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【摘要】 目的：探讨潮州地区儿童急性下呼吸道感染的病原学分布。方法：对2011年6月-2012年10月本院儿科急性下呼吸道感染住院患儿1653例采用无菌负压吸引法采集新鲜痰液，进行细菌培养，间接免疫荧光法检测病毒、非典型病原体抗体。结果：1653例患儿中病原检测阳性1067例，病毒感染184例，细菌感染617例，支原体感染172例，嗜肺军团菌感染100例，衣原体感染53例，Q热立克次体感染13例，混合感染245例。病毒以呼吸道合胞病毒为主（45.11% ），细菌则以流感嗜血杆菌为主（40.15% ），其次为肺炎链球菌（18.81% ）和卡他莫拉菌（16.54%）。结论：潮州地区儿童急性下呼吸道感染最常见病原是细菌，其次是支原体、病毒、衣原体。各病原的治疗原则各不相同，因此早期明确病原学诊断具有显著意义，是合理使用抗生素的保障。
【关键词】 急性下呼吸道感染； 儿童； 病原学
急性下呼吸道感染（ acute lower respiratory infection， ALRI）是儿童时期常见病之一， 其中肺炎是发展中国家5 岁以下儿童的主要死因。引起下呼吸道感染的病原微生物种类多样，有细菌、病毒及支原体、衣原体等非典型病原体。由于抗生素的滥用及病原检测技术的不断进步等原因，引起小儿ALRI的病原谱也在不断发生变化。因此，及时了解本地区小儿ALRI病原谱十分必要。为了解本地区小儿社区感染ALRI病原谱，提供本地区病原学资料，笔者对2011年6月-2012年10月在本院儿科住院的ALRI患儿共1653例进行鼻咽深部分泌物细菌病原培养及嗜肺军团菌血清Ⅰ 型、肺炎支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 热立克次体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原体9种病原体血清抗体联合检测，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2011年6月-2012年10月在本院儿科住院治疗的所有社区获得性急性下呼吸道感染患儿1653例，包括首要诊断或次要诊断是下呼吸道感染的患儿，但院内感染诊断为下呼吸道感染的患儿不作为研究对象。其中男914例，女739例。分为3个年龄组，其中婴儿（1个月～1岁）652例，幼儿（～3岁）549例，儿童（～14岁）452例。急性支气管炎（635例）、毛细支气管炎（64例）、肺炎（711例）、喘息性支气管炎（243例）的诊断标准参照褚福堂实用儿科学第7版指定的标准。
1.2 方法
1.2.1 标本的采集 患儿在入院当天采用负压吸痰器吸取鼻咽分泌物：无菌吸痰管从单个鼻孔插入7～8 cm达鼻咽部，将导管连接于吸引泵，通过负压吸引足够的分泌物，用2 m1无菌生理盐水冲洗导管，标本迅速送实验室进行下呼吸道分泌物细菌培养。
1.2.2 细菌培养 采用血琼脂平板、麦康凯巧克力平板（5%～10%CO2）进行培养，革兰氏染色、进行相关酶的试验观察菌落，对培养阳性的致病菌进行全自动/api鉴定、培养。
1.2.3 病毒及非典型病原体抗体检测 在入院时应用抗生素前静脉采血3 ml， 采用IFA（ 间接免疫荧光法） 同时检测血清中嗜肺军团菌血清Ⅰ 型、肺炎支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 热立克次体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原体等9 种常见上呼吸道感染病原体的血清IgM 抗体， 操作按照操作说明书进行。仪器为日本OLYMPUS-BX60荧光显微镜，试剂由西班牙Vircell公司提供。
2 结果
2.3 非典型病原体抗体检测结果 1653例ALRI患儿中检出阳性病例335例，阳性率20.27%，肺炎支原体占首位，达到51.34% （172/335），其次是嗜肺军团菌为29.85% （100/335）和肺炎衣原体15.82% （53/335），Q热立克次体最低3.88%（13/335）。
