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【摘要】 目的：探讨类风湿关节炎治疗方法。方法：应用药物熏蒸疗法治疗类风湿关节炎，观察治疗前后关节疼痛、肿胀、关节活动障碍、晨僵指数的变化，使用SPSS 11.0软件进行统计分析。结果：与治疗前比较，治疗后关节疼痛、压痛、肿胀明显减轻，晨僵和关节功能障碍明显改善（P<0.01）。结论：应用药物熏蒸疗法治疗类风湿关节炎，能有效控制病情的进展，提高患者的生活质量。
【关键词】 类风湿关节炎； 药物熏蒸； 疼痛； 肿胀； 晨僵； 关节功能
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性全身性自身免疫性疾病，以对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现，主要累及手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。笔者应用中药熏蒸疗法治疗30例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文30例RA均为住院患者，诊断符合1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准[1]，分期符合1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的分期标准[2]。30例患者中，男5例，女25例；年龄32～68岁，平均46.7岁；病程3个月～21年，平均6.2年；分期：早期11例，中期10例，晚期9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 仪器 用桂林医疗电子仪器厂生产的中药药熏治疗机。
1.2.2 熏蒸药物 基本方：雷公藤30 g，马钱子25 g，洋金花25 g，独活35 g，羌活35 g，丹参50 g等药物。随症加减：寒重加桂枝、细辛；湿重加薏苡仁、防已；痛剧者加乳香、没药；热感者加石膏、知母；久病关节肿大变形者加乌梢蛇、地龙。
1.2.3 用法 将上药放入熏蒸机煮药锅内，加适量开水，接通电源煮药，待药煮沸后，气箱内温度达40 ℃时，让患者脱光衣裤，进入气箱坐好，头伸出软罩外，将盖板盖好，扎好颈圈，关好门，开始熏蒸治疗。气箱内温度控制在38～42 ℃，每次治疗15～20 min，1次/d，10 d为1个疗程，应用到症状、体征控制，进行疗效评定。治疗期间停药服激素及抗风湿类药物。
1.2.4 禁忌证 患有急性传染病如肝炎、结核等及传染性皮肤病患者禁用，有高热、水肿、纳呆及体弱者慎用。
1.3 疗效判定标准 根据分级评定标准，观察治疗前后关节疼痛、肿胀、关节活动障碍、晨僵程度指数。疗效以治疗前后疼痛、肿胀关节个数之差及关节疼痛、肿胀、晨僵、活动障碍程度指数变化判定。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0软件进行统计分析，采用wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗程 本组患者熏蒸治疗最短1个疗程，最长6个疗程，平均1.8个疗程。
2.2 关节疼痛变化情况 治疗前疼痛关节372个，治疗后疼痛关节153个。疼痛变化见表1。
2.3 关节肿胀变化情况 治疗前肿胀关节219个，治疗后肿胀关节34个。肿胀变化见表2。
2.4 关节晨僵变化情况 治疗前绝大多数患者分布于Ⅱ级、Ⅰ级，治疗后大部分患者降到0级和Ⅰ级。见表3。
2.5 关节活动障碍变化情况 治疗前绝大部分患者分布于Ⅲ级、Ⅱ级，治疗后大部分患者降低到0级、Ⅰ级。见表4。
2.6 治疗反应 全部患者每次熏蒸治疗后均觉全身及病变关节明显轻松感，第3～5天起肿胀逐渐消退，疼痛减轻，关节功能障碍逐渐改善。治疗过程中出现轻度头晕8例，皮疹1例，未见其他副作用。
3 讨论
类风湿关节炎是一种慢性反复发作的以全身关节炎症改变为主的疼痛性疾病，在祖国医学，最具体概括的中医病名为历节风，《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸”。类风湿关节炎早期关节红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残，症状可概括为痛、肿、畸形、功能障碍，治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后，早期治疗极为重要[1]。
