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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘的护理。方法 对10例输尿管阴道瘘患者进行腹腔镜下输尿管膀胱再植术,术前加强心理护理,做好充分的术前准备;术后严密监测生命体征,注意引流管的护理观察,及时处理并发症,做好健康教育指导。结果 10例患者手术均一次取得成功,术后5～7 d拔除导尿管,1个月后膀胱镜下拔除双J管。术后3个月行B超和静脉肾盂造影检查吻合口无狭窄,膀胱造影未见返流。随访4～26月,症状均消失,肾积水较术前有明显改善。结论 对腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘的患者给予有针对性的心理疏导。完善的术前准备,严密的病情观察,科学及时的护理指导,是手术成功的基础和保证。
【关键词】 腹腔镜;输尿管膀胱再植术;输尿管阴道瘘;护理
输尿管阴道瘘多为医源性损伤,常常发生在全宫切除,剖宫产术后,以往多以开放手术治疗为主,自2008至2010年6月,我们采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘10例,疗效确切,报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共10例,均为女性,年龄22～63岁,因妇科肿瘤行子宫全切除6例,剖腹产4例,于术后9～32 d开始出现阴道渗液,10例患者B超及IVU检查均提示患侧肾盂输尿管不同程度的扩张积水。其中左侧6例,右侧4例,膀胱镜及膀胱内注入美蓝均无阳性发现。10例患者于尿漏后3周～5个月余来诊,行手术治疗。
1.2 手术方法 气管内麻醉,仰卧、头低脚高位。首先完成工作通道及气腹建立,然后松解粘连组织,分离输卵管及阔韧带,在下方建立通道插入输尿管。在输尿管内置入导丝,经导丝引导放置F6双J管做支架,4-0 Dixon线固定双J管。生理盐水200 ml充盈膀胱,于膀胱侧右/左上角纵行切开膀胱壁约1.0 cm,吸尽尿液,在无明显张力和扭转情况下,用4-0 Dixon线在距离输尿管末端1.0～1.5 cm处将输尿管外膜肌层与膀胱切口全层间断吻合3针后,将双J管和输尿管末段插入膀胱,间断缝合2～3针吻合余下部分,形成插入式吻合,完成输尿管膀胱吻合,再次充盈膀胱,在漏尿明显的吻合口处加固缝合,冲洗伤口,放置引流管结束手术[1]。
2 结果
10例手术均获成功。手术时间120～170 min,平均140 min;术中出血10～50 ml,术后2～3 d拔除腹腔引流管,5～7 d拔除导尿管,1个月后膀胱镜下拔除双J管。10例患者随访4～26个月,症状均消失,术后3个月行B超和静脉肾盂造影检查吻合口无狭窄,膀胱造影未见返流,肾积水较术前有明显改善。膀胱镜检查10例患者中9例可清晰观察到输尿管种植部位形成乳头,表面光滑,可见乳头喷尿。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于腹腔镜下经腹入路输尿管膀胱再植术是一项新开展手术,大多数患者及家属对该手术缺乏了解,担忧治疗效果是否理想、是否有并发症出现等,患者及家属都存在焦虑、恐惧情绪,因此,护士应向患者及家属详细讲解该手术的必要性、手术方法,了解他们的心理愿望,耐心做好解释,取得他们的信任,使其建立自信心,更好的配合治疗和护理,以最佳的心理状态接受手术治疗。
3.1.2 皮肤准备 由于是采用腹腔镜下经腹入路输尿管膀胱再植术,人工气腹的建立是腹腔镜手术的重要步骤之一,本手术第一通道位于脐上缘(A点),其余在脐与左髂前上棘连线中外1/3(B点)、2/3(C点)处及脐与右髂前上棘连线中点处(D点)[2]。如果脐部或腹部皮肤未清洁干净、有污垢,细菌会随套管针一起进入腹腔内,增加感染的机会。常用的备皮方法是:自胸骨下缘至双大腿上1/3皮肤,先予肥皂水、清水清洗一次,再用电油、75%酒精彻底清洁脐部,然后用一次性剃刀剃毛,最后用清水冲洗干净。术前晚嘱患者仔细清洗脐部,并更换衣服。
3.1.3 肠道准备 具体方法为手术日前1 d予低渣半流饮食、口服20%甘露醇250 ml,术前晚及术日早晨作清洁灌肠,瞩患者排空大便。
