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[摘要]PBL教学模式是一种新型的教学方法，但PBL模式应用于诊断学教学仍然存在一些问题。因此，我们要积极探索现代医学教育模式，改进教学方式和方法，提高临床教学质量，使PBL教学模式在诊断学教学中的应用更加完善。
[关键词]PBL教学诊断学应用
[作者简介]潘兴寿(1967-)，男，右江民族医学院临床学院诊断学教研室，副主任医师、副教授，主要研究方向为高血压的基础与临床；王美琐(1970-)，男，百色学院卫生院，主治医师，主要研究方向为高血压的基础与临床、大学生心理健康教育。(广西 百色533000)
[课题项目]本文系2010年新世纪广西高等教育教改工程项目“民族地区本科院校‘诊断学’课程建设与教学改革研究”的研究成果之一。(项目批准号：桂教高教[2010]130号；项目编号：201 07GB063)
[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985(2012)03-0151-02
诊断学是所有临床学科的基本功，在学习诊断学中，教师要引导学生学习和运用辩证唯物主义观点、方法，认识问题、分析问题和解决问题，锻炼和提高独立思考能力。面对诊断学教学改革现状，为达到现代医学教育的培养目标，诊断学教学方式正在改变，由灌输式教学向启发式教学发展成为趋势。基于问题为基础的学习(Problem Based Learning，PBL)于1969年由加拿大的McMaster大学首创，是一种新型的教学方法，它以启发的方式向学生传授知识，培养学生的能力。下文对PBL教学模式在诊断学教学中的应用展开探讨。
一、PBL的教学方法与特点
1 PBL的教学方法。在传统的教学方式中，教师处于权威的位置，占有知识者扮演中心角色，最终答案由教师提供。这与以问题为基础的学习过程不同。在PBL教学中，教师把病人的临床信息提供给学生，学生学习有如下过程：对问题进行验证、假设、争论、个人和小组学习目标的设定。在学习过程中强调小组学习，特别是每个单元的学习目标，把临床问题作为获取知识的中心，不要强调学生是否做出正确诊断及处置，重要的是完成学习目标。PBL是把问题作为起点的学习过程，并非等同于问题解决能力，是对解决问题的相应知识的占有。
2 PBL的教学特点。一是以重能力培养向重知识传授转换；二是以多学科的综合课程向单一学科为基础的课程转换；三是以小组讨论向班级授课制转换；四是以学生为中心向以教师为中心转换；五是以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学向传统教学模式中的组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业转换。事实上，PBL教学法并非指某一具体教育方法，根据教师的技能和使用的设计方法不同，可有多种变异形式，但都明显区别于传统教学方法。
二、PBL模式应用于诊断学教学存在的问题
20世纪80年代以来，上海第二医科大学、第四军医大学等医学院校陆续引进PBL，取得了良好的效果。但PBL模式应用于诊断学教学仍然存在以下一些问题。
1 教师培训不到位而导致教师经验不足。作为一种新的教学方法，有许多教育工作者对PBL了解不多，而产生了不少的疑惑。同时由于PBL教学的多变性，教师理解的程度受到了限制，在观念上有些教师和主管教学的领导一时还无法接受。教师培训不到位而导致教师经验不足，产生了PBL模式的应用不是很普遍。
2 PBL教材受到了限制。要想开展PBL教学就必须重新编写教材，而我们国内医学院校的教材大多数使用的都是人民卫生出版社的教材系列，虽然教材在不断更新，总体上还是针对原有的教学体系和方法。要开展PBL教学就存在着教材重新编写问题，就要打乱旧的体系，舍弃原有教材的大量内容，教师一时难以接受。因此，如何构建实用的PBL教材，是一个比较现实的问题。
3 学生学习条件上的限制。我国的应试教育体制改革进程缓慢，学生的基础教育阶段一直采用传统的教育方法，PBL教学强调学习的自学能力，学生高中毕业升入医学院校突然变化教学模式，会使部分医学生觉得元所适从。