2.4 混合感染情况 ALRI患儿呼吸道病原检测阳性标本中混合感染245例，混合感染率22.96%（245/1067）。混合感染标本中病毒混合细菌感染13例，以混合流感嗜血杆菌及呼吸道合胞病毒为多共6例，流感嗜血杆菌及腺病毒3例，肺炎链球菌并呼吸道合包病毒3例，金黄色葡萄球菌并呼吸道合胞病毒1例；细菌混合感染173例，为流感嗜血杆菌及肺炎链球菌45例，流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌9例，流感嗜血杆菌及大肠埃希菌23例，流感嗜血杆菌及表皮葡萄球菌5例，流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌43例，流感嗜血杆菌及鲍曼不动杆菌1例，金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌5例，肺炎链球菌及卡他莫拉菌34例，肺炎链球菌及表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌5例；未检测到病毒混合感染，肺炎支原体混合感染细菌35例，为流感嗜血杆菌及肺炎支原体18例，肺炎链球菌及肺炎支原体混合7例，卡他莫拉菌合并肺炎支原体3例，金黄色葡萄球菌合并肺炎支原体2例，肺炎支原体合并呼吸道合包病毒感染2例，肺炎支原体合并嗜肺军团菌感染3例；嗜肺军团菌及流感嗜血杆菌11例，嗜肺军团菌及卡他莫拉菌7例，嗜肺军团菌及肺炎链球菌4例；有2例患儿为呼吸道合胞病毒合并肺炎链球菌及流感嗜血杆菌感染。
3 讨论
ALRI是我国儿科住院患儿的主要病因之一，也是患儿死亡的重要病因。据统计中国大陆儿童5岁以下肺炎发病率为：0.06～0.27次/人年，死亡率：184/10万～1223/10万[1]。近年来我国部分地区小儿肺炎的发生率、死亡率虽有下降的趋势，但小儿肺炎在我国儿童的死亡原因中仍占有重要地位，尤其是在广大的农村地区，小儿ALRI是小儿最常见的疾病，是影响小儿正常生长发育的重要原因，并造成社会及家庭沉重的经济负担。因此，本研究对小儿ALRI进行病原学检测，能针对病因进行治疗，降低ALRI发生率和病死率，减轻家庭及社会负担。小儿ALRI病原体多样，主要有细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等。本研究显示潮州地区小儿ALRI常见的病原体依次为细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体，且有多种病原体混合感染，与其他地区有一定的差异[2-3]。 本研究发现，病毒是小儿ALRI常见的病原体之一，本地区小儿ALRI病毒阳性率小于苏州[2]、昆明[3]、深圳[4]等地区。 潮州地区小儿ALRI最常见的病毒为呼吸道合包病毒，与苏州、昆明等地区报道相一致，不同于深圳地区为流感病毒B；其次为腺病毒和乙型流感病毒，统计结果显示，患儿年龄越小，病毒感染的阳性率越高，本次调查未发现本地区小儿有甲型流感病毒感染病例。
本次研究显示，细菌是潮州地区小儿ALRI最常见的病原体，这可能与本地区农村患儿较多，卫生环境差，且基层医疗机构抗生素使用率高有关。本研究共发现细菌感染617例，菌株792株，175例细菌混合感染，混合感染率：28.36%，革兰阴性菌的感染率要高于革兰阳性菌，是潮州地区小儿ALRI的主要病原菌。其中流感嗜血杆菌是感染率最高的细菌，感染率为40.15%，其次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，这与其他地区的报道有一定的差异[2-3]，其可能原因为抗菌药物特别是广谱抗生素的使用，可导致致病菌重新定植引起感染，从而肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌分离率的减少，因此革兰阴性菌感染逐年增多。药敏试验显示本地区ALRI患儿感染细菌的耐药率高，这与国内报道的各地区细菌耐药性逐年增高相一致[5-6]。因此，应当重视本地区儿童ALRI细菌谱及其耐药性的监测，这对指导本地区ALRI感染有重要的临床意义。
