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摘 要：农民工是我国城乡二元结构的产物，在我国的现有制度下，流动人口仍然徘徊在社会保障圈之外，他们在就业过程中不能享受同等的劳动保障权和医疗保障权等基本权利。将农民工纳入社会保障安全网是社会保障制度改革的长期目标和必要要求，也是建设和谐社会的必然要求。本文旨在从公共产品理论视角出发，分析我国农民工参加医疗保险的问题。
关键词：公共产品理论 农民工 医疗保险
一、农民工参加医疗保险现状
医疗保险制度一般是指由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的人群中筹集医疗资金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而产生的经济风险所采取的一系列政策和办法。近年来，党中央、国务院就农民工参加医疗保险问题也相继出台了不少政策。2010年，国务院办公厅印发《关于进一步做好农民工培训工作的指导意见》和《关于发展家庭服务业的指导意见》，全国人大常委会还通过了《社会保险法》，明确规定进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。目前，各个地方的农民工参加医疗保险模式因地不同，比较典型的有以下四种模式：第一种模式是北京模式。2004年9月1日北京市推出《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》。北京模式的特点是将农民工被纳入城镇职工医疗保险体系，参保后农民工与城镇职工在保险模式、交费标准、享受待遇等方面享受完全统一或者基本统一的标准。北京市农民工参保对象为北京行政区内的城镇所有用人单位和与之形成劳动关系的外地农民工（不包括保姆、小时工等）。缴费机制采取用人单位缴费制度。用人单位以上一年本市职工月平均工资60%为基数，按2%的比例按月缴费。第二种模式是上海模式。2002年9月上海市推出《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》。上海模式的特点是引入商业保险的外来人员综合保险模式，“政府牵头，商业化操作”。 上海模式的参保对象是外来从业人员，包括外来城镇户籍从业者以及从事家政服务人员，不包括本地农业劳动者和进城务工人员、特殊引进人员。上海的缴费机制采取用人单位缴费制度。它的缴费基数是以本地上一年本市职工月平均工资60%为基数。用人单位和无单位外来从业人员按照基数的12.5%的比例缴纳综合保险，外地施工企业的缴费比例为7.5%。第三种比较有代表性的模式是深圳模式。2006年6月1日，深圳推出《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，08年《深圳市社会医疗保险办法》实施，正式将农民工医疗保险纳入该市基本医疗保险体系。深圳所有企业的劳务工都可以参保，每人每月12元，无个人账户，个人4元，单位8元，6元作为门诊基金，5元为住院统筹基金，1元做调剂金用。门诊时药品和诊疗项目、医用材料有不同程度的报销；住院起付线一级以下医院100元、二级医院200元、三级医院300元、市外医院500元，支付比例分别为95%、90%、80%、70%封顶线15.5万元。第四种模式是按农民工情况有差别的纳入不同医疗保障制度模式，目前各地的做法都有所差异，很难举出典型案例，本文以陕西为例。陕西省于2006年10月颁布《陕西省农民工参加医疗保险的实施意见》。全省所有城镇用人单位以及与其形成劳动关系的农民工都可以参保：与用人单位签订规范合同的，随单位加入城镇职工基本医疗保险；在城镇长期居住，以灵活方式就业的，按照当地灵活就业人员参保方法参加医疗保险；相对而言农民工比较集中的行业如建筑业、采掘业和加工制造业的农民工可以参加大病住院医疗保险。
二、公共产品视角下的农民工医疗保险分析
1.公共产品理论。保罗·萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中指出：公共产品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不需要从他人对它的消费中扣除”。公共产品在消费上具有两个性质：一是非竞争性，即每个人对公共产品的消费不会影响他人消费公共产品而获得的效用；二是非排他性，付费或不付费的人同样能消费公共产品。公共产品的特殊性质，意味着公共产品一旦被提供，排除他人消费、使用者付費和试图通过市场机制反映消费者偏好是相当困难的，消费者在消费公共产品时总会极力隐藏自己的真实偏好一次伺机“搭便车”。现实世界中大量存在的是介于公共产品和私人产品之间的准公共产品。准公共产品一般具有“拥挤性”，准公共产品到达“拥挤点”后，每增加一个人，将减少原有消费者的效用。像这类具有公共产品特征，但会达到“拥挤点”的俱乐部产品和共同资源也被称为“准公共产品”。农民工医疗保险属于准公共产品，它具备非竞争性和非排他性特征，同是也具有拥挤性。一方面，农民工参加医疗保险并没有减少或者干扰其他农民工同时参加保险。同时，农民工只要参加医疗保险就能获得医疗保险带来的各种优惠，不会出现个体之间相互阻碍对方享受政策的福利现象。另一方面当消费者的数量增加到拥挤点时，消费者的增加就会减少全体消费者的效用。
