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摘要：目的 探讨选择性支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血的临床价值。方法 48例大咯血患者经选择性支气管动脉造影后对病变动脉用明胶海绵颗粒和聚乙烯醇颗粒进行栓塞止血，当支气管动脉有脊髓分支或与肋间动脉共干时，用微导管超选择性支气管动脉插管。结果 双侧支气管动脉栓塞15例，左支气管动脉栓塞14例，右支气管动脉栓塞19例；其中12例采用超选择性支气管动脉病变支插管栓塞；治愈42例，显效4例，无效2例。总有效率95.8%，治愈率 87.5%，未出现严重栓塞并发症。结论：支气管动脉栓塞术治疗大咯血是一种有效、快速、微创、相对安全的方法。
关键词：咯血；支气管动脉；栓塞
大咯血是呼吸科常见急症之一，一次咯血量超过100mL 随时有窒息的可能。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）对大咯血的诊断和治疗有着重要的应用价值。我院于2012年4月-2014年11月对 48 例大咯血患者进行了BAE，疗效显著，现报告如下。
一、资料和方法
1临床资料
2012年4月-2014年11月，48例在我院住院的大咯血患者（一次咯血量超过100mL或24h超过500mL）接受了BAE 治疗。其中男 22例，女26例，年龄25～67岁，平均43 岁。支管扩张27例，肺癌8例，肺结核 9 例，肺脓疡1例，肺血管畸形3例。双侧支气管动脉栓塞15例，左支气管动脉栓塞14例，右支气管动脉栓塞19例；其中12例采用了超选择性支气管动脉病变支插管栓塞。所有病例均符合临床大咯血诊断标准，经内科治疗无效或疗效不佳，术前行胸部X 片或CT检查，肝肾功能、凝血时间及活动度和心电图等实验室检查。
2适应症和禁忌症
介入治疗的适应证：1）反复咯血内科治疗无效而外科手术又有困难；2）咯血部位不明确；3）晚期肿瘤合并心脏病或全身情况差；4）急性大咯血危及生命。禁忌证：1）有血管插管及对比剂使用禁忌；2）支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，超选择性插管后仍不能避开；3）导管头端不能稳定的固定在靶动脉内
3方法
在 DSA 机下采用 Seldinger 法行股动脉穿刺，依次送入6F 导管鞘、5F 导管于胸主动脉前壁、侧壁平支气管隆突水平上下缓慢轻柔拉动，旋转导管。在导管嵌入支气管动脉后行 DSA 造影，再行对侧支气管造影，观察支气管动脉有无扩张、扭曲、新生小血管增多及动脉瘤样扩张，是否有肋间动脉及脊髓动脉共干和侧支动脉循环形成。确认导管前端避开脊髓动脉及其他脏器血管的开口后，将明胶海绵颗粒或 PVA 颗粒与造影剂充分混匀后缓慢注入，血管粗大者加用明胶海绵条，存在动静脉瘘者加用钢圈。发现肋间动脉共干或侧支动脉循环形成时，先用 5F 导管嵌入出血的支气管动脉开口处，再用 3F 导管进一步行超选择插管至出血的远端栓塞。栓塞后再行支气管动脉造影，了解栓塞情况。撤出导管、鞘管，压迫穿刺部位 15min 后加压包扎，嘱患者卧床，12h 后解除加压包扎。
4疗效标准
完全缓解：24h 内咯血完全停止；部分缓解：72h 内咯血明显减少或 6d内咯血完全停止；无变化：1 周以上仍有咯血；病情进展：咯血较术前增多。有效为 CR+PR。
二、结果
1栓塞情况
48例患者中，45例为1次栓塞、3例支气管扩张患者因为咯血复发进行了第2次栓塞止血。其中支气管动脉栓塞16例，支气管动脉与胸廓内动脉一同栓塞22例，支气管动脉、膈下动脉及胸廓内动脉一同栓塞8例，支气管动脉、膈下动脉、胸廓内动脉和肋间动脉一同栓塞2例。48例患者都使用3F-4F-5F微导管进行选择性动脉栓塞。使用栓塞材料为明胶海绵的11例，联合使用明胶海绵及PVA栓塞的17例。明胶海绵、PVA及微型钢丝圈一同栓塞20例。
2疗效
48 例患者中，CR 42 例，PR 4例，NC 2例，PD 0例，有效率95.8%，治愈率 87.5%。术后1～6 月随访，复发咯血者1 例，复发率 2.1%。
