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【摘 要】目的：通过对ICU病房患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素进行分析，总结护理体会，重视基础护理操作。方法 对2008年9月至2011年9月248例住院患者的年龄、病史、用药情况、机械通气时间等因素进行分析，并提出护理体会。 结果：248例患者中，发生VAP60例，感染率为25%，发生VAP的患者中，死亡15例，病死率27%。结论：除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者体位、医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸药物、滥用抗生素等均易发生VAP。护理人员要重视体位管理、气道管理、口腔护理、严格无菌操作、合理应用抗生素、注意营养支持等基础护理措施，减少并发症发生，从而减少VAP的发生。
【关键词】呼吸机；肺炎；护理体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0286-01
在重症监护病房（ICU），随着机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，由此引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)已经成为医院感染的重要问题。是机械通气患者常见的并发症之一，其发生率可达18%-60%，病死率达24%-76%（1）。我科于2008年9月至2011年9月对我院综合性ICU内接受有创机械通气治疗的60例VAP患者危险因素及病因进行分析，报告如下：
1 临床资料
一般资料 248例中发生VAP 55例，其中男35例，女20例 ；年龄38-90岁，原发疾病：慢性阻塞性肺病15例，外伤性脑出血开颅术后4例，脑血管病16例，胸腹手术后20例。使用的呼吸机机型瑞士生产的拉斐尔呼吸机。根据患者身高体重计算患者的潮气量，根据患者的病情采取适合患者的呼吸模式。撤机指征为 PaO2>60mmHg,,肺泡-动脉氧分压（Aa-DO2）<20mmHg,TV<100,急性生理和慢性健康状况评估评分（APACHE）<10。
2 结果
248例中，发生VAP 60例，感染率为25％,发生VAP患者中死亡15例，病死率为27%。
3 讨论
VAP是机械通气患者中常见的严重并发症，其发生率不同报道各不相同。有人认为机械通气每增加1d，发生肺炎的危险性增加1%-3%（2）发生VAP的主要危险因素有：（1）老年高龄（2）严重的基础疾病（3）应用糖皮质激素或免疫抑制剂（4）长期应用广谱抗生素和制酸剂，增加了致病菌在口咽部或胃内寄生繁殖，而气切患者69%出现胃内容物误吸或肺部感染（2）。（5）机械通气时间过长，频繁的更换气管内套管，反复的吸痰，及医务人员手消毒不严，均易增加感染的机会（6）呼吸机管道污染也增加VAP的几率。发生VAP的主要机制包括病原菌侵袭机会增高和患者免疫防御机制减弱两方面有关。根据患者不同的情况采取不同的护理措施，其具体护理体会如下：
3.1 体位管理 （1）半卧位：误吸是VAP的重要危险因素，另外，胃管的留置也是导致反流的重要原因，研究发现将胃管拔出后采取半卧位，反流明显减少（3），一般采取30-45度为宜。（2）文献分析提示，无论创伤还是非创伤的ICU重症患者，在ICU的前5天内，通过动力床自动改变体位能够明显降低VAP的发生率，部分研究显示翻身床还可以减少VAP患者住ICU的时间，但不降低ICU的病死率（4.5）。
3.2 气道管理 （1）观察痰液： 观察痰液的量、颜色、气味、性状，口护时观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分湿化气道：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，。调整使用好呼吸机恒温湿化器，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。（3）气管插管患者：定时检查导管的位置，预防导管意外脱出，每日摄胸片，观察肺部变化及保持气管插管的合适深度，每班测量导管外露长度。气管切开患者：保持切口敷料清洁干燥，使用一次性气管内套管的患者，需保持一定的导管气囊内压，允许少量漏气的小容量充气为佳，不需要定时放气，并不会造成气道内壁的受压、坏死，还可以减少咽喉和声门下分泌物的渗漏引起的误吸。（4）使用呼吸机时，保持呼吸机管道低于患者呼吸道水平，采用一次性呼吸机管道、人工鼻热湿交换器，避免未及时倾倒集水瓶内的冷凝水入气道，人工鼻热湿交换器24小时更换一次，一次性呼吸机管道每天更换。（5）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率导管应在负压关闭前提下尽可能深的插入气管与支气管内，继后在打开负压，并将导管缓慢旋转的提出，动作要轻巧，负压适当避免损伤粘膜。
