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【摘要】 目的：探讨心理干预联合胰岛素泵强化治疗住院糖尿病患者的效果及费用情况，为临床选择合适的治疗方案提供依据。方法：将100例住院糖尿病患者随机分为A组、B组、对照组。A组、B组患者入院后均进行抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）测定，根据评分确定患者情感障碍的分级，A组采取相应措施进行心理干预，必要时给予药物治疗，同时应用胰岛素泵泵入胰岛素类似物控制血糖。B组应用胰岛素泵泵入胰岛素类似物控制血糖。对照组进行每天多次注射胰岛素类似物治疗。所有患者均接受综合治疗措施。结果：A组在达到良好控制血糖的治疗中所需要的时间、总住院时间、费用（总医疗费用、总药费）均低于B组（P<0.05）；B组在达到良好控制血糖的治疗中所需要的时间、总住院时间、费用（总医疗费用、总药费）均低于对照组（P<0.05）。结论：心理干预联合胰岛素泵注射胰岛素能更快更有效地控制血糖，减少了患者住院天数及治疗费用，是一种安全、有效、经济的治疗方法。
【关键词】 糖尿病； 心理干预； 胰岛素泵； 效益分析
糖尿病（Diabetes Mellitus， DM）是一种慢性、进展性疾病，主要危害是其并发症。目前，糖尿病已成为威胁人类健康的主要疾病之一。UKPDS[1]及DCCT[2]实验结果证明，良好的血糖控制可以预防或延缓糖尿病并发症的发生和发展。持续性皮下胰岛素输注泵（胰岛素泵），能模拟生理性胰岛素分泌模式，提供持续的24 h基础输注量及餐前给予追加释放量，可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的某些毒性作用，对控制和稳定血糖具有良好的作用[3-5]。但在多数人的印象中，应用胰岛素泵治疗费用昂贵。目前防治糖尿病的费用是国际研究的热点，从药物经济学分析，治疗疾病时把用药的安全性、有效性、经济性处于同等位置，不仅节约卫生资源，还有利于合理用药[6]。胰岛素泵为本院新引进的高新仪器，应用时患者或家属可能会产生许多顾虑，如仪器是否安全、疗效是否确切、治疗费用是否昂贵等。患者的血糖控制与情绪密切相关[7]。笔者采用住院费用及血糖控制时间等对其进行经济学评价，为人们选择适当的治疗方案提供依据。本院于2010年1月-2012年1月对住院糖尿病患者进行胰岛素泵强化降糖治疗，旨在探讨胰岛素泵强化降糖疗法的成本及效益之间的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年1月住院的2型糖尿病患者100例，其中男52例，女48例，年龄25～75岁，平均年龄48岁。所有入选患者均符合世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的诊断标准。排除合并糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒及伴有严重循环障碍的高血糖者。其中初诊断糖尿病患者23例，继发性磺脲类药物失效患者47例，合并其他疾病患者30例。全部患者均在入院时抽取静脉血及留取尿液标本，检测血糖、血酮、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿糖、尿酮等。此后动态监测血糖（测微机血糖4～8次/d）。将研究对象采用数字表法随机分为A组（30例）、B组（30例）及对照组（40例）。三组性别、年龄、糖尿病病情及基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法 所有患者均接受综合治疗措施：应用胰岛素类似物降血糖，处理诱发病和防治并发症，饮食控制，运动治疗，血糖监测，健康教育等处理。患者入院后均进行抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）测定，根据评分确定患者情感障碍的分级。治疗A组：心理干预（必要时给予药物治疗）+胰岛素泵泵入胰岛素类似物（诺和锐）。治疗B组：胰岛素泵泵入胰岛素类似物（诺和锐）。对照组：每天三餐前皮下注射胰岛素类似物（诺和锐）+22：00诺和灵-N治疗。所有患者控制血糖达标，血糖平稳后1～2 d出院。
1.3 血糖达标判定 空腹血糖：4.4～6.0 mmol/L < 60岁，4.4～8 mmol/L > 60岁；餐后2 h血糖：4.4～8 mmol/L<60岁，4.4～10 mmol/L > 60岁。
1.4 住院费用 费用以人民币表示，根据医疗卫生服务项目的收费价格来计算。治疗A、B组均应用美敦力512胰岛素泵，胰岛素泵输注管路120元/套，每小时胰岛素泵治疗费用为5元。对照组应用一次性注射器注射胰岛素，应用传统的三餐前加睡前注射。1 ml一次性注射器0.5元/支。皮下注射每次收费2.5元。有16例患者需要胰岛素泵强化治疗2周，他们的费用计算到血糖平稳后2 d为止。比较三组在达到良好控制血糖的治疗中所需要的时间、总住院时间、费用（总医疗费用、日均医疗费用、总药费、日均药费）。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本研究结果显示DM患者绝大多数合并有负性情绪，其中正常者为30例（30%），轻度焦虑或抑郁20例（20%），中度焦虑或抑郁43例（43%），重度焦虑或抑郁7例（7%）。
