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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及临床处理方法。方法 根据我院从2007年1月至2010年5月期间接受腹腔镜胆囊切除术的480例患者，选择其中10例并发出血病例，分析术中出血患者的临床资料, 总结术中出血的原因与处理方法。结果 本组10例腹腔镜胆囊切除术中出血患者经过临床处理及治疗后，均康复出院。结论 术中出血是腹腔镜胆囊切除术术中严重且最常见的并发症, 及时有效的处理可避免严重后果。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；术中出血；临床处理
腹腔镜胆囊切除术最显著的特点就是创伤小、术后恢复快。正因为此，腹腔镜胆囊切除术已经得到了广大医务工作者及患者们的青睐。而且随着手术技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术也已在相当一部分基层县级医院中广泛应用。但是腹腔镜胆囊切除术中常见的并发症有：胆道损伤以及出血，如果不能够及时处理，后果比较严重，有时会影响患者的生命。由于术中对出血处理的不正确或失误而造成肝外胆管和邻近组织、器官损伤时有发生，对有些被认为难以处理的出血，大多数同行均放弃腹腔镜胆囊切除术，而改为开腹手术。因此，如何有效处理腹腔镜胆囊切除术中的出血至关重要。
本文根据我院从2007年1月至2010年5月期间接受腹腔镜胆囊切除术的480例患者，选择其中10例并发出血病例，探讨术中出血的临床处理。
1资料及方法
1.1 研究对象 选择我院从2007年1月至2010年5月期间接受腹腔镜胆囊切除术而产生术中出血并发症的患者10例，其中男性4例，女性6例。其中，慢性结石性胆囊炎患者3例，急性化脓性胆囊炎患者2例，胆囊息肉样病变患者3例。合并高血压患者2例。
1.2 手术方法 采用三孔操作方法，首先将胆囊周围粘连部分进行分离，再在胆囊三角区对胆囊管和胆囊血管进行分离解剖。经过钛夹处理后进行剪断，并通过电凝对胆囊床进行剥离后切除胆囊。最后，对胆囊床进行止血、积液吸尽处理后，从剑突下孔将胆囊移去。该10例患者在术中自胆囊床剥离胆囊，甚至是开始胆囊底分离时就出现快速出血现象，出血在50至150ml的范围。其中2例患者出血过快，吸引器都来不及工作，造成视野模糊，手术难度比较大。
1.3 出血部位 针对该10例腹腔镜胆囊切除术患者，胆囊动脉出血3例，胆囊床迷走血管出血2例，肝脏凝血功能不良导致出血2例，肝脏出血2例，术后出现穿刺孔出血1例。
2 结果
本组10例腹腔镜胆囊切除术中出血患者经过临床处理及治疗后，均康复出院。患者住院的时间在4至16天的范围，经过3个月的随访，都没有发现其他的不良反应。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术中出血的原因 首先，由于胆囊动脉的数量以及行程程存在变异现象，容易将这些变异的动脉以及迷走血管看作是由于纤维索带而离断引发出血。而且在胆囊管后方常有胆囊动脉的后支，一般进行钛夹进行夹闭处理。其次，由于患者的胆囊炎症过于严重，组织水肿，且呈现水豆腐样，容易被剥离或者撕裂而引发出血。有一些慢性萎缩性胆囊炎患者，医务人员在进行解剖时层次不清，也会容易造成剥离困难而出血。
另外，有些腹腔镜胆囊切除术患者存在凝血方面的障碍。比如：慢性肝病患者合并肝硬化，就会影响到凝血功能；高血压患者止血功能也比较差。而且患者大多存在组织粘连症状，易牵拉撕裂周围组织而导致出血。
