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【关键词】肝移植；隐球菌；感染
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.400文章编号：1004-7484（2014）-04-2125-01肝移植是治疗终末期肝病的有效措施之一。真菌感染的发生率近年在肝移植受者中呈上升趋势，一般在5%-42%[1]。隐球菌性脑膜炎是新型隐球菌引起的亚急性或慢性深部真菌感染，主要侵犯中枢神经系统和肺[2]。存在于土壤中的隐球菌，可随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血而进入中枢神经系统。侵入人体的隐球菌并不一定致病，但由于移植术后患者抗生素，激素，免疫抑制剂的使用，使隐球菌的发病率呈上升趋势，尤其在机体抵抗力下降的时候，更容易诱发此病。此外它具有复杂多变，无特异性等临床特征，给临床诊断，治疗，护理工作带来了较大的困难。现将本科1例肝移植术后感染隐球菌脑膜炎病人的治疗与护理介绍如下。1临床资料
病人，男，28岁，因慢性病毒性乙型肝炎，肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎，于2013年3月1日行改良背驮式肝移植手术。术后应用巴利昔单抗，吗替麦考酚酯，他克莫司，甲泼尼龙针免疫抑制方案预防排异反应，亚胺培南针，米卡芬净钠针抗感染治疗，拉米夫定，HBIG预防乙肝复发，常规化痰、制酸、控制血糖、营养等对症支持治疗。3月2日开始血培养及腹水培养提示隐球菌感染，3月5日病人出现腹腔出血，并行腹腔内止血手术，术程顺利。3月8日病人出现体温升高，氧合差，CT提示肺部感染及胸水，3月11日行右側胸腔穿刺引流，3月19日行第一次腰椎穿刺术，腰穿提示脑脊液压力为200cmH2O，脑脊液检查+新型隐球菌涂片检查（脑脊液）：红细胞1250，脑脊液隐球菌2-4/HP，霉菌2-4，经传染内科会诊后，诊断为肝移植术后并发隐球菌脑膜炎感染，调整抗感染治疗方案为氟胞嘧啶针+氟康唑针+两性霉素B脂质体+地塞米松，同时加强营养支持治疗。治疗2个月后，病人一般情况好转予出院，脑脊液压力示正常，脑脊液隐球菌检查呈阴性及隐球菌培养阴性。2护理
2.1保护性隔离将患者转入千级层流单间病房，谢绝探视。病房地面，病床，床头柜均用1：100施康消毒液每日擦拭两次，生活用品均用紫外线消毒30分钟后方能拿入病室使用，食物经微波炉加热5分钟后食用，碱性漱口水漱口早晚各一次，温水擦身一天两次，医护人员进入病室应戴好帽子口罩手套，穿好隔离衣，严格执行无菌操作，防止交叉感染。
2.2用药观察两性霉素B的双层脂质体，其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大杀菌能力[3]，减少毒副反应的发生。每日0.1MG/KG，用注射用水稀释溶解并震荡摇匀后加至5%GS500静脉滴注，滴速不要超过30滴/分。如无毒副反应，第二天开始剂量增加至每日0.25-0.5MG/KG，剂量逐日增至每日1-3MG/KG.该药不良反应较多，如胃肠道反应，肝肾功能电解质的紊乱，在用药过程中要监测生化的变化，及时汇报医生。该病例中未发生药物的副作用。
2.3病情的观察患者脑脊液压力高，要注意患者有无头痛，恶心，视乳头水肿等情况，注意生命体征，意识，瞳孔的监测，警惕脑疝的发生。该病例中遵医嘱使用白蛋白、速尿进行脱水治疗，在使用过程中严格监测电解质的变化，该病例未发生电解质紊乱。
2.4腰穿的护理在治疗过程中，病人因穿刺次数频繁产生抗拒、恐惧心理，担心穿刺过多丢失脑脊液加重头痛。穿刺前一定要告知病人腰穿的注意事项，术后加强巡视，观察意识、头痛情况，是否出现腰背痛和排尿障碍等，并及时监测体温。本病例患者情绪一度消极，但经过一定的治疗和护理，使患者及时调整了心态。
2.5营养支持合理均衡的营养有利于增强患者的抵抗力，促进切口愈合。根据本病例的进食情况，配置3L静脉营养袋，通过颈内静脉留置导管输入，以补充电解质、维生素、微量元素。配置营养液和静脉输液时严格遵守无菌操作。同时嘱患者少量多餐，进食高糖、高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪以及色香味俱全的饮食。
2.6心理护理患者行肝移植后重燃生活的希望，但术后不久发生隐球菌感染，重新陷入悲观失望中。针对患者的心理问题，护士在细致周到护理的基础上，主动与患者沟通，倾听患者的诉说，给予耐心劝慰，强调情绪对疾病的重要性，同时动员对患者影响大的领导、亲属、家人支持患者，鼓励患者增强治疗疾病的信心。通过以上措施，使患者情绪稳定，积极配合治疗。3小结
肝脏移植术后隐球菌感染少见，但感染后若不及时处理，后果较为严重。护理人员能积极配合医生的治疗，在日常护理工作中，做到密切观察病情及药物的不良反应，实施有效的保护性隔离、个体化的免疫抑制方案及个性化的心理护理，共同促进患者的康复。参考文献
[1]郑树森.肝移植[M].北京：人民卫生出版社，2012：606-607.
[2]李梅芬.新型隐球菌脑膜炎的观察及护理[J].广州医学院学报，2004，32（1）：89-90.