4 新的教学模式与我国国情适应性的问题。为了升学率，我们以往的教学模式绝大部分时间是听老师授课，学生记笔记，尽管提出了探究式教学、合作教学等一些新的教学方法加强师生交流，但还只是在不断探讨中。在开展PBL教学中，如何有机融合探究式、合作式教学，建构一个适应PBL的新的教学模式，还要进一步探讨和研究。
5 如何构建教学质量评估体系。我们提倡PBL教学，这种方法对学生自学能力的培养确实要大大优于传统的教学法，但同时我们也必须要清醒地认识到，多年来的传统教学并非一无是处，PBL也并非包治百病。因此，我们应该结合实际，互相借鉴、取长补短。这就要求我们不断了解PBL最新进展情况，掌握PBL内在精髓，在有条件的医学院校逐步、分阶段地实施PBL模式，经专家团队周密筹划、反复论证、仔细酝酿，并开展教学经验的知识共享，然后才能制订出与本校实际相适应的教学计划，编写PBL案例，培训高水平的教师队伍，制定完善教学质量评估体系并严格执行，评估结果应能得到广泛认可。
三、PBL教学模式在诊断学教学中应用的实践
在新的医疗体制和医学教育改革模式下，笔者积极探索现代医学教育模式，改进教学方式和方法，提高临床教学质量，对诊断学教学中应用PBL教学模式作如下探讨。
1 PBL教学的实施过程。主要包括：(1)加强课前预习。教师在实施PBL教学过程中，要求学生在每一单元开始学习前都要加强课前预习，对学生提出具体的学习目标要求，让学生明白与此相关的基本概念和专业术语，随之提出与不同学科的教师合作编写的临床案例。当然，学生要回答此案例，从教材上是找不到完整答案的，需要查阅和借助其他相关资料，这样就把知识拓展、延伸了。例如，在教授“心脏疾病诊断”这节课时，在授课前首先要求学生根据大纲要求，对各种检查方法及区别的方法进行预习，复习诊断学中心脏病的相关章节，做到课前就对相关知识有一个大致的掌握。教师不能因为学生认真地预习了课程内容而放松了自己的备课，更要求教师在课前也要围绕教学的内容做好充分的准备工作，更要做好回答由于学生认真地预习了课程的内容，提出真正有深度、有难度问题的准备。(2)小组讨论。将学生随机分成4—6人的小组，指定主持人，每小组配备一名指导老师，这名教师的主要任务是在学生遇到困难时提供帮助。小组的讨论是每单元的案例，其主要程序是小组成员发表陈述，小组认真做好记录、汇总以及提出需进一步研究解决的问题，然后继续查阅相关资料。通过在教师引导下开展小组互教互助学习与讨论，力求完美解决问题。(3)开展课堂讨论。课堂讨论是基于每组代表做本组总结发言，并提出各小组讨论中的难点和疑点，由教师对学生争论 的难点和疑点问题的焦点分歧进行点拨解答，最终形成圆满的答案并进行单元总结，完善其认知结构，使学生掌握的知识具有一定的系统性。(4)评价。教师对学生学习情况作出评价，指出优点和不足，提出下一步需要改进的建议要求。在这一课程活动结束时确定下一课题，按照以上程序将新课题再分配到小组，并给出新的临床案例，重新开始又一轮的PBL学习。
2 PBL教学内容的关键点。PBL教学法侧重于能力的培养，这是与其他各种教学形式有所不同的。其内容除了要对相关的基础和临床知识学习外，还要重点训练和培训以下诸种技巧和能力。具体包括：(1)学生临床思维能力的培养。诊断学是学生首次开始接触实际临床工作的课程，是培养临床思维的起始阶段，PBL教学法可为学生提供一个逼真的临床环境，通过对临床病例的分析和思维来掌握临床推理的步骤。应使学生清楚认识到要把所学到的理论知识如何用于实践，如如何搜集病患者的信息，如何主动地为病患者解决问题，如何运用理论知识加以分析并作出正确的医疗决策等，提高学生的专业素质与综合分析能力。(2)教授学生处理病患关系的技能。一是在PBL教学中，通过向学生提供临床问题，使学生在早期接触临床真实病人来采集、积累病史的技能；二是训练学生沟通技能，如如何尊重病人的价值观，如何在沟通技能上合理正确地运用语言和非语言技巧，以及对病人运用表扬和鼓励的沟通技巧等，培养增强学生的同情心和职业态度。如在查体时尽量减少病患者的不适，室温较低时搓手和温听诊器的胸件，检查完毕后为病患者盖衣被等。(3)体格检查中的各项操作技能。PBL教学主要是以“问题引导”为主的小组讨论式教学，学生相对较少，每个学生都能有较为充足的时间对各项操作技能以及护理技术反复体验和培训；同时，对于操作中出现的错误能得到及时的信息反馈而得到纠正，这个优势是以往传统大课无法比拟的。