3.3 严格无菌操作，认真消毒隔离 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径，医务人员在进行各项操作前后均应彻底洗手，手卫生消毒在ICU感染机制中有重大作用。同时做好仪器设备的消毒维护，血压计、听诊器、约束带等按床配置并做好終末消毒。
3.4 合理使用抗菌素 缩短机械通气时间，正确有效的使用抗菌素。因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查，因取样问题或全身使用抗生素的原因，培养结果首次可能为阴性，必要时需培养2-3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。
3.5 营养支持，增强机体抵抗力 机械通气患者若无胃肠道禁忌症可尽早进行肠内营养，定时鼻饲流质或者持续鼻饲营养物质，为防止误吸，应使患者处于半卧位或斜坡位，鼻饲前先吸痰，检查有无胃储留。鼻饲后30分尽量不吸痰。
3.6 重视口腔护理 人工气道建立后，口鼻腔积累的分泌物常常会成为肺部感染的直接原因（6）。根据口腔分泌物PH值的高低选择适当的口腔清洁液。经口气管插管者，口腔护理时最好两人操作，防止导管移位。
综上所述，在本组资料中，VAP的发生率为25%，病死率为27%，根据临床观察和重要环节的检测结果发现，除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者体位、及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸药物、滥用抗生素等均易发生 VAP（7）。同时，在ICU护理中我们发现一切护理措施终将落在最传统的基础护理之中，这些简单易行的常规基础性工作至关重要，临床护理工作中必须加以重视，护理人员能充分的发挥主观能动性，减少并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 李燕明，孙铁英，吴东群， 呼吸机相关性肺炎的临床研究[]J.中华结核和呼吸杂志，2000，23：166。
[2] 刘明华，张庆玲，呼吸机相关性肺炎的流行[J].中华医院感染学杂志，2004，14：116-118.
[3] 苏鸿熙主编，重症加强监护学[M].北京：人民卫生出版社，1996，345.
[4] 李洁，呼吸机相关性肺炎预防与细节管理[J].中国护理管理杂志，2010，10：15-16.
[5] 田素霞，呼吸机相关肺炎的因素探讨与护理[J]. 菏泽医专学报，2003，15：64-66.
[6] 杜少鸣，肺泡复张法改善ARDS功能残气量的应用研究[J].安徽医药，2005，（07）.
[7] 耿连霞，王伯丽。呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理[J].河北医药，2008，30：1434-1436.
【关键词】呼吸机；肺炎；护理体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0286-01
在重症监护病房（ICU），随着机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，由此引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)已经成为医院感染的重要问题。是机械通气患者常见的并发症之一，其发生率可达18%-60%，病死率达24%-76%（1）。我科于2008年9月至2011年9月对我院综合性ICU内接受有创机械通气治疗的60例VAP患者危险因素及病因进行分析，报告如下：
1 临床资料
一般资料 248例中发生VAP 55例，其中男35例，女20例 ；年龄38-90岁，原发疾病：慢性阻塞性肺病15例，外伤性脑出血开颅术后4例，脑血管病16例，胸腹手术后20例。使用的呼吸机机型瑞士生产的拉斐尔呼吸机。根据患者身高体重计算患者的潮气量，根据患者的病情采取适合患者的呼吸模式。撤机指征为 PaO2>60mmHg,,肺泡-动脉氧分压（Aa-DO2）<20mmHg,TV<100,急性生理和慢性健康状况评估评分（APACHE）<10。
2 结果
248例中，发生VAP 60例，感染率为25％,发生VAP患者中死亡15例，病死率为27%。
3 讨论
VAP是机械通气患者中常见的严重并发症，其发生率不同报道各不相同。有人认为机械通气每增加1d，发生肺炎的危险性增加1%-3%（2）发生VAP的主要危险因素有：（1）老年高龄（2）严重的基础疾病（3）应用糖皮质激素或免疫抑制剂（4）长期应用广谱抗生素和制酸剂，增加了致病菌在口咽部或胃内寄生繁殖，而气切患者69%出现胃内容物误吸或肺部感染（2）。（5）机械通气时间过长，频繁的更换气管内套管，反复的吸痰，及医务人员手消毒不严，均易增加感染的机会（6）呼吸机管道污染也增加VAP的几率。发生VAP的主要机制包括病原菌侵袭机会增高和患者免疫防御机制减弱两方面有关。根据患者不同的情况采取不同的护理措施，其具体护理体会如下：
