论文部分内容阅读
脑出血又称出血性脑卒中，是病死率和致残率均高的一种疾病。颅脑CT可直观准确地做出判断，并可通过多田公式大致估算出血量。天幕上出血30ml、天幕下出血10ml就有行血肿微创穿刺引流及侧脑室引流的指征，由于创伤小，引流效果良好，该手术临床应用非常普遍，我院神经内科十余年来在该手术治疗脑出血方面积累了丰富的经验，该手术开展较好。我科2010年5月～2011年6月应用颅内血肿微创穿刺引流术治疗脑出血病人56例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
各种原因导致脑出血符合颅内血肿微创穿刺引流术指征的病人共计56例，男36例，女20例，年龄37岁～81岁，平均年龄48.62岁。所有患者均经颅脑CT明确诊断为脑出血，其中出血部位分布：基底核区出血28例，外囊区出血10例，脑叶出血13例，出血量30～120mL；丘脑出血3例，出血量15-20ml；小脑出血2例，出血量10～15ml。格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分以下43例，8分～12分8例，13分～15分5例；根据患者出血位置及出血量，结合颅内中线偏移情况，分别采取单纯血肿穿刺引流或血肿穿刺引流合并侧脑室引流术，引流时间3 d～10d。
2 护理
术后护理主要从以下几个方面进行：加强基础护理、病情与生命体征的观察、引流装置护理、其他管道护理等。
2.1 加强基础护理
绝对卧床休息，应保持头部中位或略偏向穿刺侧，以便引流；翻身时动作应轻柔，防止大幅度体位改变造成脑组织过度牵拉移位撕裂血管。使用气垫床防止褥疮，每2小时翻身1次，骨隆突处适度按摩，不宜过多过度刺激；保持全身皮肤清洁，定时温水擦浴，偏瘫侧肢体温水擦洗时予以边擦洗边按摩，并适当给予被动运动，促进血液循环，有助于预防静脉血栓形成；每日定时口腔护理；需鼻饲患者的鼻饲液要现配现用，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内避免吸痰，以防误吸。
2.2 病情与生命体征的观察
2.2.1 新发症状、意识及瞳孔的观察：术后3天内严密观察是否出现新发症状、意识状态及瞳孔的形态、大小、对光反射。根据格拉斯哥昏迷计分（GCS）判断病人的神志状况，如患者出现昏迷进行性加深、癫痫发作、呕吐、烦躁、鼾声呼吸加重等，均提示可能为脑疝先兆；若病情继续加重，并出现一侧瞳孔忽大忽小或先缩小后放大，光反射迟钝并逐渐消失即提示发生脑疝。以上情况表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时告知医生行CT扫描。
2.2.2 生命体征的观察：床旁监护，连续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。
体温变化对脑出血患者预后影响重大，体温过高会增加脑细胞代谢和氧耗，加重脑水肿，故对于术后病情较重或发病时即昏迷的患者，早期物理降温将脑温控制在28～30℃(测量肛温，脑温较肛温低4℃)最佳，必要时遵医嘱用人工冬眠控制中枢性高热。发热要区分感染性还是中枢性，中枢性发热常常突发高热，体温可直线上升，达40℃～41℃，不伴有生理性散热反应（出汗、呼吸及脉搏增快、皮肤血管扩张等），无感染依据，使用抗生素及解热剂无效，但用氯丙嗪及冰毯降温有效。
病人的呼吸超過30次/分，常提示脑缺氧及颅内压增高，但病人呼吸慢、心率慢、血压升高，也是颅内压增高的表现，以上两种情况均应高度怀疑再出血。
术后12小时内每30分钟监测 1次血压，12～72小时内每1小时监测1次血压并详细记录，若平均动脉压超过130 mmHg或明显高于其基础血压应考虑及时处理。
密切观察血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上，并与其他生命体征一起评估患者状态。
2.3 引流装置护理
微创血肿引流术后引流装置通常放置3～10d拨管，在术后护理中要注意防止拉扯到引流管而导致非病情原因的再出血；：①单纯血肿引流的引流管最低点低于血肿腔水平引流；脑室内积血引流的引流管高于颅脑穿刺点15cm开放引流；②术后引流管夹闭4h开放，持续引流6—8h，再注入尿激酶液化液继续冲洗一液化一引流；如有血块堵塞，可用手在引流管外向引流袋方向挤捏，必要时用无菌等渗盐水缓慢推注，直到通畅。③引流液的颜色和量是观察的重点，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，若暗红色引流液转变为较多鲜红色引流液时应考虑到再出血的可能性；
2.4 颅内感染的预防侵入性操作损伤了穿刺部位皮肤，使皮肤的防御屏障能力下降，反复冲洗血肿也增加了感染的几率。应严格消毒隔离及无菌操作，穿刺处每日碘伏消毒及更换无菌敷料，避免发生感染。保持引流通畅对预防感染有重要意义。