3.2 腹腔镜胆囊切除术中出血的处理 随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术中的出血现象有所减少，但仍是主要的并发症。和其他手术一样，腹腔镜胆囊切除术的出血处理也是保证手术成功的重要技术。准确的术前评估、手术时间的合理选择、术中的仔细操作、术野的准确解剖等等都是保证腹腔镜胆囊切除术不发生严重大出血并发症的基本条件。具体的术中出血处理要点描述如下：
(1)医务人员在进行腹腔镜胆囊切除术时，针对三角区操作前必须对患者的胆囊壶腹以及肝十二指韧带进行观察，真正认清楚“三管与壶腹”间的关系，首先进行胆囊后三角的分离操作，其次按照壶腹向胆囊的方向进行仔细分离。(2)对患者的胆囊进行切除时，医务人员必须明确层次，对于胆囊的提拉不能过于力气，防止造成肝床的撕脱，从而导致大量出血。当切除术结束后，医务人员可以选择胆囊床毯式电凝，可以避免小管出血以及小胆管的损伤。如果通过电凝仍不能对患者进行止血，必须进行凝胶海绵，甚至是缝扎止血。特别需要注意的是，如果患者又是高血压患者，那么在手术后血压会快速升高，容易使得已经凝固的血管再次发生大出血的现象，必须派专人进行认真的术后护理，保持血压稳定，发现问题及时进行针对性的处理。(3)在腹腔镜胆囊切除术中，如果患者出血量多且速度快，医务人员必须一边借助于吸引器吸引，并定位出血点，用手术钳对出血点进行夹闭或者结扎处理。如果出血速度超过了吸引速度，必须果断地进行中转开腹处理，术后认真清点敷点以及器械，杜绝遗留腹腔的现象。
我们认为上述任何原因的手术出血是难免的，关键是如何采取快速有效的止血方法，在采取有效止血方法的同时应避免副损伤的发生。总之，不管腹腔镜胆囊切除术是否复杂及耗时长短，只要能成功完成手术，对患者的康复都是很有利的。但医务人员不能一味追求完成腹腔镜胆囊切除术，而不顾手术风险，应根据术者的自身经验慎重决策。及时中转开腹以及手术前准确掌握手术指征都是有效减少严重出血并发症的重点。
参考文献
[1]方池华，扬继震.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志，2010，37（7）：44-45.
[2]董山潮，王保全，侯峰强，等.1500 例腹腔镜胆囊切除术的分析[J].腹腔镜外科杂志2009，12（4）：34-38.
[3]罗丁，陈训如，罗正东，等.开展腹腔镜胆囊切除术后期手术并发症的原因及对策[J].中国内镜杂志，2011(1):79-82.
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；术中出血；临床处理
腹腔镜胆囊切除术最显著的特点就是创伤小、术后恢复快。正因为此，腹腔镜胆囊切除术已经得到了广大医务工作者及患者们的青睐。而且随着手术技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术也已在相当一部分基层县级医院中广泛应用。但是腹腔镜胆囊切除术中常见的并发症有：胆道损伤以及出血，如果不能够及时处理，后果比较严重，有时会影响患者的生命。由于术中对出血处理的不正确或失误而造成肝外胆管和邻近组织、器官损伤时有发生，对有些被认为难以处理的出血，大多数同行均放弃腹腔镜胆囊切除术，而改为开腹手术。因此，如何有效处理腹腔镜胆囊切除术中的出血至关重要。
本文根据我院从2007年1月至2010年5月期间接受腹腔镜胆囊切除术的480例患者，选择其中10例并发出血病例，探讨术中出血的临床处理。
1资料及方法
1.1 研究对象 选择我院从2007年1月至2010年5月期间接受腹腔镜胆囊切除术而产生术中出血并发症的患者10例，其中男性4例，女性6例。其中，慢性结石性胆囊炎患者3例，急性化脓性胆囊炎患者2例，胆囊息肉样病变患者3例。合并高血压患者2例。
1.2 手术方法 采用三孔操作方法，首先将胆囊周围粘连部分进行分离，再在胆囊三角区对胆囊管和胆囊血管进行分离解剖。经过钛夹处理后进行剪断，并通过电凝对胆囊床进行剥离后切除胆囊。最后，对胆囊床进行止血、积液吸尽处理后，从剑突下孔将胆囊移去。该10例患者在术中自胆囊床剥离胆囊，甚至是开始胆囊底分离时就出现快速出血现象，出血在50至150ml的范围。其中2例患者出血过快，吸引器都来不及工作，造成视野模糊，手术难度比较大。