2.2 A组有2例发生4次低血糖反应，均为睡前低血糖；有3例出现注射部位硬结伴疼痛红肿、渗出。B组有3例发生4次低血糖反应，2例均为睡前低血糖，1例为晚餐前低血糖，1例为夜间低血糖；有3例出现注射部位硬结伴疼痛红肿、渗出。对照组有7例发生12次低血糖反应，其中8次为夜间低血糖；5例发生注射部位红肿、渗血。三组低血糖反应及夜间低血糖发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 A、B组治疗次日血糖即明显下降，A组血糖达标时间为（3.07±0.94）d，B组血糖达标时间为（3.87±0.99）d，对照组血糖达标时间为（7.08±2.34）d。三组血糖达标时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.4 A组住院时间（9.57±3.76）d，B组住院时间（12.03±3.06）d，对照组住院时间（13.68±4.34）d。三组住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 各组住院总费用、总药费比较，差异有统计学意义（P<0.01）；日均药费A、B组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），A、B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
目前我国的糖尿病患者已达9240万[8]。糖尿病不仅能引发多种慢性并发症，还影响精神健康[9]。血糖达标是有效降低糖尿病慢性并发症的重要措施，中国糖尿病患者的血糖控制达标率仅为25%[8，2]，追求更高的达标率依然是我国糖尿病患者管理的主题。糖尿病已是公认的心身疾病，尤其是2型糖尿病，抑郁、焦虑是糖尿病患者临床常见的心理障碍。糖代谢紊乱可直接使患者产生抑郁、焦虑，稳定的情绪可以使糖尿病病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等情绪常导致病情加剧或恶化[10]。一般认为下列因素与患者的情绪有密切关系：（1）糖尿病病程：一般认为糖尿病病程越长，焦虑的发生率越高；（2）是否存在并发症：Leedom等[11]发现，已经出现各种糖尿病慢性并发症的患者，其精神障碍的发生率明显高于没有并发症的患者；（3）性别及年龄因素：女性较男性容易发生精神障碍，另外，青春期糖尿病患者的心理问题也较为多见；（4）社会心理因素：心理因素主要是患者的病前个性特征，病前个性有明显缺陷者在病后比个性健全者更易出现焦虑问题[12]。社会因素包括患者的家庭和社会支持系统、经济地位、教育水平等[10]。
综合本研究结果，糖尿病患者本身就容易产生心理障碍，其发生率达70%，尤其在采用新的治疗方式前，患者的心理障碍可能明显加重。由于个体环境、教育程度、经验、阅历的不同，患者的心理状态也存在差异，所以医生与患者沟通要采取不同的策略。应通过心理干预，使患者不但提高糖尿病知识水平，对胰岛素泵治疗有正确的认识，还可以坚定信心，消除焦虑、抑郁情绪，进而控制病情。胰岛素泵和胰岛素每日多点注射是两种胰岛素强化治疗方法，疗效确切[6]。
本研究中，胰岛素泵治疗组在血糖达标时间较每日多点注射治疗组明显缩短，其原因可能胰岛素泵方案模拟生理性胰岛素分泌模式，提供持续24 h基础输注量及餐前大剂量，能更精细调节基础率，接近人体胰岛素的分泌曲线，更好地控制血糖。每日多点注射治疗方案则需要在每餐前注射速效胰岛素类似物作为餐前大剂量，夜间注射1次中效胰岛素作为基础胰岛素，中效胰岛素（诺和灵-N））是基因工程合成的中效人胰岛素，每天1次皮下注射后可维持12 h以上；每日多点注射两种胰岛素时，胰岛素进入血流的速度，受到运动或安静因素的影响，或快或慢，从而使患者血糖波动较大，给患者控制血糖带来困难[13]。本研究结果还显示，胰岛素泵组低血糖发生率明显低于每日多点注射治疗组（P<0.05），主要是因为胰岛素泵可精确细微调节夜间基础率，能更好地控制“黎明现象”，减少夜间及早餐前低血糖的发生。A组患者血糖达标时间、住院时间、住院费用均优于B组，主要是因为A组患者经过合适的心理干预后其负性情绪得到缓解[14]，提高了治疗的主观能动性、改善了疾病自我管理能力，提高了生活质量[15]。
因此笔者建议，糖尿病医师需加强对糖尿病患者的心理评估，并采取适当有效的心理干预措施，以便帮助患者进行疾病管理，良好控制血糖，延缓糖尿病慢性并发症的发展；胰岛素泵治疗更符合生理，降糖快速、有效、安全、可靠、方便、灵活，更值得推广；继续对糖尿病患者进行有效的健康教育及健康管理。
参考文献
[1] Schwartz C J， Borm G V R.New horizons in diabetes mellitus and cardiovascular disease[M].London： Cnrrent Scrrent Science，1995：193-198.
