全移位图2），I型近端部分移位（图3），IV型远端部分移位（图4），V型多段骨折（图5）。
1.4统计学分析
所有数据采用统计学软件SPSS20.0进行处理，计数资料行X’检验，计量资料行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
图1男，46岁，左腕三角骨I型无移位骨折（箭）;图2男，51岁，三角骨II型完全移位骨折（箭）;图3男，40岁，三角骨I型近端部分移位骨折（箭）;图4女，69岁，右腕三角骨IV型远端部分移位（箭）;图5男，24岁，左腕三角骨V型多段骨折，三角骨见多条不规则透亮线（箭）;图6男，19岁，右腕关节体部骨折2.结果
2.1X线平片、CT诊断三角骨骨折结果分析
CT结合MPR诊断三角骨骨折的准确率明显高于X线平片，且差异具有统计学意义（P=0.002），见表1。
2.2CT结合MPR对三角骨骨折分型及并发骨折的诊断
41例三角骨骨折的CT分型情况见表2，其中三角骨体部骨折（图6）2例，背侧骨皮质骨折39例。三角骨单发骨折22例，合并桡骨远端及尺骨茎突骨折9例，合并桡骨远端骨折6例，合并舟、月骨骨折2例，合并舟状骨骨折1例，合并下尺桡关节脱位1例。
其中I型中7例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折，3例合并桡骨远端骨折，1例合并下尺桡关节脱位;II型1例合并桡骨远端骨折，1例合并舟状骨骨折;II型1例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折;IV型2例合并桡骨远端骨折;V型中2例合并舟、月骨骨折，1例合并桡骨远端及尺骨茎突骨折。X线和CT对三角骨骨折的并发骨折显示情况见表3，CT与X线对三角骨骨折并发骨折显示率差异无明显统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
三角骨呈金字塔形，近侧与尺桡骨远端相关节，形成三角纤维软骨复合体，内侧和月骨相邻，掌侧与豌豆骨形成关节，三角骨在腕背侧和掌侧都有韧带附着保护。然而，三角骨折是腕骨骨折中很常见的，仅次于舟骨骨折"。普通X线正位片由于与豌豆骨重叠，且图像分辨率低，很难显示三角骨细微骨折和移位的程度，容易造成漏诊[8]，侧位片有时可以发现背侧骨皮质不连续或者背侧小骨片，但是仍然无法明确骨折来源。螺旋CT通过断层成像，避免了前后图像重叠的伪影，可以发现X线平片难以发现的隐匿性骨折，并且结合MPR可以帮助明确骨折部位，骨折碎片类型，以及骨折移位情况，MPR冠状位可显示骨折块向侧方移位、矢状位可显示骨折块在前后方向上的移位-1。本组研究中，螺旋CT及MPR诊断三角骨骨折准确性明显高于普通平片，与陈丹娜"等学者观点一致，并且本研究发现CT轴位及矢状位MPR结合定位相诊断三角骨骨折准确率较高（97.6%），冠状位MPR诊断三角骨骨折相对准确率相对较低（63.4%）。 关于三角骨骨折损伤机制观点不一，引起三角骨骨折因素有很多，可能由于尺骨茎突撞击、撕脱或者剪切力等导致，而摔倒时，手腕背伸、尺偏引起撞击是常见的损伤机制之一[6、12]。三角骨骨折主要包括背侧骨皮质骨折和体部骨折两种，以背侧骨皮质骨折多见叫，本研究发现三角骨背侧骨折占绝大多数（39/41），与文献报道观点一致。另外有文献报道三角骨体部骨折通常于月骨周围脱位同时发生叫，但是本研究2例三角骨体部骨折，均未发现月骨周围脱位情况，究其原因，可能是样本量不足所致。
以往国内外关于三角骨骨折影像诊断分型研究报道极少，本组研究应用CT结合MPR对三角骨骨折进行分型，采用Hocker和Menchik的分型法"，结果显示I型无移位最常见（53.7%），I型近端部分移位最少见（2.4%），推测可能是由于三角骨掌侧和背侧均有韧带保护，故I型无移位最常见，且三角骨近端有三角纤维软骨复合体附着，故I型骨折近端部分移位最少见。本研究还发现I型无移位骨折容易伴随桡骨远端及尺骨茎突骨折，同时合并舟骨及月骨骨折多见于V型三角骨多段骨折，由此可以推断当三角骨骨折合并其他腕骨骨折时表现往往较为严重，多呈粉碎性，应当引起临床高度重视。其他类型并发骨折相对较少。
本研究发现CT对三角骨骨折的并发骨折显示率与X平片基本相似，可以作为普通X线检查的重要补充。
当然本研究存在一定局限性，首先样本量较少，三角骨骨折分型发生率可能存在偏倚，后期需要护大样本量进一步研究;其次，目前国内外关于三角骨骨折影像学分型研究很少，缺乏充分的数据支持，希望以后会有更多相关研究出现。
综上所述，CT能很好地诊断三角骨骨折及其并发骨折，并对其进行准确分型，可作为普通X线检查的重要补充。
参考文献
[1]Hey HW， Chong AK， Murphy D. Prevalence of carpal fracture in Singapore [J].J Hand Surg Am，201 1 ，36（2）： 278-83.
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[4]周占文，耿昶.腕关节外伤骨折患者DR与MSCT检查的合理应用[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（11）：240.
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[8] Welling RD ， Jacobson JA ， Jamadar DA ， et al. MDCT and Radiography of Wrist Fractures： Radiographic Sensitivity and Fracture Patterns[J]. American Journal of Roentgenology， 2008， 190（1）：10-6.
[9] Kiuru M ， Haapamaki V ， Koivikko M ， et al. Wrist injuries;diagnosiswithmul ltidetectorCT[J].Emergency Radiology， 2004，10（4）：182- 5.
[10]劉坚，蔡青蓉，徐良洲，等.16层螺旋CT后处理技术在诊断腕关节隐匿性骨折中的应用[J].影像诊断与介人放射学，2014，23（1）：67-69.
[1]陈丹娜，王终梅，包雪梅，等.腕三角骨骨折的多排螺旋CT及X线表现].影像诊断与介人放射学，2013，22（5）：391-392.
[12]柴益民.腕关节损伤[M]上海：上海科学技术出版社，2016：41-44.
[13] Van Onselen EB， Karim RB， Hage JJ， et al. Prevalence and Distribution of Hand Fractures[J]. J Hand.Surg Br， 2003，28（5）：491-5.
[14] Kaewlai R， Avery L L， Asrani A V， et al. Multidetector CT of carpal injuries： anatomy， fractures， and fracture-dislocations[J]. 2008， 28（6）：1771-84.
基金项目：太仓市2018年度基础研究计划项目（TC2018JCYL02）