论文部分内容阅读
人工全膝关节置换手术是当前关节外科前沿技术，其对严重骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等疾病的治疗效果，目前已获得广泛认同，而术后系统的护理康复锻炼是保证手术成功、重新获得一个无痛的、功能良好的、外形满意的关节的一个重要因素。现选取我科2008年10月一2011年10月间行人工膝关节置换术60例，通过系统的、有针对性康复护理，取得了满意的效果。报告如下。
1 临床资料
病例来自2008年10月一2011年10月我院骨科行关节置换术患者，排除有严重心肺功能疾病患者。假体均采用Dupey公司生产膝关节表面置换假体。本组60例，共81个膝关节，男15例，女45例;年龄56～78岁，平均64岁;单膝关节置换39例，双膝关节置换21例;病程1一18年，平均9年;骨性关节炎50例，创伤性关节炎4例，类风湿关节炎6例;住院时间18～34天，平均23天。出院后随访13～36个月，平均23个月;功能评定:置换前膝关节HSS评分28～55分，平均44分;置换后末次HSS评分79～97分，平均90分。根据HSS评分结果，优良71例，一般3例，差1例。
2 护理及康复措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 膝关节病患者受到常年病痛的困扰，且保守治疗效果越来越差，严重影响其生活和工作。患者对于手术的创伤及能否解除病痛，恢复功能心存顾虑。所以术前要向患者详细介绍膝关节的生理结构和功能及膝关节置换手术的方法，以解除患者心理压力，增强信心，积极配合手术治疗。并且术前根据病情遵医嘱指导病人床上排便、排尿，主动行下肢肌肉等长收缩锻炼，适应肢体气压泵治疗以加强四肢末梢循环。
2.1.2 术前协助医生，帮助病人做好相关检查及各项术前准备。避免遗漏。术前1天准备饮食、皮肤、更衣，术前按医嘱给予抗生素静滴。X线片带人手术室。
2.2 术后护理
2.2.1 监测病情术后严密监测生命体征，记录术后24h出入量，注意切口敷料固定及渗血情况，保持引流管牢固、通畅，记录引流液的量、色、性状，术后24～48h引流量低于8OmL即可拔除引流管。为防止深静脉血栓形成，可行肢体按摩，并鼓励病人麻醉过后立即开始主动行肢体等长肌肉收缩锻炼。观察患肢末梢血运、肿胀、皮肤感觉、皮温、肤色及足趾活动等情况。
2.2.2 按时翻身叩背常规2h / 1次翻身叩背。患肢保持伸直位，膝上可置沙袋，两腿间可夹一软枕，避免2个膝关节摩擦疼痛。指导患者正常呼吸，有效咳嗽和排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。术后鼓励患者尽早半卧位或坐起，以有效地改善呼吸。
2.2.3 饮食指导。术后8h即可进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激和防肠胀气的食物，多饮白开水，适当饮蜂蜜水，避免饮茶及饮料，不进食牛奶、豆奶，食用适量香蕉，不食不洁食物，用手顺时针按摩腹部防便秘。促进病人早日排便，以便正常进食。
2.2.4 疼痛护理。疼痛是术后常见的症状，术后切口疼痛可影响患者生命体征的平稳，饮食、睡眠和休息质量，从而影响切口愈合速度，同时也可影响患肢功能康复锻炼。应仔细观察疼痛的性质，确定疼痛的原因，积极采取有效的镇痛措施。若疼痛剧烈，应遵循三级镇痛的
原则闷止痛，即口服、肌注，严重者给予静脉给药。镇痛泵镇痛是较为理想的镇痛方法。观察并记录使用镇痛药物后的反应，尽量保证患者舒适。以为尽早康复锻炼做好准备。
2.3 康复锻炼
功能康复锻炼必须术后立即开始，膝关节置换手术对膝关节解剖关系破坏较大，术后关节液不能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞增生活跃，产生大量薪液和纤维蛋白组织，造成关节粘连和僵
硬闭。所以我科提倡早起在镇痛泵下，指导病人主、被动膝关节功能锻炼。因膝关节置换是骨水泥型，属于即刻稳定型假体，所以术后我们鼓励病人早起下地活动，不必等到膝关节屈伸90度再下地，刚开始可在别人搀扶下下地站立适应，无头晕不适后，鼓励病人行走，当病人能独立站稳后鼓励病人在助步器或扶拐行走。
2.4 出院指导
患者住院期间的功能锻炼远远不够，出院后还需要继续进行。叮嘱病人出院后按要求继续服药抗凝等治疗，合理调节饮食，保证营养摄人，但要避免体重过度增加，并戒烟、酒。继续加强关节的活动度，最大限度恢复生活功能，锻炼顺序遵循循序渐进，立、行、小蹲的原则。正确更衣(穿裤时先患侧后健侧)、穿袜(伸髓屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋)。拄拐杖时尽量不单独活动，弃杖外出时使用手杖，一方面自我保护，另一方面向周围人群暗示，以防意外，应尽量减少患膝的负重及各侧力一应力。鼓励家属对患者起居设施进行改造，加高床、椅，改蹲廁为坐厕，坐椅和厕所墙而加装扶手。出院后如有不适，应及时到医院咨询。本组6例女性患者出院后由于怕痛而放松了锻炼，造成膝关节屈曲功能差，随访中发现后给予镇痛下CPM装置锻炼，膝关节功能改善。本组术后经过系统护理及指导康复和自己不懈努力，末次随访功能恢复满意。