[2] The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus[J]. NenglImed，1993，329：683-689.
[3]朱宇，纪立农，王秋萍.胰岛素连续皮下输注纠正2型糖尿病高血糖状态的疗效总结[J].中国糖尿病杂志，2006，14（1）：26-28.
[4]翁建平，李延兵，许雯.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响[J].中国糖尿病杂志，2003，11（1）：10-15.
[5]任晓军，赵洪林，冯凭.应用胰岛素泵治疗糖尿病的临床观察[J].临床荟萃，2002，17（9）：503-504.
[6]舒同，曾龙驿，穆攀伟，等.持续皮下胰岛素输注和胰岛素每日多点注射治疗2型糖尿病的成本效果分析[J].中华流行病学杂志，2009，30（7）：737-739.
[7]张志金，单保水，王相立，等.心理干预对糖尿病患者负性情绪及血糖控制的影响[J].中国行为医学，2001，10（5）：452，513.
[8]中国2型糖尿病防治指南制订委员会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[S].2010：4.
[9]王绘，唐云生.针灸联合心理疗法对初次胰岛素治疗的糖尿病伴抑郁焦虑症患者的临床研究[J].长春中医药大学学报，2012，3（1）：10-15.
[10]吴枫，孔令韬，汤艳清.糖尿病与焦虑障碍[J].药品评价，2008，5（10）：407-410.
[11] Leedom L， Meehan W P. Symptoms of depression in patients with type Ⅱ diabetes mellitus[J]. Psychosomatics，1991，32（3）：280-286.
[12]陈进新.心理干预在胰岛素泵强化治疗糖尿病患者中的应用[J].内蒙古医药，2010，29（13）：17-18.
[13]毕梅梅.胰岛素泵治疗糖尿病140例护理体会[J].实用医技杂志，2006，13（21）：3869-3870.
[14]赵玉香，刘焕叶.心理干预在2型糖尿病患者中的应用及效果评价[J].中华现代护理杂志，2010，16（22）：2665-2667.
[15]汪淼，郑朝芳，郭利利，等.护理干预对糖尿病合并情感障碍患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2007，26（7）：696-698.