类风湿关节炎最突出为关节的疼痛，疼痛如刺钻心，令人坐立不安，夜不成寐，食欲不振，久则形消骨立，患者最迫切要求是解除疼痛，其次是消除肿胀、改善关节的活动功能。在西医治疗方面，非甾体抗炎药塞来昔布治疗类风湿性关节炎疗效较好，且不良反应较少[3]；慢作用抗风湿病药甲氨蝶呤联合来氟米特应用于类风湿关节炎患者的治疗，具有较好的治疗效果，可有效减轻类风湿关节炎活动期的相关指标，且不良反应较少[4]。来氟米特对类风湿关节炎的疗效与MTX相近，不良反应轻，是一个比MTX更安全的缓解病程药[5]。近年来肿瘤坏死因子拮抗剂能明显改善疾病的所有活动指标，包括关节损害的进展，患者对这些制剂所有的耐受性都是可被接受的[6]，但价格昂贵。中医主要以活血化瘀，舒筋活络，祛风散寒，补肾壮骨，进而达到临床控制的目的。
笔者应用中药熏蒸疗法治疗类风湿关节炎，方中雷公藤祛风除湿、通络止痛、消肿止痛，现代医学研究能调整机体的免疫功能，增强抵抗力，影响体液免疫，又作用于细胞免疫。洋金花是天然植物莨菪类药，主要成分为莨菪、碱，具有活血祛瘀止痛、祛风等功能，据近几年研究证明，莨菪类药有改善微循环等作用。马钱子，其主要成分为士的宁，马钱子碱，有通经络，祛风湿、消节肿、止疼痛之功，能通络止痛，消肿散结。配合独活、羌活、丹参等药熏蒸治疗RA，机理是利用药物作用及物理作用，熏蒸治疗机加温煎煮后产生大量的药物蒸汽，除头部全部进入机内，可同时一次受到药物蒸汽熏蒸，通过蒸汽物理湿热作用可使生物免疫功能增强，产生抗炎作用；同时，蒸汽的热作用降低神经末梢的兴奋，有松弛肌腱作用，达到镇痛效果；药物煎煮中产生大量中药离子，以离子特性作用于皮肤上，使皮肤毛细血管扩张，血流加快、组织温度升高，促进了血液循环，新陈代谢旺盛，从而加速组织的再生能力和细胞活力，促使炎症及代谢产物的吸收。本研究结果表明，该疗法在止痛、消肿、改善晨僵及关节功能效果显著，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.01），方法简单，药源丰富，无明显副作用，易为患者接受。 类风湿关节炎常自手、腕小关节受累开始而逐渐侵及大关节，病情评估方法较多，腕关节常作为临床影像学诊断和疾病病情评估类风湿关节炎的部位，有关类风湿关节炎腕关节受累的MRI表现和血清学检查的文献报道较多[7]，笔者应用患者受累关节的疼痛、肿胀、关节活动障碍、晨僵指数的变化评估病情，能较全面地反应病情的控制情况。在实验室检查方面，有报道抗CCP抗体、RF亚型、CRP联合检测对类风湿关节炎活动度及骨侵蚀具有预测价值[8]，CRP反映类风湿关节炎活动性优于ESR，ESR优于PLT[9]。在治疗中对类风湿关节炎进行认知行为干预，可充分发挥患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，提高患者治疗的依从性，从而减少疾病复发，提高患者生活质量[10]。
本研究样本量较少，观察时间较短，试验结果可能存在偏倚，有待今后设计上更严谨、更大样本的观察。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会，中华风湿病杂志编辑委员会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265.
[2] 王兆铭主编.中国中西医结合实用风湿病学[M].北京：中医古籍出版社，1997：755-761.
[3] 谭利民.塞来昔布治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（1）：37-38.
[4] 赖爱云，徐健，梁维，等.甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（10）：32-33.
[5] 鲍春德，劳志英.来氟米特治疗类风湿关节炎的Ⅱ期临床试验[J].中国新药与临床杂志，2002，21（6）：325-328.
[6] 叶志中，高诚主译.风湿病综合治疗[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：155.
[7] 王忠英，高振华，王东，等.类风湿性关节炎血清学指标与腕关节动态增强MRI表现的相关性分析[J].中国医学创新，2012，9（34）：8-9.
[8] 庞爱梅，刘伟.类风湿关节炎活动度及骨侵蚀预测指标研究[J].中国医学创新，2009，6（23）：154-156.
[9] 万绍芬.类风湿关节炎患者的临床检测指标的相关性分析[J].中国医学创新，2010，7（20）：171-172.