3并发症
术后 21 例出现低热，22 例出现胸前区隐痛，9 例出现咽部异物感、刺激性干咳。经对症治疗均于3～7d内缓解。
三、讨论
1974年Re′my 首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血并取得成功[1]，近年来此法作为一项成熟的技术应用于临床，治疗大咯血有效率达 76.7～96%以上[2]。本研究显示，48 例大咯血患者经 BAE治疗，CR42 例，PR4 例，有效率 95.8%，治愈为 87.5%，副作用轻微。提示选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血，疗效显著。支气管动脉栓塞止血的严重并发症主要有脊髓损伤和异位栓塞。为减少栓塞术后并发症，我們在临床应用中积累了以下几点体会：1）行支气管动脉造影时尽量用非离子型造影剂，适当稀释浓度以减少造影剂用量，即使有脊髓动脉与支气管动脉共干也不会有高浓度造影剂损伤脊髓。在支气管造影时不能将脊髓动脉是否显影作为是否栓塞的取舍指征[3]，尽可能的微导管栓塞会大大减少误栓带来的并发症。2）5F 导管应嵌入支气管动脉开口远端 1cm 并固定，这样 3F 导管进行插管时可有一定的支撑力和准确性。3）推注栓塞剂建议用 1mL 注射器进行，因其压力较大速度较好控制，能够较均匀地释放栓塞剂，避免反流等引起误栓。4）释放栓塞剂后要间断进行低浓度造影剂造影，即时观察栓塞程度。5）对无共干的所有出血供血动脉尽可能都进行栓塞[4]。
参考文献：
[1]Re′my J，Arnaud A，Fardou H，et al.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arterie[J].Radiology，1977，12（21）：33-37.
[2唐小葵，周向东.支气管动脉栓塞治疗致命性大咯血的疗效分析[J].第三军医大学学报，2008，30（3）：270-271.
[3]李建明，贾广志，高同锁.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床应用研究[J]生物医学工程与临床，2006，10（4）：229-231.
[4]刘凤永，段峰，王茂强，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失败原因之一：膈下动脉参与供血[J].介入放射学杂志，2008，17（2）：88-91.
关键词：咯血；支气管动脉；栓塞
大咯血是呼吸科常见急症之一，一次咯血量超过100mL 随时有窒息的可能。选择性支气管动脉栓塞术（BAE）对大咯血的诊断和治疗有着重要的应用价值。我院于2012年4月-2014年11月对 48 例大咯血患者进行了BAE，疗效显著，现报告如下。
一、资料和方法
1临床资料
2012年4月-2014年11月，48例在我院住院的大咯血患者（一次咯血量超过100mL或24h超过500mL）接受了BAE 治疗。其中男 22例，女26例，年龄25～67岁，平均43 岁。支管扩张27例，肺癌8例，肺结核 9 例，肺脓疡1例，肺血管畸形3例。双侧支气管动脉栓塞15例，左支气管动脉栓塞14例，右支气管动脉栓塞19例；其中12例采用了超选择性支气管动脉病变支插管栓塞。所有病例均符合临床大咯血诊断标准，经内科治疗无效或疗效不佳，术前行胸部X 片或CT检查，肝肾功能、凝血时间及活动度和心电图等实验室检查。
2适应症和禁忌症
介入治疗的适应证：1）反复咯血内科治疗无效而外科手术又有困难；2）咯血部位不明确；3）晚期肿瘤合并心脏病或全身情况差；4）急性大咯血危及生命。禁忌证：1）有血管插管及对比剂使用禁忌；2）支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，超选择性插管后仍不能避开；3）导管头端不能稳定的固定在靶动脉内
3方法