3.1 体位管理 （1）半卧位：误吸是VAP的重要危险因素，另外，胃管的留置也是导致反流的重要原因，研究发现将胃管拔出后采取半卧位，反流明显减少（3），一般采取30-45度为宜。（2）文献分析提示，无论创伤还是非创伤的ICU重症患者，在ICU的前5天内，通过动力床自动改变体位能够明显降低VAP的发生率，部分研究显示翻身床还可以减少VAP患者住ICU的时间，但不降低ICU的病死率（4.5）。
3.2 气道管理 （1）观察痰液： 观察痰液的量、颜色、气味、性状，口护时观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分湿化气道：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，。调整使用好呼吸机恒温湿化器，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排除障碍。（3）气管插管患者：定时检查导管的位置，预防导管意外脱出，每日摄胸片，观察肺部变化及保持气管插管的合适深度，每班测量导管外露长度。气管切开患者：保持切口敷料清洁干燥，使用一次性气管内套管的患者，需保持一定的导管气囊内压，允许少量漏气的小容量充气为佳，不需要定时放气，并不会造成气道内壁的受压、坏死，还可以减少咽喉和声门下分泌物的渗漏引起的误吸。（4）使用呼吸机时，保持呼吸机管道低于患者呼吸道水平，采用一次性呼吸机管道、人工鼻热湿交换器，避免未及时倾倒集水瓶内的冷凝水入气道，人工鼻热湿交换器24小时更换一次，一次性呼吸机管道每天更换。（5）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率导管应在负压关闭前提下尽可能深的插入气管与支气管内，继后在打开负压，并将导管缓慢旋转的提出，动作要轻巧，负压适当避免损伤粘膜。
3.3 严格无菌操作，认真消毒隔离 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径，医务人员在进行各项操作前后均应彻底洗手，手卫生消毒在ICU感染机制中有重大作用。同时做好仪器设备的消毒维护，血压计、听诊器、约束带等按床配置并做好終末消毒。
3.4 合理使用抗菌素 缩短机械通气时间，正确有效的使用抗菌素。因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查，因取样问题或全身使用抗生素的原因，培养结果首次可能为阴性，必要时需培养2-3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。
3.5 营养支持，增强机体抵抗力 机械通气患者若无胃肠道禁忌症可尽早进行肠内营养，定时鼻饲流质或者持续鼻饲营养物质，为防止误吸，应使患者处于半卧位或斜坡位，鼻饲前先吸痰，检查有无胃储留。鼻饲后30分尽量不吸痰。
3.6 重视口腔护理 人工气道建立后，口鼻腔积累的分泌物常常会成为肺部感染的直接原因（6）。根据口腔分泌物PH值的高低选择适当的口腔清洁液。经口气管插管者，口腔护理时最好两人操作，防止导管移位。
综上所述，在本组资料中，VAP的发生率为25%，病死率为27%，根据临床观察和重要环节的检测结果发现，除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者体位、及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸药物、滥用抗生素等均易发生 VAP（7）。同时，在ICU护理中我们发现一切护理措施终将落在最传统的基础护理之中，这些简单易行的常规基础性工作至关重要，临床护理工作中必须加以重视，护理人员能充分的发挥主观能动性，减少并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 李燕明，孙铁英，吴东群， 呼吸机相关性肺炎的临床研究[]J.中华结核和呼吸杂志，2000，23：166。
[2] 刘明华，张庆玲，呼吸机相关性肺炎的流行[J].中华医院感染学杂志，2004，14：116-118.
[3] 苏鸿熙主编，重症加强监护学[M].北京：人民卫生出版社，1996，345.
[4] 李洁，呼吸机相关性肺炎预防与细节管理[J].中国护理管理杂志，2010，10：15-16.
[5] 田素霞，呼吸机相关肺炎的因素探讨与护理[J]. 菏泽医专学报，2003，15：64-66.
[6] 杜少鸣，肺泡复张法改善ARDS功能残气量的应用研究[J].安徽医药，2005，（07）.
[7] 耿连霞，王伯丽。呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理[J].河北医药，2008，30：1434-1436.