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【摘要】 本文介绍肩周炎的治疗方法由肩关节的解剖结构入手，找到具体致病的肌腱、肌纤维、滑囊结构，从而针对具体致病点取穴并且配伍其他穴位进行施治。治疗结果令人满意。“以灶为腧”和“阿是穴”的区别在于明确发病部位，从而达到治疗更加具有针对性。
【关键词】 肩周炎；针刺；病灶；肩关节解剖
肩周炎病程长，迁延难愈，往往给患者带来极大痛苦和不便。笔者在临床上按照传统“以痛为腧”取穴针刺治疗肩周炎，虽有一定效果，但由于痛点不能准确反映疾病本质，疗效并不理想。去年参加北京市社区康复医师培训，中日友好医院骨科主任针对肩周炎发病机理做了详尽的阐述，受其启发尝试直接针对病灶“以灶为腧”取穴，发现能明显提高疗效。现总结如下。
1 治疗方法
1.1 取穴 医生根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况，结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点，查出肩周炎准确病灶。其要点在于找出最初独立的病变，如肱二头肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下) 滑囊炎、冈上肌肌腱炎等。病灶即是指此原发的独立病变而言。首先查出病灶，然后找到这些病灶上疼痛最集中的敏感点1～2 个，也就是主要致痛点、粘连点，该处常可触及条索状硬结，以其为主穴施治。在解剖上一般它们都有比较固定的位置，多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行的结节间沟，以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点；肩外主要在肩峰下滑囊，其浅部为三角肌，深部为冈上肌肌腱止点；肩后则为关节盂后结节、肱三头肌长头腱起止点。配穴：循经选用肩髃、肩髎、肩贞、臂髎、曲池、外关。
1.2 操作 根据部位深浅选择直径0.35 mm、长40 ～75 mm毫针，主穴采用短刺和傍针刺，先直刺1 针，再在近旁斜向加刺1 针，两针尖会于一处，针尖达骨面后都略提1～2 mm ，在近骨之处提插捻转至有明显酸胀感，以患者能忍受为度。配穴直刺，行针至得气。留针30 分钟，间隔5 分钟行针1 次，每日1 次，10 次为一疗程，疗程间休息3 天。治疗期间，嘱患者根据病情每日在家进行10 分钟“爬墙”“拉绳”等功能锻炼。
1.3 治疗效果 采用此种取穴及针刺手法以后，治疗效果明显高于以往，大大缩短了治疗周期。
2 讨论
“以痛为腧”一词，首见于《灵枢·经筋》篇，至唐代《千金方》又有“阿是穴”之称，它突出了经筋病(如肩周炎) 的选穴特点，取穴大多偏于局部。疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但不一定是疾病的本质，建立在其上的“以痛为腧”的思维方法是不全面的。首先，它主要依赖病人的描述，难以排除患者个体对刺激的敏感程度、表达能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。其次，由于肩周炎的病灶在关节囊、韧带、肌腱等深层躯体结构，其疼痛的特征是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位，那么痛处便不一定是病位，也就不一定是最佳针刺部位。临床可见到病人主诉痛处很多与病位不一致。而“以灶为腧”就克服了这些不足，它除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外，还要采用运动试验，观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60～120°的特征性疼痛弧；肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重；肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛等等。必要时也可借助X 线等辅助检查，如冈上肌肌腱炎和肱二头肌长头腱鞘炎患者X 线片个别可见局部钙化影；肩峰下滑囊炎患者X 线片有时可见肩峰下密度增高之圆形阴影等，以查出肩周炎最初独立的病变(即病灶) ，找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点作为针刺穴位。
将“以痛为腧”易为“以灶为腧”作为诊治法则，其所言病灶是指“筋结病灶点”。具体就是指现代医学诊断的病变部位，查灶方法也主要用现代医学的检查手段。肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴，通过引“气至病所”，达到行气活血、疏通经络的作用，故能取得一定的疗效，加上取穴简便，它一直是治疗肩周炎这类经筋病的最主要和行之有效的方法。“治病求本”是中医的重要治疗原则“， 以灶为腧”取穴直接针对“病所”这一根本，能更充分地发挥针灸镇痛、抗炎和改善血液循环的效应，从而达到止痛、吸收炎症及松解粘连之功效，因此疗效更好，疗程更短。当然，要做到这一点，医生必须对肩关节的解剖、生理、病理等现代医学知识了然于胸，才能准确找出病灶，选择最适当的穴位进行针刺。在针刺操作时，还要根据患者病灶在肌腱韧带或者骨性管道或者滑囊的不同，结合病灶局部的解剖结构特点，掌握好进针的方向和深度，“针皮毛腠理者，勿伤肌肉；针肌肉者，勿伤筋脉；针筋脉者，勿伤骨髓；针骨髓者，勿伤诸络”，从而更有效地针对性治疗。