2.从公共产品角度看我国农民工医疗保险制度存在问题。医疗保障制度作为公共产品，目前在我国，主要是政府主导。农民工医疗保险也是如此。目前，我国的农民工基本医疗保险还存在不少问题：首先，农民工医保政策的适用范围，筹资水平以及补偿水平存在问题，影响其非排他性和非竞争性。目前，对于农民工医疗保险的参保对象没有统一的划分标准，但是多数地区农民工医疗保险政策法规都只适用于与城镇用人单位建立劳工关系的农民工，没有此类劳动关系的农民工就被排除在外了。农民工医疗保障往往只保当期，退休之后没有相应的老年医疗保险的事实也打击了不少人的参保积极性。这些都影响政策的实施效果。再者，农民工医保并轨不便，各地农民工所受的待遇不同，影响医保公平性。无论是将农民工医保纳入城镇医保体系还是单独建立农民工医保等都存在各地农民工医疗保障体系无法实现并轨的问题，导致农民工医保的可持续性差。各地各自为政，各地农民工待遇不同，城市与农村之间、不同的城市之间无法实现有效的对接。并轨困难一方面会造成农民工退保率居高不下，另一方面会打击农民工的参保意愿，使农民工的参保率始终处于较低的水平。
3.公共物品视角下进一步完善我国农民工医疗保险制度的政策建议。首先，改革户籍制度，维护医疗保险制度的公平性和社会公平正义。由于我国目前的医疗保障制度仍然是按照属地原则来确定，即按照户籍归属确定医疗保障制度的归属和类型，在城市生活工作但拥有农村户口的农民工就无法享受城市的医疗保障制度。户籍改革的目标是实行与自由迁徙相适应的、开放型的、城乡统一的、以身份证为基准的管理模式，消除城乡居民依附在户籍关系上的种种社会经济差别，消除对农村人口的人身歧视和不平等，实现城乡居民在发展机会面前的人人平等，最终达到依据居住地来登记户口，而不是现在的迁移审批制。再者，我国要建立和完善贫困农民工医疗救助制度，将更多农民工纳入社会医疗保障的范围之内。医疗救助可以定义为政府通过提供财政、政策和技术上的支持使得贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制。在我国尚未建立起统一的全民医疗保障体系前，逐步建立针对贫困农民工的医疗救助制度对尚处于医保真空状态的贫困农民工来说具有重要的现实意义。其次，完善现有的法律规章制度，加大执法力度，保障农民工正当权益。我国的《中华人民共和国社会保险法》从2011年7月1号开始实施。从长期来看，《社会保险法》的颁布从法律上保障了进城务工的农村居民与其他职工一样参加职业人员的社会保险制度的权力，它的实施颁布有利于在全国范围内实行统一的社会保险险种设置、缴费标准以及管理模式。政府应当加强用人单位合同监管，督促用人单位严格按照合同和国家法规，履行出资办理医疗保险的义务，保护农民工的正当权利。
作者简介：殷群（1987—），女，苏州大学附属第一医院，硕士，专业：社会医学与卫生事业管理。
关键词：公共产品理论 农民工 医疗保险
一、农民工参加医疗保险现状
医疗保险制度一般是指由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的人群中筹集医疗资金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而产生的经济风险所采取的一系列政策和办法。近年来，党中央、国务院就农民工参加医疗保险问题也相继出台了不少政策。2010年，国务院办公厅印发《关于进一步做好农民工培训工作的指导意见》和《关于发展家庭服务业的指导意见》，全国人大常委会还通过了《社会保险法》，明确规定进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。目前，各个地方的农民工参加医疗保险模式因地不同，比较典型的有以下四种模式：第一种模式是北京模式。2004年9月1日北京市推出《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》。北京模式的特点是将农民工被纳入城镇职工医疗保险体系，参保后农民工与城镇职工在保险模式、交费标准、享受待遇等方面享受完全统一或者基本统一的标准。北京市农民工参保对象为北京行政区内的城镇所有用人单位和与之形成劳动关系的外地农民工（不包括保姆、小时工等）。缴费机制采取用人单位缴费制度。用人单位以上一年本市职工月平均工资60%为基数，按2%的比例按月缴费。第二种模式是上海模式。2002年9月上海市推出《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》。上海模式的特点是引入商业保险的外来人员综合保险模式，“政府牵头，商业化操作”。 上海模式的参保对象是外来从业人员，包括外来城镇户籍从业者以及从事家政服务人员，不包括本地农业劳动者和进城务工人员、特殊引进人员。上海的缴费机制采取用人单位缴费制度。它的缴费基数是以本地上一年本市职工月平均工资60%为基数。用人单位和无单位外来从业人员按照基数的12.5%的比例缴纳综合保险，外地施工企业的缴费比例为7.5%。第三种比较有代表性的模式是深圳模式。2006年6月1日，深圳推出《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，08年《深圳市社会医疗保险办法》实施，正式将农民工医疗保险纳入该市基本医疗保险体系。