总之，膝关节置换术后护理康复在系统、循序渐进、长期坚持不懈、被动和主动相结合的原则，为进一步加强病人自律，及督促病人锻炼，延长假体寿命，发挥假体功能，我们将术后护理康复计划做成手册发给病人，有效的取得了病人积极配合，最大限度地恢复膝关节的功能，改善了病人生活质量。
1 临床资料
病例来自2008年10月一2011年10月我院骨科行关节置换术患者，排除有严重心肺功能疾病患者。假体均采用Dupey公司生产膝关节表面置换假体。本组60例，共81个膝关节，男15例，女45例;年龄56～78岁，平均64岁;单膝关节置换39例，双膝关节置换21例;病程1一18年，平均9年;骨性关节炎50例，创伤性关节炎4例，类风湿关节炎6例;住院时间18～34天，平均23天。出院后随访13～36个月，平均23个月;功能评定:置换前膝关节HSS评分28～55分，平均44分;置换后末次HSS评分79～97分，平均90分。根据HSS评分结果，优良71例，一般3例，差1例。
2 护理及康复措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 膝关节病患者受到常年病痛的困扰，且保守治疗效果越来越差，严重影响其生活和工作。患者对于手术的创伤及能否解除病痛，恢复功能心存顾虑。所以术前要向患者详细介绍膝关节的生理结构和功能及膝关节置换手术的方法，以解除患者心理压力，增强信心，积极配合手术治疗。并且术前根据病情遵医嘱指导病人床上排便、排尿，主动行下肢肌肉等长收缩锻炼，适应肢体气压泵治疗以加强四肢末梢循环。
2.1.2 术前协助医生，帮助病人做好相关检查及各项术前准备。避免遗漏。术前1天准备饮食、皮肤、更衣，术前按医嘱给予抗生素静滴。X线片带人手术室。
2.2 术后护理
2.2.1 监测病情术后严密监测生命体征，记录术后24h出入量，注意切口敷料固定及渗血情况，保持引流管牢固、通畅，记录引流液的量、色、性状，术后24～48h引流量低于8OmL即可拔除引流管。为防止深静脉血栓形成，可行肢体按摩，并鼓励病人麻醉过后立即开始主动行肢体等长肌肉收缩锻炼。观察患肢末梢血运、肿胀、皮肤感觉、皮温、肤色及足趾活动等情况。
2.2.2 按时翻身叩背常规2h / 1次翻身叩背。患肢保持伸直位，膝上可置沙袋，两腿间可夹一软枕，避免2个膝关节摩擦疼痛。指导患者正常呼吸，有效咳嗽和排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。术后鼓励患者尽早半卧位或坐起，以有效地改善呼吸。
2.2.3 饮食指导。术后8h即可进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激和防肠胀气的食物，多饮白开水，适当饮蜂蜜水，避免饮茶及饮料，不进食牛奶、豆奶，食用适量香蕉，不食不洁食物，用手顺时针按摩腹部防便秘。促进病人早日排便，以便正常进食。
2.2.4 疼痛护理。疼痛是术后常见的症状，术后切口疼痛可影响患者生命体征的平稳，饮食、睡眠和休息质量，从而影响切口愈合速度，同时也可影响患肢功能康复锻炼。应仔细观察疼痛的性质，确定疼痛的原因，积极采取有效的镇痛措施。若疼痛剧烈，应遵循三级镇痛的
原则闷止痛，即口服、肌注，严重者给予静脉给药。镇痛泵镇痛是较为理想的镇痛方法。观察并记录使用镇痛药物后的反应，尽量保证患者舒适。以为尽早康复锻炼做好准备。
2.3 康复锻炼
功能康复锻炼必须术后立即开始，膝关节置换手术对膝关节解剖关系破坏较大，术后关节液不能有效循环，使纤维蛋白沉积，同时滑膜细胞增生活跃，产生大量薪液和纤维蛋白组织，造成关节粘连和僵
硬闭。所以我科提倡早起在镇痛泵下，指导病人主、被动膝关节功能锻炼。因膝关节置换是骨水泥型，属于即刻稳定型假体，所以术后我们鼓励病人早起下地活动，不必等到膝关节屈伸90度再下地，刚开始可在别人搀扶下下地站立适应，无头晕不适后，鼓励病人行走，当病人能独立站稳后鼓励病人在助步器或扶拐行走。
2.4 出院指导
患者住院期间的功能锻炼远远不够，出院后还需要继续进行。叮嘱病人出院后按要求继续服药抗凝等治疗，合理调节饮食，保证营养摄人，但要避免体重过度增加，并戒烟、酒。继续加强关节的活动度，最大限度恢复生活功能，锻炼顺序遵循循序渐进，立、行、小蹲的原则。正确更衣(穿裤时先患侧后健侧)、穿袜(伸髓屈膝进行)、穿鞋(穿无需系鞋带的鞋)。拄拐杖时尽量不单独活动，弃杖外出时使用手杖，一方面自我保护，另一方面向周围人群暗示，以防意外，应尽量减少患膝的负重及各侧力一应力。鼓励家属对患者起居设施进行改造，加高床、椅，改蹲廁为坐厕，坐椅和厕所墙而加装扶手。出院后如有不适，应及时到医院咨询。本组6例女性患者出院后由于怕痛而放松了锻炼，造成膝关节屈曲功能差，随访中发现后给予镇痛下CPM装置锻炼，膝关节功能改善。本组术后经过系统护理及指导康复和自己不懈努力，末次随访功能恢复满意。
总之，膝关节置换术后护理康复在系统、循序渐进、长期坚持不懈、被动和主动相结合的原则，为进一步加强病人自律，及督促病人锻炼，延长假体寿命，发挥假体功能，我们将术后护理康复计划做成手册发给病人，有效的取得了病人积极配合，最大限度地恢复膝关节的功能，改善了病人生活质量。