肺炎支原体已成为本地区ALRI的重要病原体。近年研究表明，非典型病原体感染呈上升趋势，在儿童呼吸道感染中所占比率逐年增高，支原体肺炎在流行期间可占到小儿肺炎30%[7]。邓继岿等[4]的研究显示，在深圳地区，不管是支气管肺炎、节段性肺炎、支气管炎还是毛细支气管，MP的检出率均是最高的，由此可见肺炎支原体也是其中一个不可忽略的重要因素。另外，本组ALRI患儿嗜肺军团菌与肺炎衣原体的发病率也较高，应引起临床医师的重视。
急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病，在我国小儿的门诊就诊数、住院数和病死数中都居高不下，尤其是农村广大患儿死亡的首要原因，且不同年龄、不同地区儿童患急性下呼吸道感染的病原菌有所差异，且由于抗生素的广泛应用，病原谱也在不断发生变化，因此必须加强呼吸道感染病原体的监测，督导临床合理使用抗菌药物，这不仅可以提高目前急性呼吸道感染患儿的治疗效果，而且有助于疾病的防控，减轻家庭社会负担。
参考文献
[1] 官旭华，Benjamin J S，Wenkai L，等.中国大陆肺炎发病率与死亡率：1985-2008年中英文文献的系统分析[J].公共卫生与预防医学，2011，22（1）：14-19.
[2] 万凤国，陶云珍，张学兰，等.7岁以下儿童急性下呼吸道感染病原学研究[J].中国实用儿科杂志，2008，23（12）：909-911.
[3] 吴茜，倪林仙，李杨芳，等.昆明地区2457例小儿急性下呼吸道感染病原学研究[J].中国小儿急救医学，2007，14（6）：485-488.
[4] 邓继岿，郑跃杰，袁雄伟，等.深圳儿童急性下呼吸道感染病原学监测[J].中国儿童保健杂志，2007，15（3）：249-251.
[5] 邓秋连，邓力，谢永强，等.广州地区儿童急性呼吸道感染流感嗜血杆菌耐药性和血清分型研究[J].中国实用儿科杂志，2009，24（5）：362-365.
[6] 杨永弘，陆权，邓力，等.四地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗生素敏感性监测（2000-2001年） [J].中华儿科杂志，2002，40（8）：461-466.
[7] Korppi M， Heiskanen-Kosma T， Kleemola M. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae： serological results of a prospective，population-based study in primary health care[J]. Respirology，2004，9（1）：109-114.
（收稿日期：2012-12-06） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 急性下呼吸道感染； 儿童； 病原学
急性下呼吸道感染（ acute lower respiratory infection， ALRI）是儿童时期常见病之一， 其中肺炎是发展中国家5 岁以下儿童的主要死因。引起下呼吸道感染的病原微生物种类多样，有细菌、病毒及支原体、衣原体等非典型病原体。由于抗生素的滥用及病原检测技术的不断进步等原因，引起小儿ALRI的病原谱也在不断发生变化。因此，及时了解本地区小儿ALRI病原谱十分必要。为了解本地区小儿社区感染ALRI病原谱，提供本地区病原学资料，笔者对2011年6月-2012年10月在本院儿科住院的ALRI患儿共1653例进行鼻咽深部分泌物细菌病原培养及嗜肺军团菌血清Ⅰ 型、肺炎支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 热立克次体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原体9种病原体血清抗体联合检测，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2011年6月-2012年10月在本院儿科住院治疗的所有社区获得性急性下呼吸道感染患儿1653例，包括首要诊断或次要诊断是下呼吸道感染的患儿，但院内感染诊断为下呼吸道感染的患儿不作为研究对象。其中男914例，女739例。分为3个年龄组，其中婴儿（1个月～1岁）652例，幼儿（～3岁）549例，儿童（～14岁）452例。急性支气管炎（635例）、毛细支气管炎（64例）、肺炎（711例）、喘息性支气管炎（243例）的诊断标准参照褚福堂实用儿科学第7版指定的标准。