[10] 顾巧英.认知行为干预对类风湿关节炎患者服药依从性的影响[J].中国医学创新，2012，9（34）： 106-107.
（收稿日期：2013-02-05） （本文编辑：王宇）
【关键词】 类风湿关节炎； 药物熏蒸； 疼痛； 肿胀； 晨僵； 关节功能
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性全身性自身免疫性疾病，以对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现，主要累及手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。笔者应用中药熏蒸疗法治疗30例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文30例RA均为住院患者，诊断符合1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准[1]，分期符合1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的分期标准[2]。30例患者中，男5例，女25例；年龄32～68岁，平均46.7岁；病程3个月～21年，平均6.2年；分期：早期11例，中期10例，晚期9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 仪器 用桂林医疗电子仪器厂生产的中药药熏治疗机。
1.2.2 熏蒸药物 基本方：雷公藤30 g，马钱子25 g，洋金花25 g，独活35 g，羌活35 g，丹参50 g等药物。随症加减：寒重加桂枝、细辛；湿重加薏苡仁、防已；痛剧者加乳香、没药；热感者加石膏、知母；久病关节肿大变形者加乌梢蛇、地龙。
1.2.3 用法 将上药放入熏蒸机煮药锅内，加适量开水，接通电源煮药，待药煮沸后，气箱内温度达40 ℃时，让患者脱光衣裤，进入气箱坐好，头伸出软罩外，将盖板盖好，扎好颈圈，关好门，开始熏蒸治疗。气箱内温度控制在38～42 ℃，每次治疗15～20 min，1次/d，10 d为1个疗程，应用到症状、体征控制，进行疗效评定。治疗期间停药服激素及抗风湿类药物。
1.2.4 禁忌证 患有急性传染病如肝炎、结核等及传染性皮肤病患者禁用，有高热、水肿、纳呆及体弱者慎用。
1.3 疗效判定标准 根据分级评定标准，观察治疗前后关节疼痛、肿胀、关节活动障碍、晨僵程度指数。疗效以治疗前后疼痛、肿胀关节个数之差及关节疼痛、肿胀、晨僵、活动障碍程度指数变化判定。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0软件进行统计分析，采用wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗程 本组患者熏蒸治疗最短1个疗程，最长6个疗程，平均1.8个疗程。
2.2 关节疼痛变化情况 治疗前疼痛关节372个，治疗后疼痛关节153个。疼痛变化见表1。
2.3 关节肿胀变化情况 治疗前肿胀关节219个，治疗后肿胀关节34个。肿胀变化见表2。
2.4 关节晨僵变化情况 治疗前绝大多数患者分布于Ⅱ级、Ⅰ级，治疗后大部分患者降到0级和Ⅰ级。见表3。
2.5 关节活动障碍变化情况 治疗前绝大部分患者分布于Ⅲ级、Ⅱ级，治疗后大部分患者降低到0级、Ⅰ级。见表4。
2.6 治疗反应 全部患者每次熏蒸治疗后均觉全身及病变关节明显轻松感，第3～5天起肿胀逐渐消退，疼痛减轻，关节功能障碍逐渐改善。治疗过程中出现轻度头晕8例，皮疹1例，未见其他副作用。
3 讨论
类风湿关节炎是一种慢性反复发作的以全身关节炎症改变为主的疼痛性疾病，在祖国医学，最具体概括的中医病名为历节风，《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸”。类风湿关节炎早期关节红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残，症状可概括为痛、肿、畸形、功能障碍，治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后，早期治疗极为重要[1]。