[3]李少明.两性霉素B脂质体治疗新型隐球菌性脑膜炎1例[J].中国处方药，2006，（03）：48-49.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.400文章编号：1004-7484（2014）-04-2125-01肝移植是治疗终末期肝病的有效措施之一。真菌感染的发生率近年在肝移植受者中呈上升趋势，一般在5%-42%[1]。隐球菌性脑膜炎是新型隐球菌引起的亚急性或慢性深部真菌感染，主要侵犯中枢神经系统和肺[2]。存在于土壤中的隐球菌，可随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血而进入中枢神经系统。侵入人体的隐球菌并不一定致病，但由于移植术后患者抗生素，激素，免疫抑制剂的使用，使隐球菌的发病率呈上升趋势，尤其在机体抵抗力下降的时候，更容易诱发此病。此外它具有复杂多变，无特异性等临床特征，给临床诊断，治疗，护理工作带来了较大的困难。现将本科1例肝移植术后感染隐球菌脑膜炎病人的治疗与护理介绍如下。1临床资料
病人，男，28岁，因慢性病毒性乙型肝炎，肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎，于2013年3月1日行改良背驮式肝移植手术。术后应用巴利昔单抗，吗替麦考酚酯，他克莫司，甲泼尼龙针免疫抑制方案预防排异反应，亚胺培南针，米卡芬净钠针抗感染治疗，拉米夫定，HBIG预防乙肝复发，常规化痰、制酸、控制血糖、营养等对症支持治疗。3月2日开始血培养及腹水培养提示隐球菌感染，3月5日病人出现腹腔出血，并行腹腔内止血手术，术程顺利。3月8日病人出现体温升高，氧合差，CT提示肺部感染及胸水，3月11日行右側胸腔穿刺引流，3月19日行第一次腰椎穿刺术，腰穿提示脑脊液压力为200cmH2O，脑脊液检查+新型隐球菌涂片检查（脑脊液）：红细胞1250，脑脊液隐球菌2-4/HP，霉菌2-4，经传染内科会诊后，诊断为肝移植术后并发隐球菌脑膜炎感染，调整抗感染治疗方案为氟胞嘧啶针+氟康唑针+两性霉素B脂质体+地塞米松，同时加强营养支持治疗。治疗2个月后，病人一般情况好转予出院，脑脊液压力示正常，脑脊液隐球菌检查呈阴性及隐球菌培养阴性。2护理
2.1保护性隔离将患者转入千级层流单间病房，谢绝探视。病房地面，病床，床头柜均用1：100施康消毒液每日擦拭两次，生活用品均用紫外线消毒30分钟后方能拿入病室使用，食物经微波炉加热5分钟后食用，碱性漱口水漱口早晚各一次，温水擦身一天两次，医护人员进入病室应戴好帽子口罩手套，穿好隔离衣，严格执行无菌操作，防止交叉感染。
2.2用药观察两性霉素B的双层脂质体，其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大杀菌能力[3]，减少毒副反应的发生。每日0.1MG/KG，用注射用水稀释溶解并震荡摇匀后加至5%GS500静脉滴注，滴速不要超过30滴/分。如无毒副反应，第二天开始剂量增加至每日0.25-0.5MG/KG，剂量逐日增至每日1-3MG/KG.该药不良反应较多，如胃肠道反应，肝肾功能电解质的紊乱，在用药过程中要监测生化的变化，及时汇报医生。该病例中未发生药物的副作用。
2.3病情的观察患者脑脊液压力高，要注意患者有无头痛，恶心，视乳头水肿等情况，注意生命体征，意识，瞳孔的监测，警惕脑疝的发生。该病例中遵医嘱使用白蛋白、速尿进行脱水治疗，在使用过程中严格监测电解质的变化，该病例未发生电解质紊乱。
2.4腰穿的护理在治疗过程中，病人因穿刺次数频繁产生抗拒、恐惧心理，担心穿刺过多丢失脑脊液加重头痛。穿刺前一定要告知病人腰穿的注意事项，术后加强巡视，观察意识、头痛情况，是否出现腰背痛和排尿障碍等，并及时监测体温。本病例患者情绪一度消极，但经过一定的治疗和护理，使患者及时调整了心态。
2.5营养支持合理均衡的营养有利于增强患者的抵抗力，促进切口愈合。根据本病例的进食情况，配置3L静脉营养袋，通过颈内静脉留置导管输入，以补充电解质、维生素、微量元素。配置营养液和静脉输液时严格遵守无菌操作。同时嘱患者少量多餐，进食高糖、高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪以及色香味俱全的饮食。
2.6心理护理患者行肝移植后重燃生活的希望，但术后不久发生隐球菌感染，重新陷入悲观失望中。针对患者的心理问题，护士在细致周到护理的基础上，主动与患者沟通，倾听患者的诉说，给予耐心劝慰，强调情绪对疾病的重要性，同时动员对患者影响大的领导、亲属、家人支持患者，鼓励患者增强治疗疾病的信心。通过以上措施，使患者情绪稳定，积极配合治疗。3小结
肝脏移植术后隐球菌感染少见，但感染后若不及时处理，后果较为严重。护理人员能积极配合医生的治疗，在日常护理工作中，做到密切观察病情及药物的不良反应，实施有效的保护性隔离、个体化的免疫抑制方案及个性化的心理护理，共同促进患者的康复。参考文献
[1]郑树森.肝移植[M].北京：人民卫生出版社，2012：606-607.
[2]李梅芬.新型隐球菌脑膜炎的观察及护理[J].广州医学院学报，2004，32（1）：89-90.
[3]李少明.两性霉素B脂质体治疗新型隐球菌性脑膜炎1例[J].中国处方药，2006，（03）：48-49.