在体格检查中，要以学生为主体对病患者及模拟病患者亲身体验，反复实践练习，其他学生可以对其操作手法进行点评和补充，教师起到一个引导作用；在体格检查和病例问诊后，教师要积极组织讨论，由学生以小组形式来分析病患者的病情、诊断、治疗，师生之间相互启发配合；要鼓励学生根据病患者的病情大胆质疑，教师引导学生解答或者教师亲自解答，这样才能培养学生的分析能力、独立思考能力和主动学习能力。如教师在见习课带领学生对某甲亢病患者进行检查后，要求学生回答一些专业知识问题，如你在病患者那里看到了什么，你如何检查病患者的甲状腺，哪些病会引起消瘦、多食、心率快、发热等高代谢症状，并要求学生运用生理学知识解释甲亢是如何引起这些症状，该病患者化验及辅助检查结果可能出现哪些异常等。通过启发、诱导以发挥自己的潜能和智力，树立学生独立的信心。
3 加强PBL的辅助教学。单纯采用PBL教学法，学生得到的知识对于解决所选定的重要问题来说是足够广泛和深入的。但对于掌握传统的学科知识(如解剖学、生理学、生物化学等)来说则不够系统。为了两者兼顾，为了提高PBL的教学效果．我们应采取一些辅助教学措施：(1)采取传统的大课讲座形式，其重点是讲解各学科的基本知识和最新进展，但教授内容和次数要比传统教学少。(2)利用网络开展信息技术培训，其重点是介绍如何应运软件查找网络资料。(3)为了提高重要基础知识的感性认识，应加强传统基础学科的实验课教学，使学生能够掌握实验的基本技能。(4)对于学生的临床技能进行训练。(5)适当地开设一些选修课，例如，传统学科的系统知识、人文学科知识等，增加和补充学生必需的知识和学习兴趣。(6)多媒体辅助教学，用视频、声音、动画等多种媒介帮助学生尽快建立形象概念，例如，教师可收集典型患者的体征，如腹壁静脉曲张、紫绀、皮肤瘀斑、黄疽等图片、录像予以展示，加深学生印象，同时也可为学生提供基本体格检查、心肺听触诊和肝脾触诊训练。
[参考文献]
[1]王登芹，程文静，张帆，等．深化诊断学教学改革提高教学质量[J]医学信鼠(上旬刊)，2010(6)．
[2]徐明，于新设．PBL教学模式在医学影像诊断学教学中的应用[J]．辽宁高职学报，2010(4)
[3]武庚，武杨，赵富生．PBL用于诊断学检体教学中的体会[J]．牡丹江医学院学报,2010(2)．
[4]黄琰，李若葆，王鲁娟，等．PBL教学法与网络多媒体教学在物理诊断学见习中合理应用的初步探讨[J]中国高等医学教育，2010(6)．
(栏目编辑：熊和妮)
[关键词]PBL教学诊断学应用
[作者简介]潘兴寿(1967-)，男，右江民族医学院临床学院诊断学教研室，副主任医师、副教授，主要研究方向为高血压的基础与临床；王美琐(1970-)，男，百色学院卫生院，主治医师，主要研究方向为高血压的基础与临床、大学生心理健康教育。(广西 百色533000)
[课题项目]本文系2010年新世纪广西高等教育教改工程项目“民族地区本科院校‘诊断学’课程建设与教学改革研究”的研究成果之一。(项目批准号：桂教高教[2010]130号；项目编号：201 07GB063)
[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985(2012)03-0151-02
诊断学是所有临床学科的基本功，在学习诊断学中，教师要引导学生学习和运用辩证唯物主义观点、方法，认识问题、分析问题和解决问题，锻炼和提高独立思考能力。面对诊断学教学改革现状，为达到现代医学教育的培养目标，诊断学教学方式正在改变，由灌输式教学向启发式教学发展成为趋势。基于问题为基础的学习(Problem Based Learning，PBL)于1969年由加拿大的McMaster大学首创，是一种新型的教学方法，它以启发的方式向学生传授知识，培养学生的能力。下文对PBL教学模式在诊断学教学中的应用展开探讨。
一、PBL的教学方法与特点
1 PBL的教学方法。在传统的教学方式中，教师处于权威的位置，占有知识者扮演中心角色，最终答案由教师提供。这与以问题为基础的学习过程不同。在PBL教学中，教师把病人的临床信息提供给学生，学生学习有如下过程：对问题进行验证、假设、争论、个人和小组学习目标的设定。在学习过程中强调小组学习，特别是每个单元的学习目标，把临床问题作为获取知识的中心，不要强调学生是否做出正确诊断及处置，重要的是完成学习目标。PBL是把问题作为起点的学习过程，并非等同于问题解决能力，是对解决问题的相应知识的占有。