类风湿关节炎最突出为关节的疼痛，疼痛如刺钻心，令人坐立不安，夜不成寐，食欲不振，久则形消骨立，患者最迫切要求是解除疼痛，其次是消除肿胀、改善关节的活动功能。在西医治疗方面，非甾体抗炎药塞来昔布治疗类风湿性关节炎疗效较好，且不良反应较少[3]；慢作用抗风湿病药甲氨蝶呤联合来氟米特应用于类风湿关节炎患者的治疗，具有较好的治疗效果，可有效减轻类风湿关节炎活动期的相关指标，且不良反应较少[4]。来氟米特对类风湿关节炎的疗效与MTX相近，不良反应轻，是一个比MTX更安全的缓解病程药[5]。近年来肿瘤坏死因子拮抗剂能明显改善疾病的所有活动指标，包括关节损害的进展，患者对这些制剂所有的耐受性都是可被接受的[6]，但价格昂贵。中医主要以活血化瘀，舒筋活络，祛风散寒，补肾壮骨，进而达到临床控制的目的。
笔者应用中药熏蒸疗法治疗类风湿关节炎，方中雷公藤祛风除湿、通络止痛、消肿止痛，现代医学研究能调整机体的免疫功能，增强抵抗力，影响体液免疫，又作用于细胞免疫。洋金花是天然植物莨菪类药，主要成分为莨菪、碱，具有活血祛瘀止痛、祛风等功能，据近几年研究证明，莨菪类药有改善微循环等作用。马钱子，其主要成分为士的宁，马钱子碱，有通经络，祛风湿、消节肿、止疼痛之功，能通络止痛，消肿散结。配合独活、羌活、丹参等药熏蒸治疗RA，机理是利用药物作用及物理作用，熏蒸治疗机加温煎煮后产生大量的药物蒸汽，除头部全部进入机内，可同时一次受到药物蒸汽熏蒸，通过蒸汽物理湿热作用可使生物免疫功能增强，产生抗炎作用；同时，蒸汽的热作用降低神经末梢的兴奋，有松弛肌腱作用，达到镇痛效果；药物煎煮中产生大量中药离子，以离子特性作用于皮肤上，使皮肤毛细血管扩张，血流加快、组织温度升高，促进了血液循环，新陈代谢旺盛，从而加速组织的再生能力和细胞活力，促使炎症及代谢产物的吸收。本研究结果表明，该疗法在止痛、消肿、改善晨僵及关节功能效果显著，治疗前后比较差异具有统计学意义（P<0.01），方法简单，药源丰富，无明显副作用，易为患者接受。 类风湿关节炎常自手、腕小关节受累开始而逐渐侵及大关节，病情评估方法较多，腕关节常作为临床影像学诊断和疾病病情评估类风湿关节炎的部位，有关类风湿关节炎腕关节受累的MRI表现和血清学检查的文献报道较多[7]，笔者应用患者受累关节的疼痛、肿胀、关节活动障碍、晨僵指数的变化评估病情，能较全面地反应病情的控制情况。在实验室检查方面，有报道抗CCP抗体、RF亚型、CRP联合检测对类风湿关节炎活动度及骨侵蚀具有预测价值[8]，CRP反映类风湿关节炎活动性优于ESR，ESR优于PLT[9]。在治疗中对类风湿关节炎进行认知行为干预，可充分发挥患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，提高患者治疗的依从性，从而减少疾病复发，提高患者生活质量[10]。
本研究样本量较少，观察时间较短，试验结果可能存在偏倚，有待今后设计上更严谨、更大样本的观察。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会，中华风湿病杂志编辑委员会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265.
[2] 王兆铭主编.中国中西医结合实用风湿病学[M].北京：中医古籍出版社，1997：755-761.
[3] 谭利民.塞来昔布治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（1）：37-38.
[4] 赖爱云，徐健，梁维，等.甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎的疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（10）：32-33.
[5] 鲍春德，劳志英.来氟米特治疗类风湿关节炎的Ⅱ期临床试验[J].中国新药与临床杂志，2002，21（6）：325-328.
[6] 叶志中，高诚主译.风湿病综合治疗[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：155.
[7] 王忠英，高振华，王东，等.类风湿性关节炎血清学指标与腕关节动态增强MRI表现的相关性分析[J].中国医学创新，2012，9（34）：8-9.
[8] 庞爱梅，刘伟.类风湿关节炎活动度及骨侵蚀预测指标研究[J].中国医学创新，2009，6（23）：154-156.
[9] 万绍芬.类风湿关节炎患者的临床检测指标的相关性分析[J].中国医学创新，2010，7（20）：171-172.
[10] 顾巧英.认知行为干预对类风湿关节炎患者服药依从性的影响[J].中国医学创新，2012，9（34）： 106-107.
（收稿日期：2013-02-05） （本文编辑：王宇）