1.2 方法
1.2.1 标本的采集 患儿在入院当天采用负压吸痰器吸取鼻咽分泌物：无菌吸痰管从单个鼻孔插入7～8 cm达鼻咽部，将导管连接于吸引泵，通过负压吸引足够的分泌物，用2 m1无菌生理盐水冲洗导管，标本迅速送实验室进行下呼吸道分泌物细菌培养。
1.2.2 细菌培养 采用血琼脂平板、麦康凯巧克力平板（5%～10%CO2）进行培养，革兰氏染色、进行相关酶的试验观察菌落，对培养阳性的致病菌进行全自动/api鉴定、培养。
1.2.3 病毒及非典型病原体抗体检测 在入院时应用抗生素前静脉采血3 ml， 采用IFA（ 间接免疫荧光法） 同时检测血清中嗜肺军团菌血清Ⅰ 型、肺炎支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 热立克次体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原体等9 种常见上呼吸道感染病原体的血清IgM 抗体， 操作按照操作说明书进行。仪器为日本OLYMPUS-BX60荧光显微镜，试剂由西班牙Vircell公司提供。
2 结果
2.3 非典型病原体抗体检测结果 1653例ALRI患儿中检出阳性病例335例，阳性率20.27%，肺炎支原体占首位，达到51.34% （172/335），其次是嗜肺军团菌为29.85% （100/335）和肺炎衣原体15.82% （53/335），Q热立克次体最低3.88%（13/335）。
2.4 混合感染情况 ALRI患儿呼吸道病原检测阳性标本中混合感染245例，混合感染率22.96%（245/1067）。混合感染标本中病毒混合细菌感染13例，以混合流感嗜血杆菌及呼吸道合胞病毒为多共6例，流感嗜血杆菌及腺病毒3例，肺炎链球菌并呼吸道合包病毒3例，金黄色葡萄球菌并呼吸道合胞病毒1例；细菌混合感染173例，为流感嗜血杆菌及肺炎链球菌45例，流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌9例，流感嗜血杆菌及大肠埃希菌23例，流感嗜血杆菌及表皮葡萄球菌5例，流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌43例，流感嗜血杆菌及鲍曼不动杆菌1例，金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌5例，肺炎链球菌及卡他莫拉菌34例，肺炎链球菌及表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌5例；未检测到病毒混合感染，肺炎支原体混合感染细菌35例，为流感嗜血杆菌及肺炎支原体18例，肺炎链球菌及肺炎支原体混合7例，卡他莫拉菌合并肺炎支原体3例，金黄色葡萄球菌合并肺炎支原体2例，肺炎支原体合并呼吸道合包病毒感染2例，肺炎支原体合并嗜肺军团菌感染3例；嗜肺军团菌及流感嗜血杆菌11例，嗜肺军团菌及卡他莫拉菌7例，嗜肺军团菌及肺炎链球菌4例；有2例患儿为呼吸道合胞病毒合并肺炎链球菌及流感嗜血杆菌感染。
3 讨论
ALRI是我国儿科住院患儿的主要病因之一，也是患儿死亡的重要病因。据统计中国大陆儿童5岁以下肺炎发病率为：0.06～0.27次/人年，死亡率：184/10万～1223/10万[1]。近年来我国部分地区小儿肺炎的发生率、死亡率虽有下降的趋势，但小儿肺炎在我国儿童的死亡原因中仍占有重要地位，尤其是在广大的农村地区，小儿ALRI是小儿最常见的疾病，是影响小儿正常生长发育的重要原因，并造成社会及家庭沉重的经济负担。因此，本研究对小儿ALRI进行病原学检测，能针对病因进行治疗，降低ALRI发生率和病死率，减轻家庭及社会负担。小儿ALRI病原体多样，主要有细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等。本研究显示潮州地区小儿ALRI常见的病原体依次为细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体，且有多种病原体混合感染，与其他地区有一定的差异[2-3]。 本研究发现，病毒是小儿ALRI常见的病原体之一，本地区小儿ALRI病毒阳性率小于苏州[2]、昆明[3]、深圳[4]等地区。 潮州地区小儿ALRI最常见的病毒为呼吸道合包病毒，与苏州、昆明等地区报道相一致，不同于深圳地区为流感病毒B；其次为腺病毒和乙型流感病毒，统计结果显示，患儿年龄越小，病毒感染的阳性率越高，本次调查未发现本地区小儿有甲型流感病毒感染病例。