（收稿日期：2012-11-06） （本文编辑：王宇）
【关键词】 糖尿病； 心理干预； 胰岛素泵； 效益分析
糖尿病（Diabetes Mellitus， DM）是一种慢性、进展性疾病，主要危害是其并发症。目前，糖尿病已成为威胁人类健康的主要疾病之一。UKPDS[1]及DCCT[2]实验结果证明，良好的血糖控制可以预防或延缓糖尿病并发症的发生和发展。持续性皮下胰岛素输注泵（胰岛素泵），能模拟生理性胰岛素分泌模式，提供持续的24 h基础输注量及餐前给予追加释放量，可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的某些毒性作用，对控制和稳定血糖具有良好的作用[3-5]。但在多数人的印象中，应用胰岛素泵治疗费用昂贵。目前防治糖尿病的费用是国际研究的热点，从药物经济学分析，治疗疾病时把用药的安全性、有效性、经济性处于同等位置，不仅节约卫生资源，还有利于合理用药[6]。胰岛素泵为本院新引进的高新仪器，应用时患者或家属可能会产生许多顾虑，如仪器是否安全、疗效是否确切、治疗费用是否昂贵等。患者的血糖控制与情绪密切相关[7]。笔者采用住院费用及血糖控制时间等对其进行经济学评价，为人们选择适当的治疗方案提供依据。本院于2010年1月-2012年1月对住院糖尿病患者进行胰岛素泵强化降糖治疗，旨在探讨胰岛素泵强化降糖疗法的成本及效益之间的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2012年1月住院的2型糖尿病患者100例，其中男52例，女48例，年龄25～75岁，平均年龄48岁。所有入选患者均符合世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的诊断标准。排除合并糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒及伴有严重循环障碍的高血糖者。其中初诊断糖尿病患者23例，继发性磺脲类药物失效患者47例，合并其他疾病患者30例。全部患者均在入院时抽取静脉血及留取尿液标本，检测血糖、血酮、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿糖、尿酮等。此后动态监测血糖（测微机血糖4～8次/d）。将研究对象采用数字表法随机分为A组（30例）、B组（30例）及对照组（40例）。三组性别、年龄、糖尿病病情及基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法 所有患者均接受综合治疗措施：应用胰岛素类似物降血糖，处理诱发病和防治并发症，饮食控制，运动治疗，血糖监测，健康教育等处理。患者入院后均进行抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）测定，根据评分确定患者情感障碍的分级。治疗A组：心理干预（必要时给予药物治疗）+胰岛素泵泵入胰岛素类似物（诺和锐）。治疗B组：胰岛素泵泵入胰岛素类似物（诺和锐）。对照组：每天三餐前皮下注射胰岛素类似物（诺和锐）+22：00诺和灵-N治疗。所有患者控制血糖达标，血糖平稳后1～2 d出院。
1.3 血糖达标判定 空腹血糖：4.4～6.0 mmol/L < 60岁，4.4～8 mmol/L > 60岁；餐后2 h血糖：4.4～8 mmol/L<60岁，4.4～10 mmol/L > 60岁。
1.4 住院费用 费用以人民币表示，根据医疗卫生服务项目的收费价格来计算。治疗A、B组均应用美敦力512胰岛素泵，胰岛素泵输注管路120元/套，每小时胰岛素泵治疗费用为5元。对照组应用一次性注射器注射胰岛素，应用传统的三餐前加睡前注射。1 ml一次性注射器0.5元/支。皮下注射每次收费2.5元。有16例患者需要胰岛素泵强化治疗2周，他们的费用计算到血糖平稳后2 d为止。比较三组在达到良好控制血糖的治疗中所需要的时间、总住院时间、费用（总医疗费用、日均医疗费用、总药费、日均药费）。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本研究结果显示DM患者绝大多数合并有负性情绪，其中正常者为30例（30%），轻度焦虑或抑郁20例（20%），中度焦虑或抑郁43例（43%），重度焦虑或抑郁7例（7%）。
2.2 A组有2例发生4次低血糖反应，均为睡前低血糖；有3例出现注射部位硬结伴疼痛红肿、渗出。B组有3例发生4次低血糖反应，2例均为睡前低血糖，1例为晚餐前低血糖，1例为夜间低血糖；有3例出现注射部位硬结伴疼痛红肿、渗出。对照组有7例发生12次低血糖反应，其中8次为夜间低血糖；5例发生注射部位红肿、渗血。三组低血糖反应及夜间低血糖发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 A、B组治疗次日血糖即明显下降，A组血糖达标时间为（3.07±0.94）d，B组血糖达标时间为（3.87±0.99）d，对照组血糖达标时间为（7.08±2.34）d。三组血糖达标时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.4 A组住院时间（9.57±3.76）d，B组住院时间（12.03±3.06）d，对照组住院时间（13.68±4.34）d。三组住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 各组住院总费用、总药费比较，差异有统计学意义（P<0.01）；日均药费A、B组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），A、B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