参考文献
［1］熊源胤."以灶为腧"取穴针刺治疗肱二头肌长头腱鞘炎疗效观察. 现代中西医结合杂志, 2010年第19卷第13期
【关键词】 肩周炎；针刺；病灶；肩关节解剖
肩周炎病程长，迁延难愈，往往给患者带来极大痛苦和不便。笔者在临床上按照传统“以痛为腧”取穴针刺治疗肩周炎，虽有一定效果，但由于痛点不能准确反映疾病本质，疗效并不理想。去年参加北京市社区康复医师培训，中日友好医院骨科主任针对肩周炎发病机理做了详尽的阐述，受其启发尝试直接针对病灶“以灶为腧”取穴，发现能明显提高疗效。现总结如下。
1 治疗方法
1.1 取穴 医生根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况，结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点，查出肩周炎准确病灶。其要点在于找出最初独立的病变，如肱二头肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下) 滑囊炎、冈上肌肌腱炎等。病灶即是指此原发的独立病变而言。首先查出病灶，然后找到这些病灶上疼痛最集中的敏感点1～2 个，也就是主要致痛点、粘连点，该处常可触及条索状硬结，以其为主穴施治。在解剖上一般它们都有比较固定的位置，多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行的结节间沟，以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点；肩外主要在肩峰下滑囊，其浅部为三角肌，深部为冈上肌肌腱止点；肩后则为关节盂后结节、肱三头肌长头腱起止点。配穴：循经选用肩髃、肩髎、肩贞、臂髎、曲池、外关。
1.2 操作 根据部位深浅选择直径0.35 mm、长40 ～75 mm毫针，主穴采用短刺和傍针刺，先直刺1 针，再在近旁斜向加刺1 针，两针尖会于一处，针尖达骨面后都略提1～2 mm ，在近骨之处提插捻转至有明显酸胀感，以患者能忍受为度。配穴直刺，行针至得气。留针30 分钟，间隔5 分钟行针1 次，每日1 次，10 次为一疗程，疗程间休息3 天。治疗期间，嘱患者根据病情每日在家进行10 分钟“爬墙”“拉绳”等功能锻炼。
1.3 治疗效果 采用此种取穴及针刺手法以后，治疗效果明显高于以往，大大缩短了治疗周期。
2 讨论
“以痛为腧”一词，首见于《灵枢·经筋》篇，至唐代《千金方》又有“阿是穴”之称，它突出了经筋病(如肩周炎) 的选穴特点，取穴大多偏于局部。疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但不一定是疾病的本质，建立在其上的“以痛为腧”的思维方法是不全面的。首先，它主要依赖病人的描述，难以排除患者个体对刺激的敏感程度、表达能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。其次，由于肩周炎的病灶在关节囊、韧带、肌腱等深层躯体结构，其疼痛的特征是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位，那么痛处便不一定是病位，也就不一定是最佳针刺部位。临床可见到病人主诉痛处很多与病位不一致。而“以灶为腧”就克服了这些不足，它除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外，还要采用运动试验，观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60～120°的特征性疼痛弧；肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重；肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛等等。必要时也可借助X 线等辅助检查，如冈上肌肌腱炎和肱二头肌长头腱鞘炎患者X 线片个别可见局部钙化影；肩峰下滑囊炎患者X 线片有时可见肩峰下密度增高之圆形阴影等，以查出肩周炎最初独立的病变(即病灶) ，找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点作为针刺穴位。
将“以痛为腧”易为“以灶为腧”作为诊治法则，其所言病灶是指“筋结病灶点”。具体就是指现代医学诊断的病变部位，查灶方法也主要用现代医学的检查手段。肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴，通过引“气至病所”，达到行气活血、疏通经络的作用，故能取得一定的疗效，加上取穴简便，它一直是治疗肩周炎这类经筋病的最主要和行之有效的方法。“治病求本”是中医的重要治疗原则“， 以灶为腧”取穴直接针对“病所”这一根本，能更充分地发挥针灸镇痛、抗炎和改善血液循环的效应，从而达到止痛、吸收炎症及松解粘连之功效，因此疗效更好，疗程更短。当然，要做到这一点，医生必须对肩关节的解剖、生理、病理等现代医学知识了然于胸，才能准确找出病灶，选择最适当的穴位进行针刺。在针刺操作时，还要根据患者病灶在肌腱韧带或者骨性管道或者滑囊的不同，结合病灶局部的解剖结构特点，掌握好进针的方向和深度，“针皮毛腠理者，勿伤肌肉；针肌肉者，勿伤筋脉；针筋脉者，勿伤骨髓；针骨髓者，勿伤诸络”，从而更有效地针对性治疗。
参考文献
［1］熊源胤."以灶为腧"取穴针刺治疗肱二头肌长头腱鞘炎疗效观察. 现代中西医结合杂志, 2010年第19卷第13期