2 PBL的教学特点。一是以重能力培养向重知识传授转换；二是以多学科的综合课程向单一学科为基础的课程转换；三是以小组讨论向班级授课制转换；四是以学生为中心向以教师为中心转换；五是以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学向传统教学模式中的组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业转换。事实上，PBL教学法并非指某一具体教育方法，根据教师的技能和使用的设计方法不同，可有多种变异形式，但都明显区别于传统教学方法。
二、PBL模式应用于诊断学教学存在的问题
20世纪80年代以来，上海第二医科大学、第四军医大学等医学院校陆续引进PBL，取得了良好的效果。但PBL模式应用于诊断学教学仍然存在以下一些问题。
1 教师培训不到位而导致教师经验不足。作为一种新的教学方法，有许多教育工作者对PBL了解不多，而产生了不少的疑惑。同时由于PBL教学的多变性，教师理解的程度受到了限制，在观念上有些教师和主管教学的领导一时还无法接受。教师培训不到位而导致教师经验不足，产生了PBL模式的应用不是很普遍。
2 PBL教材受到了限制。要想开展PBL教学就必须重新编写教材，而我们国内医学院校的教材大多数使用的都是人民卫生出版社的教材系列，虽然教材在不断更新，总体上还是针对原有的教学体系和方法。要开展PBL教学就存在着教材重新编写问题，就要打乱旧的体系，舍弃原有教材的大量内容，教师一时难以接受。因此，如何构建实用的PBL教材，是一个比较现实的问题。
3 学生学习条件上的限制。我国的应试教育体制改革进程缓慢，学生的基础教育阶段一直采用传统的教育方法，PBL教学强调学习的自学能力，学生高中毕业升入医学院校突然变化教学模式，会使部分医学生觉得元所适从。
4 新的教学模式与我国国情适应性的问题。为了升学率，我们以往的教学模式绝大部分时间是听老师授课，学生记笔记，尽管提出了探究式教学、合作教学等一些新的教学方法加强师生交流，但还只是在不断探讨中。在开展PBL教学中，如何有机融合探究式、合作式教学，建构一个适应PBL的新的教学模式，还要进一步探讨和研究。
5 如何构建教学质量评估体系。我们提倡PBL教学，这种方法对学生自学能力的培养确实要大大优于传统的教学法，但同时我们也必须要清醒地认识到，多年来的传统教学并非一无是处，PBL也并非包治百病。因此，我们应该结合实际，互相借鉴、取长补短。这就要求我们不断了解PBL最新进展情况，掌握PBL内在精髓，在有条件的医学院校逐步、分阶段地实施PBL模式，经专家团队周密筹划、反复论证、仔细酝酿，并开展教学经验的知识共享，然后才能制订出与本校实际相适应的教学计划，编写PBL案例，培训高水平的教师队伍，制定完善教学质量评估体系并严格执行，评估结果应能得到广泛认可。
三、PBL教学模式在诊断学教学中应用的实践
在新的医疗体制和医学教育改革模式下，笔者积极探索现代医学教育模式，改进教学方式和方法，提高临床教学质量，对诊断学教学中应用PBL教学模式作如下探讨。
1 PBL教学的实施过程。主要包括：(1)加强课前预习。教师在实施PBL教学过程中，要求学生在每一单元开始学习前都要加强课前预习，对学生提出具体的学习目标要求，让学生明白与此相关的基本概念和专业术语，随之提出与不同学科的教师合作编写的临床案例。当然，学生要回答此案例，从教材上是找不到完整答案的，需要查阅和借助其他相关资料，这样就把知识拓展、延伸了。例如，在教授“心脏疾病诊断”这节课时，在授课前首先要求学生根据大纲要求，对各种检查方法及区别的方法进行预习，复习诊断学中心脏病的相关章节，做到课前就对相关知识有一个大致的掌握。教师不能因为学生认真地预习了课程内容而放松了自己的备课，更要求教师在课前也要围绕教学的内容做好充分的准备工作，更要做好回答由于学生认真地预习了课程的内容，提出真正有深度、有难度问题的准备。(2)小组讨论。将学生随机分成4—6人的小组，指定主持人，每小组配备一名指导老师，这名教师的主要任务是在学生遇到困难时提供帮助。小组的讨论是每单元的案例，其主要程序是小组成员发表陈述，小组认真做好记录、汇总以及提出需进一步研究解决的问题，然后继续查阅相关资料。通过在教师引导下开展小组互教互助学习与讨论，力求完美解决问题。(3)开展课堂讨论。课堂讨论是基于每组代表做本组总结发言，并提出各小组讨论中的难点和疑点，由教师对学生争论 的难点和疑点问题的焦点分歧进行点拨解答，最终形成圆满的答案并进行单元总结，完善其认知结构，使学生掌握的知识具有一定的系统性。(4)评价。教师对学生学习情况作出评价，指出优点和不足，提出下一步需要改进的建议要求。在这一课程活动结束时确定下一课题，按照以上程序将新课题再分配到小组，并给出新的临床案例，重新开始又一轮的PBL学习。