本次研究显示，细菌是潮州地区小儿ALRI最常见的病原体，这可能与本地区农村患儿较多，卫生环境差，且基层医疗机构抗生素使用率高有关。本研究共发现细菌感染617例，菌株792株，175例细菌混合感染，混合感染率：28.36%，革兰阴性菌的感染率要高于革兰阳性菌，是潮州地区小儿ALRI的主要病原菌。其中流感嗜血杆菌是感染率最高的细菌，感染率为40.15%，其次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌，这与其他地区的报道有一定的差异[2-3]，其可能原因为抗菌药物特别是广谱抗生素的使用，可导致致病菌重新定植引起感染，从而肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌分离率的减少，因此革兰阴性菌感染逐年增多。药敏试验显示本地区ALRI患儿感染细菌的耐药率高，这与国内报道的各地区细菌耐药性逐年增高相一致[5-6]。因此，应当重视本地区儿童ALRI细菌谱及其耐药性的监测，这对指导本地区ALRI感染有重要的临床意义。
肺炎支原体已成为本地区ALRI的重要病原体。近年研究表明，非典型病原体感染呈上升趋势，在儿童呼吸道感染中所占比率逐年增高，支原体肺炎在流行期间可占到小儿肺炎30%[7]。邓继岿等[4]的研究显示，在深圳地区，不管是支气管肺炎、节段性肺炎、支气管炎还是毛细支气管，MP的检出率均是最高的，由此可见肺炎支原体也是其中一个不可忽略的重要因素。另外，本组ALRI患儿嗜肺军团菌与肺炎衣原体的发病率也较高，应引起临床医师的重视。
急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病，在我国小儿的门诊就诊数、住院数和病死数中都居高不下，尤其是农村广大患儿死亡的首要原因，且不同年龄、不同地区儿童患急性下呼吸道感染的病原菌有所差异，且由于抗生素的广泛应用，病原谱也在不断发生变化，因此必须加强呼吸道感染病原体的监测，督导临床合理使用抗菌药物，这不仅可以提高目前急性呼吸道感染患儿的治疗效果，而且有助于疾病的防控，减轻家庭社会负担。
参考文献
[1] 官旭华，Benjamin J S，Wenkai L，等.中国大陆肺炎发病率与死亡率：1985-2008年中英文文献的系统分析[J].公共卫生与预防医学，2011，22（1）：14-19.
[2] 万凤国，陶云珍，张学兰，等.7岁以下儿童急性下呼吸道感染病原学研究[J].中国实用儿科杂志，2008，23（12）：909-911.
[3] 吴茜，倪林仙，李杨芳，等.昆明地区2457例小儿急性下呼吸道感染病原学研究[J].中国小儿急救医学，2007，14（6）：485-488.
[4] 邓继岿，郑跃杰，袁雄伟，等.深圳儿童急性下呼吸道感染病原学监测[J].中国儿童保健杂志，2007，15（3）：249-251.
[5] 邓秋连，邓力，谢永强，等.广州地区儿童急性呼吸道感染流感嗜血杆菌耐药性和血清分型研究[J].中国实用儿科杂志，2009，24（5）：362-365.
[6] 杨永弘，陆权，邓力，等.四地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗生素敏感性监测（2000-2001年） [J].中华儿科杂志，2002，40（8）：461-466.
[7] Korppi M， Heiskanen-Kosma T， Kleemola M. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae： serological results of a prospective，population-based study in primary health care[J]. Respirology，2004，9（1）：109-114.
（收稿日期：2012-12-06） （本文编辑：陈丹云）