深圳所有企业的劳务工都可以参保，每人每月12元，无个人账户，个人4元，单位8元，6元作为门诊基金，5元为住院统筹基金，1元做调剂金用。门诊时药品和诊疗项目、医用材料有不同程度的报销；住院起付线一级以下医院100元、二级医院200元、三级医院300元、市外医院500元，支付比例分别为95%、90%、80%、70%封顶线15.5万元。第四种模式是按农民工情况有差别的纳入不同医疗保障制度模式，目前各地的做法都有所差异，很难举出典型案例，本文以陕西为例。陕西省于2006年10月颁布《陕西省农民工参加医疗保险的实施意见》。全省所有城镇用人单位以及与其形成劳动关系的农民工都可以参保：与用人单位签订规范合同的，随单位加入城镇职工基本医疗保险；在城镇长期居住，以灵活方式就业的，按照当地灵活就业人员参保方法参加医疗保险；相对而言农民工比较集中的行业如建筑业、采掘业和加工制造业的农民工可以参加大病住院医疗保险。
二、公共产品视角下的农民工医疗保险分析
1.公共产品理论。保罗·萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中指出：公共产品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不需要从他人对它的消费中扣除”。公共产品在消费上具有两个性质：一是非竞争性，即每个人对公共产品的消费不会影响他人消费公共产品而获得的效用；二是非排他性，付费或不付费的人同样能消费公共产品。公共产品的特殊性质，意味着公共产品一旦被提供，排除他人消费、使用者付費和试图通过市场机制反映消费者偏好是相当困难的，消费者在消费公共产品时总会极力隐藏自己的真实偏好一次伺机“搭便车”。现实世界中大量存在的是介于公共产品和私人产品之间的准公共产品。准公共产品一般具有“拥挤性”，准公共产品到达“拥挤点”后，每增加一个人，将减少原有消费者的效用。像这类具有公共产品特征，但会达到“拥挤点”的俱乐部产品和共同资源也被称为“准公共产品”。农民工医疗保险属于准公共产品，它具备非竞争性和非排他性特征，同是也具有拥挤性。一方面，农民工参加医疗保险并没有减少或者干扰其他农民工同时参加保险。同时，农民工只要参加医疗保险就能获得医疗保险带来的各种优惠，不会出现个体之间相互阻碍对方享受政策的福利现象。另一方面当消费者的数量增加到拥挤点时，消费者的增加就会减少全体消费者的效用。
2.从公共产品角度看我国农民工医疗保险制度存在问题。医疗保障制度作为公共产品，目前在我国，主要是政府主导。农民工医疗保险也是如此。目前，我国的农民工基本医疗保险还存在不少问题：首先，农民工医保政策的适用范围，筹资水平以及补偿水平存在问题，影响其非排他性和非竞争性。目前，对于农民工医疗保险的参保对象没有统一的划分标准，但是多数地区农民工医疗保险政策法规都只适用于与城镇用人单位建立劳工关系的农民工，没有此类劳动关系的农民工就被排除在外了。农民工医疗保障往往只保当期，退休之后没有相应的老年医疗保险的事实也打击了不少人的参保积极性。这些都影响政策的实施效果。再者，农民工医保并轨不便，各地农民工所受的待遇不同，影响医保公平性。无论是将农民工医保纳入城镇医保体系还是单独建立农民工医保等都存在各地农民工医疗保障体系无法实现并轨的问题，导致农民工医保的可持续性差。各地各自为政，各地农民工待遇不同，城市与农村之间、不同的城市之间无法实现有效的对接。并轨困难一方面会造成农民工退保率居高不下，另一方面会打击农民工的参保意愿，使农民工的参保率始终处于较低的水平。
3.公共物品视角下进一步完善我国农民工医疗保险制度的政策建议。首先，改革户籍制度，维护医疗保险制度的公平性和社会公平正义。由于我国目前的医疗保障制度仍然是按照属地原则来确定，即按照户籍归属确定医疗保障制度的归属和类型，在城市生活工作但拥有农村户口的农民工就无法享受城市的医疗保障制度。户籍改革的目标是实行与自由迁徙相适应的、开放型的、城乡统一的、以身份证为基准的管理模式，消除城乡居民依附在户籍关系上的种种社会经济差别，消除对农村人口的人身歧视和不平等，实现城乡居民在发展机会面前的人人平等，最终达到依据居住地来登记户口，而不是现在的迁移审批制。再者，我国要建立和完善贫困农民工医疗救助制度，将更多农民工纳入社会医疗保障的范围之内。医疗救助可以定义为政府通过提供财政、政策和技术上的支持使得贫困人群直接获得某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种运行机制。在我国尚未建立起统一的全民医疗保障体系前，逐步建立针对贫困农民工的医疗救助制度对尚处于医保真空状态的贫困农民工来说具有重要的现实意义。其次，完善现有的法律规章制度，加大执法力度，保障农民工正当权益。我国的《中华人民共和国社会保险法》从2011年7月1号开始实施。从长期来看，《社会保险法》的颁布从法律上保障了进城务工的农村居民与其他职工一样参加职业人员的社会保险制度的权力，它的实施颁布有利于在全国范围内实行统一的社会保险险种设置、缴费标准以及管理模式。政府应当加强用人单位合同监管，督促用人单位严格按照合同和国家法规，履行出资办理医疗保险的义务，保护农民工的正当权利。
作者简介：殷群（1987—），女，苏州大学附属第一医院，硕士，专业：社会医学与卫生事业管理。