2 PBL教学内容的关键点。PBL教学法侧重于能力的培养，这是与其他各种教学形式有所不同的。其内容除了要对相关的基础和临床知识学习外，还要重点训练和培训以下诸种技巧和能力。具体包括：(1)学生临床思维能力的培养。诊断学是学生首次开始接触实际临床工作的课程，是培养临床思维的起始阶段，PBL教学法可为学生提供一个逼真的临床环境，通过对临床病例的分析和思维来掌握临床推理的步骤。应使学生清楚认识到要把所学到的理论知识如何用于实践，如如何搜集病患者的信息，如何主动地为病患者解决问题，如何运用理论知识加以分析并作出正确的医疗决策等，提高学生的专业素质与综合分析能力。(2)教授学生处理病患关系的技能。一是在PBL教学中，通过向学生提供临床问题，使学生在早期接触临床真实病人来采集、积累病史的技能；二是训练学生沟通技能，如如何尊重病人的价值观，如何在沟通技能上合理正确地运用语言和非语言技巧，以及对病人运用表扬和鼓励的沟通技巧等，培养增强学生的同情心和职业态度。如在查体时尽量减少病患者的不适，室温较低时搓手和温听诊器的胸件，检查完毕后为病患者盖衣被等。(3)体格检查中的各项操作技能。PBL教学主要是以“问题引导”为主的小组讨论式教学，学生相对较少，每个学生都能有较为充足的时间对各项操作技能以及护理技术反复体验和培训；同时，对于操作中出现的错误能得到及时的信息反馈而得到纠正，这个优势是以往传统大课无法比拟的。在体格检查中，要以学生为主体对病患者及模拟病患者亲身体验，反复实践练习，其他学生可以对其操作手法进行点评和补充，教师起到一个引导作用；在体格检查和病例问诊后，教师要积极组织讨论，由学生以小组形式来分析病患者的病情、诊断、治疗，师生之间相互启发配合；要鼓励学生根据病患者的病情大胆质疑，教师引导学生解答或者教师亲自解答，这样才能培养学生的分析能力、独立思考能力和主动学习能力。如教师在见习课带领学生对某甲亢病患者进行检查后，要求学生回答一些专业知识问题，如你在病患者那里看到了什么，你如何检查病患者的甲状腺，哪些病会引起消瘦、多食、心率快、发热等高代谢症状，并要求学生运用生理学知识解释甲亢是如何引起这些症状，该病患者化验及辅助检查结果可能出现哪些异常等。通过启发、诱导以发挥自己的潜能和智力，树立学生独立的信心。
3 加强PBL的辅助教学。单纯采用PBL教学法，学生得到的知识对于解决所选定的重要问题来说是足够广泛和深入的。但对于掌握传统的学科知识(如解剖学、生理学、生物化学等)来说则不够系统。为了两者兼顾，为了提高PBL的教学效果．我们应采取一些辅助教学措施：(1)采取传统的大课讲座形式，其重点是讲解各学科的基本知识和最新进展，但教授内容和次数要比传统教学少。(2)利用网络开展信息技术培训，其重点是介绍如何应运软件查找网络资料。(3)为了提高重要基础知识的感性认识，应加强传统基础学科的实验课教学，使学生能够掌握实验的基本技能。(4)对于学生的临床技能进行训练。(5)适当地开设一些选修课，例如，传统学科的系统知识、人文学科知识等，增加和补充学生必需的知识和学习兴趣。(6)多媒体辅助教学，用视频、声音、动画等多种媒介帮助学生尽快建立形象概念，例如，教师可收集典型患者的体征，如腹壁静脉曲张、紫绀、皮肤瘀斑、黄疽等图片、录像予以展示，加深学生印象，同时也可为学生提供基本体格检查、心肺听触诊和肝脾触诊训练。
[参考文献]
[1]王登芹，程文静，张帆，等．深化诊断学教学改革提高教学质量[J]医学信鼠(上旬刊)，2010(6)．
[2]徐明，于新设．PBL教学模式在医学影像诊断学教学中的应用[J]．辽宁高职学报，2010(4)
[3]武庚，武杨，赵富生．PBL用于诊断学检体教学中的体会[J]．牡丹江医学院学报,2010(2)．
[4]黄琰，李若葆，王鲁娟，等．PBL教学法与网络多媒体教学在物理诊断学见习中合理应用的初步探讨[J]中国高等医学教育，2010(6)．
(栏目编辑：熊和妮)