目前我国的糖尿病患者已达9240万[8]。糖尿病不仅能引发多种慢性并发症，还影响精神健康[9]。血糖达标是有效降低糖尿病慢性并发症的重要措施，中国糖尿病患者的血糖控制达标率仅为25%[8，2]，追求更高的达标率依然是我国糖尿病患者管理的主题。糖尿病已是公认的心身疾病，尤其是2型糖尿病，抑郁、焦虑是糖尿病患者临床常见的心理障碍。糖代谢紊乱可直接使患者产生抑郁、焦虑，稳定的情绪可以使糖尿病病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等情绪常导致病情加剧或恶化[10]。一般认为下列因素与患者的情绪有密切关系：（1）糖尿病病程：一般认为糖尿病病程越长，焦虑的发生率越高；（2）是否存在并发症：Leedom等[11]发现，已经出现各种糖尿病慢性并发症的患者，其精神障碍的发生率明显高于没有并发症的患者；（3）性别及年龄因素：女性较男性容易发生精神障碍，另外，青春期糖尿病患者的心理问题也较为多见；（4）社会心理因素：心理因素主要是患者的病前个性特征，病前个性有明显缺陷者在病后比个性健全者更易出现焦虑问题[12]。社会因素包括患者的家庭和社会支持系统、经济地位、教育水平等[10]。
综合本研究结果，糖尿病患者本身就容易产生心理障碍，其发生率达70%，尤其在采用新的治疗方式前，患者的心理障碍可能明显加重。由于个体环境、教育程度、经验、阅历的不同，患者的心理状态也存在差异，所以医生与患者沟通要采取不同的策略。应通过心理干预，使患者不但提高糖尿病知识水平，对胰岛素泵治疗有正确的认识，还可以坚定信心，消除焦虑、抑郁情绪，进而控制病情。胰岛素泵和胰岛素每日多点注射是两种胰岛素强化治疗方法，疗效确切[6]。
本研究中，胰岛素泵治疗组在血糖达标时间较每日多点注射治疗组明显缩短，其原因可能胰岛素泵方案模拟生理性胰岛素分泌模式，提供持续24 h基础输注量及餐前大剂量，能更精细调节基础率，接近人体胰岛素的分泌曲线，更好地控制血糖。每日多点注射治疗方案则需要在每餐前注射速效胰岛素类似物作为餐前大剂量，夜间注射1次中效胰岛素作为基础胰岛素，中效胰岛素（诺和灵-N））是基因工程合成的中效人胰岛素，每天1次皮下注射后可维持12 h以上；每日多点注射两种胰岛素时，胰岛素进入血流的速度，受到运动或安静因素的影响，或快或慢，从而使患者血糖波动较大，给患者控制血糖带来困难[13]。本研究结果还显示，胰岛素泵组低血糖发生率明显低于每日多点注射治疗组（P<0.05），主要是因为胰岛素泵可精确细微调节夜间基础率，能更好地控制“黎明现象”，减少夜间及早餐前低血糖的发生。A组患者血糖达标时间、住院时间、住院费用均优于B组，主要是因为A组患者经过合适的心理干预后其负性情绪得到缓解[14]，提高了治疗的主观能动性、改善了疾病自我管理能力，提高了生活质量[15]。
因此笔者建议，糖尿病医师需加强对糖尿病患者的心理评估，并采取适当有效的心理干预措施，以便帮助患者进行疾病管理，良好控制血糖，延缓糖尿病慢性并发症的发展；胰岛素泵治疗更符合生理，降糖快速、有效、安全、可靠、方便、灵活，更值得推广；继续对糖尿病患者进行有效的健康教育及健康管理。
参考文献
[1] Schwartz C J， Borm G V R.New horizons in diabetes mellitus and cardiovascular disease[M].London： Cnrrent Scrrent Science，1995：193-198.
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[9]王绘，唐云生.针灸联合心理疗法对初次胰岛素治疗的糖尿病伴抑郁焦虑症患者的临床研究[J].长春中医药大学学报，2012，3（1）：10-15.
[10]吴枫，孔令韬，汤艳清.糖尿病与焦虑障碍[J].药品评价，2008，5（10）：407-410.
[11] Leedom L， Meehan W P. Symptoms of depression in patients with type Ⅱ diabetes mellitus[J]. Psychosomatics，1991，32（3）：280-286.
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[15]汪淼，郑朝芳，郭利利，等.护理干预对糖尿病合并情感障碍患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2007，26（7）：696-698.
（收稿日期：2012-11-06） （本文编辑：王宇）