2.5 其他管道护理此类病人在引流管之外往往还有其他多条治疗管，这些管道的护理对病人的治疗也是很重要的。这些管道管理不善将导致各种并发症的发生，在各种感染中最主要的是肺部感染。
2.5.1 气管套管首先要做好呼吸道护理，确保呼吸道通畅，对气管插管、气管切开的病人，湿化、消毒与保持通畅是关键，湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道分泌物引流；痰多患者需要及时吸痰，痰液黏稠者易形成痰栓堵塞内套管，有报道患者吸痰后血氧饱和度情况仍不好者更换套管后好转，就是因为痰栓堵塞了内套管。故应保持气道湿润，定时雾化，加强切口消毒，按时翻身叩背等。
2.5.2 吸氧管一般氧流量控制在2～4 L/min，当患者血氧饱和度下降明显时，可适当增加吸氧量，但应及时告知医生并协助查找原因。吸氧管插入气管套管深度要合理，防治吸氧管脱出，一旦脱出后及时消毒并插入。
2.5.3 胃管该类病人多数神志昏迷，或不能进食，需插胃管保证营养支持，并在必要时行胃肠减压。术后及早经胃管鼻饲能缓解高胃酸，改善胃肠粘膜屏障工，预防应激性溃疡出血；进食前应仔细观察胃管中抽出液体颜色，监测是否有应激性消化道出血。一旦患者能够经口进食就应及早撤除胃管。
2.5.4 导尿管 保持导尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出；定时放尿，每日更换尿袋1次，并记录尿量，保持尿量每日大于2 000 mL；尿道口每日用0.1％苯扎溴铵棉球擦洗2次，定时送检尿常规；小便引流不畅时用生理盐水行膀胱冲洗，每日2次。
2.5.5输液管 病情危重患者应使用留置针，保证进针处卫生，合理消毒，如有红肿及时更换；降压药物应有专门输液通道，以便调整；神经内科用药中有较多对血管有刺激性的药物，应密切观察，如出现静脉炎等情况及时告知医生调整用药。
总之，脑出血微创穿刺引流术后病人的护理对于患者预后及生活能力的恢复都有重要意义，应该使相关的护理工作更加系统化，更加有预见性、针对性。
参考文献：
[1]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社.2006，10.
[2] 朱爱民，孙俊芳.微创颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血患者的观察与护理[J].当代医学2010.16（13）：112-113.
[3] 申茂玲，申智慧。微创碎吸术治疗颅内血肿的观察与护理[J].护理园地.2007.4（27）：102.
[4] 杨艳，何秋风，陈勤，等.体温变化对高血压性脑出血患者预后的影响[J].中国实用护理杂志，2005，21（11）：2.
1 临床资料
各种原因导致脑出血符合颅内血肿微创穿刺引流术指征的病人共计56例，男36例，女20例，年龄37岁～81岁，平均年龄48.62岁。所有患者均经颅脑CT明确诊断为脑出血，其中出血部位分布：基底核区出血28例，外囊区出血10例，脑叶出血13例，出血量30～120mL；丘脑出血3例，出血量15-20ml；小脑出血2例，出血量10～15ml。格拉斯哥昏迷评分(GCS)7分以下43例，8分～12分8例，13分～15分5例；根据患者出血位置及出血量，结合颅内中线偏移情况，分别采取单纯血肿穿刺引流或血肿穿刺引流合并侧脑室引流术，引流时间3 d～10d。
2 护理
术后护理主要从以下几个方面进行：加强基础护理、病情与生命体征的观察、引流装置护理、其他管道护理等。
2.1 加强基础护理
绝对卧床休息，应保持头部中位或略偏向穿刺侧，以便引流；翻身时动作应轻柔，防止大幅度体位改变造成脑组织过度牵拉移位撕裂血管。使用气垫床防止褥疮，每2小时翻身1次，骨隆突处适度按摩，不宜过多过度刺激；保持全身皮肤清洁，定时温水擦浴，偏瘫侧肢体温水擦洗时予以边擦洗边按摩，并适当给予被动运动，促进血液循环，有助于预防静脉血栓形成；每日定时口腔护理；需鼻饲患者的鼻饲液要现配现用，鼻饲前吸痰，鼻饲后30分钟内避免吸痰，以防误吸。
2.2 病情与生命体征的观察
2.2.1 新发症状、意识及瞳孔的观察：术后3天内严密观察是否出现新发症状、意识状态及瞳孔的形态、大小、对光反射。根据格拉斯哥昏迷计分（GCS）判断病人的神志状况，如患者出现昏迷进行性加深、癫痫发作、呕吐、烦躁、鼾声呼吸加重等，均提示可能为脑疝先兆；若病情继续加重，并出现一侧瞳孔忽大忽小或先缩小后放大，光反射迟钝并逐渐消失即提示发生脑疝。以上情况表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时告知医生行CT扫描。