在 DSA 机下采用 Seldinger 法行股动脉穿刺，依次送入6F 导管鞘、5F 导管于胸主动脉前壁、侧壁平支气管隆突水平上下缓慢轻柔拉动，旋转导管。在导管嵌入支气管动脉后行 DSA 造影，再行对侧支气管造影，观察支气管动脉有无扩张、扭曲、新生小血管增多及动脉瘤样扩张，是否有肋间动脉及脊髓动脉共干和侧支动脉循环形成。确认导管前端避开脊髓动脉及其他脏器血管的开口后，将明胶海绵颗粒或 PVA 颗粒与造影剂充分混匀后缓慢注入，血管粗大者加用明胶海绵条，存在动静脉瘘者加用钢圈。发现肋间动脉共干或侧支动脉循环形成时，先用 5F 导管嵌入出血的支气管动脉开口处，再用 3F 导管进一步行超选择插管至出血的远端栓塞。栓塞后再行支气管动脉造影，了解栓塞情况。撤出导管、鞘管，压迫穿刺部位 15min 后加压包扎，嘱患者卧床，12h 后解除加压包扎。
4疗效标准
完全缓解：24h 内咯血完全停止；部分缓解：72h 内咯血明显减少或 6d内咯血完全停止；无变化：1 周以上仍有咯血；病情进展：咯血较术前增多。有效为 CR+PR。
二、结果
1栓塞情况
48例患者中，45例为1次栓塞、3例支气管扩张患者因为咯血复发进行了第2次栓塞止血。其中支气管动脉栓塞16例，支气管动脉与胸廓内动脉一同栓塞22例，支气管动脉、膈下动脉及胸廓内动脉一同栓塞8例，支气管动脉、膈下动脉、胸廓内动脉和肋间动脉一同栓塞2例。48例患者都使用3F-4F-5F微导管进行选择性动脉栓塞。使用栓塞材料为明胶海绵的11例，联合使用明胶海绵及PVA栓塞的17例。明胶海绵、PVA及微型钢丝圈一同栓塞20例。
2疗效
48 例患者中，CR 42 例，PR 4例，NC 2例，PD 0例，有效率95.8%，治愈率 87.5%。术后1～6 月随访，复发咯血者1 例，复发率 2.1%。
3并发症
术后 21 例出现低热，22 例出现胸前区隐痛，9 例出现咽部异物感、刺激性干咳。经对症治疗均于3～7d内缓解。
三、讨论
1974年Re′my 首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血并取得成功[1]，近年来此法作为一项成熟的技术应用于临床，治疗大咯血有效率达 76.7～96%以上[2]。本研究显示，48 例大咯血患者经 BAE治疗，CR42 例，PR4 例，有效率 95.8%，治愈为 87.5%，副作用轻微。提示选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血，疗效显著。支气管动脉栓塞止血的严重并发症主要有脊髓损伤和异位栓塞。为减少栓塞术后并发症，我們在临床应用中积累了以下几点体会：1）行支气管动脉造影时尽量用非离子型造影剂，适当稀释浓度以减少造影剂用量，即使有脊髓动脉与支气管动脉共干也不会有高浓度造影剂损伤脊髓。在支气管造影时不能将脊髓动脉是否显影作为是否栓塞的取舍指征[3]，尽可能的微导管栓塞会大大减少误栓带来的并发症。2）5F 导管应嵌入支气管动脉开口远端 1cm 并固定，这样 3F 导管进行插管时可有一定的支撑力和准确性。3）推注栓塞剂建议用 1mL 注射器进行，因其压力较大速度较好控制，能够较均匀地释放栓塞剂，避免反流等引起误栓。4）释放栓塞剂后要间断进行低浓度造影剂造影，即时观察栓塞程度。5）对无共干的所有出血供血动脉尽可能都进行栓塞[4]。
参考文献：
[1]Re′my J，Arnaud A，Fardou H，et al.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arterie[J].Radiology，1977，12（21）：33-37.
[2唐小葵，周向东.支气管动脉栓塞治疗致命性大咯血的疗效分析[J].第三军医大学学报，2008，30（3）：270-271.
[3]李建明，贾广志，高同锁.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床应用研究[J]生物医学工程与临床，2006，10（4）：229-231.
[4]刘凤永，段峰，王茂强，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失败原因之一：膈下动脉参与供血[J].介入放射学杂志，2008，17（2）：88-91.