1.3 出血部位 针对该10例腹腔镜胆囊切除术患者，胆囊动脉出血3例，胆囊床迷走血管出血2例，肝脏凝血功能不良导致出血2例，肝脏出血2例，术后出现穿刺孔出血1例。
2 结果
本组10例腹腔镜胆囊切除术中出血患者经过临床处理及治疗后，均康复出院。患者住院的时间在4至16天的范围，经过3个月的随访，都没有发现其他的不良反应。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术中出血的原因 首先，由于胆囊动脉的数量以及行程程存在变异现象，容易将这些变异的动脉以及迷走血管看作是由于纤维索带而离断引发出血。而且在胆囊管后方常有胆囊动脉的后支，一般进行钛夹进行夹闭处理。其次，由于患者的胆囊炎症过于严重，组织水肿，且呈现水豆腐样，容易被剥离或者撕裂而引发出血。有一些慢性萎缩性胆囊炎患者，医务人员在进行解剖时层次不清，也会容易造成剥离困难而出血。
另外，有些腹腔镜胆囊切除术患者存在凝血方面的障碍。比如：慢性肝病患者合并肝硬化，就会影响到凝血功能；高血压患者止血功能也比较差。而且患者大多存在组织粘连症状，易牵拉撕裂周围组织而导致出血。
3.2 腹腔镜胆囊切除术中出血的处理 随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术中的出血现象有所减少，但仍是主要的并发症。和其他手术一样，腹腔镜胆囊切除术的出血处理也是保证手术成功的重要技术。准确的术前评估、手术时间的合理选择、术中的仔细操作、术野的准确解剖等等都是保证腹腔镜胆囊切除术不发生严重大出血并发症的基本条件。具体的术中出血处理要点描述如下：
(1)医务人员在进行腹腔镜胆囊切除术时，针对三角区操作前必须对患者的胆囊壶腹以及肝十二指韧带进行观察，真正认清楚“三管与壶腹”间的关系，首先进行胆囊后三角的分离操作，其次按照壶腹向胆囊的方向进行仔细分离。(2)对患者的胆囊进行切除时，医务人员必须明确层次，对于胆囊的提拉不能过于力气，防止造成肝床的撕脱，从而导致大量出血。当切除术结束后，医务人员可以选择胆囊床毯式电凝，可以避免小管出血以及小胆管的损伤。如果通过电凝仍不能对患者进行止血，必须进行凝胶海绵，甚至是缝扎止血。特别需要注意的是，如果患者又是高血压患者，那么在手术后血压会快速升高，容易使得已经凝固的血管再次发生大出血的现象，必须派专人进行认真的术后护理，保持血压稳定，发现问题及时进行针对性的处理。(3)在腹腔镜胆囊切除术中，如果患者出血量多且速度快，医务人员必须一边借助于吸引器吸引，并定位出血点，用手术钳对出血点进行夹闭或者结扎处理。如果出血速度超过了吸引速度，必须果断地进行中转开腹处理，术后认真清点敷点以及器械，杜绝遗留腹腔的现象。
我们认为上述任何原因的手术出血是难免的，关键是如何采取快速有效的止血方法，在采取有效止血方法的同时应避免副损伤的发生。总之，不管腹腔镜胆囊切除术是否复杂及耗时长短，只要能成功完成手术，对患者的康复都是很有利的。但医务人员不能一味追求完成腹腔镜胆囊切除术，而不顾手术风险，应根据术者的自身经验慎重决策。及时中转开腹以及手术前准确掌握手术指征都是有效减少严重出血并发症的重点。
参考文献
[1]方池华，扬继震.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志，2010，37（7）：44-45.
[2]董山潮，王保全，侯峰强，等.1500 例腹腔镜胆囊切除术的分析[J].腹腔镜外科杂志2009，12（4）：34-38.
[3]罗丁，陈训如，罗正东，等.开展腹腔镜胆囊切除术后期手术并发症的原因及对策[J].中国内镜杂志，2011(1):79-82.