2.2.2 生命体征的观察：床旁监护，连续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。
体温变化对脑出血患者预后影响重大，体温过高会增加脑细胞代谢和氧耗，加重脑水肿，故对于术后病情较重或发病时即昏迷的患者，早期物理降温将脑温控制在28～30℃(测量肛温，脑温较肛温低4℃)最佳，必要时遵医嘱用人工冬眠控制中枢性高热。发热要区分感染性还是中枢性，中枢性发热常常突发高热，体温可直线上升，达40℃～41℃，不伴有生理性散热反应（出汗、呼吸及脉搏增快、皮肤血管扩张等），无感染依据，使用抗生素及解热剂无效，但用氯丙嗪及冰毯降温有效。
病人的呼吸超過30次/分，常提示脑缺氧及颅内压增高，但病人呼吸慢、心率慢、血压升高，也是颅内压增高的表现，以上两种情况均应高度怀疑再出血。
术后12小时内每30分钟监测 1次血压，12～72小时内每1小时监测1次血压并详细记录，若平均动脉压超过130 mmHg或明显高于其基础血压应考虑及时处理。
密切观察血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上，并与其他生命体征一起评估患者状态。
2.3 引流装置护理
微创血肿引流术后引流装置通常放置3～10d拨管，在术后护理中要注意防止拉扯到引流管而导致非病情原因的再出血；：①单纯血肿引流的引流管最低点低于血肿腔水平引流；脑室内积血引流的引流管高于颅脑穿刺点15cm开放引流；②术后引流管夹闭4h开放，持续引流6—8h，再注入尿激酶液化液继续冲洗一液化一引流；如有血块堵塞，可用手在引流管外向引流袋方向挤捏，必要时用无菌等渗盐水缓慢推注，直到通畅。③引流液的颜色和量是观察的重点，术后引流液多为暗红色陈旧性积血，若暗红色引流液转变为较多鲜红色引流液时应考虑到再出血的可能性；
2.4 颅内感染的预防侵入性操作损伤了穿刺部位皮肤，使皮肤的防御屏障能力下降，反复冲洗血肿也增加了感染的几率。应严格消毒隔离及无菌操作，穿刺处每日碘伏消毒及更换无菌敷料，避免发生感染。保持引流通畅对预防感染有重要意义。
2.5 其他管道护理此类病人在引流管之外往往还有其他多条治疗管，这些管道的护理对病人的治疗也是很重要的。这些管道管理不善将导致各种并发症的发生，在各种感染中最主要的是肺部感染。
2.5.1 气管套管首先要做好呼吸道护理，确保呼吸道通畅，对气管插管、气管切开的病人，湿化、消毒与保持通畅是关键，湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道分泌物引流；痰多患者需要及时吸痰，痰液黏稠者易形成痰栓堵塞内套管，有报道患者吸痰后血氧饱和度情况仍不好者更换套管后好转，就是因为痰栓堵塞了内套管。故应保持气道湿润，定时雾化，加强切口消毒，按时翻身叩背等。
2.5.2 吸氧管一般氧流量控制在2～4 L/min，当患者血氧饱和度下降明显时，可适当增加吸氧量，但应及时告知医生并协助查找原因。吸氧管插入气管套管深度要合理，防治吸氧管脱出，一旦脱出后及时消毒并插入。
2.5.3 胃管该类病人多数神志昏迷，或不能进食，需插胃管保证营养支持，并在必要时行胃肠减压。术后及早经胃管鼻饲能缓解高胃酸，改善胃肠粘膜屏障工，预防应激性溃疡出血；进食前应仔细观察胃管中抽出液体颜色，监测是否有应激性消化道出血。一旦患者能够经口进食就应及早撤除胃管。
2.5.4 导尿管 保持导尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出；定时放尿，每日更换尿袋1次，并记录尿量，保持尿量每日大于2 000 mL；尿道口每日用0.1％苯扎溴铵棉球擦洗2次，定时送检尿常规；小便引流不畅时用生理盐水行膀胱冲洗，每日2次。
2.5.5输液管 病情危重患者应使用留置针，保证进针处卫生，合理消毒，如有红肿及时更换；降压药物应有专门输液通道，以便调整；神经内科用药中有较多对血管有刺激性的药物，应密切观察，如出现静脉炎等情况及时告知医生调整用药。
总之，脑出血微创穿刺引流术后病人的护理对于患者预后及生活能力的恢复都有重要意义，应该使相关的护理工作更加系统化，更加有预见性、针对性。
参考文献：
[1]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社.2006，10.
[2] 朱爱民，孙俊芳.微创颅内血肿碎吸术治疗高血压脑出血患者的观察与护理[J].当代医学2010.16（13）：112-113.
[3] 申茂玲，申智慧。微创碎吸术治疗颅内血肿的观察与护理[J].护理园地.2007.4（27）：102.
[4] 杨艳，何秋风，陈勤，等.体温变化对高血压性脑出血患者预后的影响[J].中国实用护理杂志，2005，21（11）：2.