3.2 术后护理
3.2.1 管道护理 术后常规停留双侧输尿管支架管作为内支架引流,可以促使较小的瘘口愈合,避免创伤较大的手术治疗,对预防输尿管吻合口早期水肿、狭窄、尿瘘及返流等并发症有一定作用[3]。由于支架管细软(6-8F),易受压堵塞,本组1例患者术后7 d出现一侧输尿管支架管无液体引出。护理措施:予无菌生理盐水低压抽吸冲洗输尿管支架管至通畅,定时巡视患者,经常挤捏双侧输尿管支架管,保持通畅。本组患者于术后12 d可以拔除双侧输尿管支架管。
3.2.2 并发症护理 肠梗阻:由于术中对腹腔器官的干扰,胃肠应激以及麻醉的暂行抑制,患者术后容易发生肠麻痹。本组2例患者发生粘连性肠梗阻,表现为术后3～4 d患者仍未有肛门排气排便、有腹胀腹痛,体检:肠鸣音减弱或消失、叩诊呈鼓音。护理措施:给予患者持续胃肠减压;应用新斯的明进行足三里穴位注射;应用中药制剂行气通便贴24 h外敷脐部;温水足浴;停留肛管排气;静脉滴注营养液等。本组患者经积极治疗后于术后6～7 d均有肛门排气排便,腹胀腹痛症状缓解。
参考文献
[1] Hurd W,Chee S,Gallaghher L,et al.Location of ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography.Am J obstet,Gynecol,2007,184:336-339.
[2] 吕夷松,黄健,许可慰.输尿管-肠代膀胱“插入式”吻合的动物实验研究.中华泌尿外科杂志,2007,6:397-399.
[3] 张桂花,詹前炒.双J导管在肾,输尿管手术中应用的护理.家庭护士,2007,8(24):45-46.
【关键词】 腹腔镜;输尿管膀胱再植术;输尿管阴道瘘;护理
输尿管阴道瘘多为医源性损伤,常常发生在全宫切除,剖宫产术后,以往多以开放手术治疗为主,自2008至2010年6月,我们采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘10例,疗效确切,报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共10例,均为女性,年龄22～63岁,因妇科肿瘤行子宫全切除6例,剖腹产4例,于术后9～32 d开始出现阴道渗液,10例患者B超及IVU检查均提示患侧肾盂输尿管不同程度的扩张积水。其中左侧6例,右侧4例,膀胱镜及膀胱内注入美蓝均无阳性发现。10例患者于尿漏后3周～5个月余来诊,行手术治疗。
1.2 手术方法 气管内麻醉,仰卧、头低脚高位。首先完成工作通道及气腹建立,然后松解粘连组织,分离输卵管及阔韧带,在下方建立通道插入输尿管。在输尿管内置入导丝,经导丝引导放置F6双J管做支架,4-0 Dixon线固定双J管。生理盐水200 ml充盈膀胱,于膀胱侧右/左上角纵行切开膀胱壁约1.0 cm,吸尽尿液,在无明显张力和扭转情况下,用4-0 Dixon线在距离输尿管末端1.0～1.5 cm处将输尿管外膜肌层与膀胱切口全层间断吻合3针后,将双J管和输尿管末段插入膀胱,间断缝合2～3针吻合余下部分,形成插入式吻合,完成输尿管膀胱吻合,再次充盈膀胱,在漏尿明显的吻合口处加固缝合,冲洗伤口,放置引流管结束手术[1]。
2 结果
10例手术均获成功。手术时间120～170 min,平均140 min;术中出血10～50 ml,术后2～3 d拔除腹腔引流管,5～7 d拔除导尿管,1个月后膀胱镜下拔除双J管。10例患者随访4～26个月,症状均消失,术后3个月行B超和静脉肾盂造影检查吻合口无狭窄,膀胱造影未见返流,肾积水较术前有明显改善。膀胱镜检查10例患者中9例可清晰观察到输尿管种植部位形成乳头,表面光滑,可见乳头喷尿。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于腹腔镜下经腹入路输尿管膀胱再植术是一项新开展手术,大多数患者及家属对该手术缺乏了解,担忧治疗效果是否理想、是否有并发症出现等,患者及家属都存在焦虑、恐惧情绪,因此,护士应向患者及家属详细讲解该手术的必要性、手术方法,了解他们的心理愿望,耐心做好解释,取得他们的信任,使其建立自信心,更好的配合治疗和护理,以最佳的心理状态接受手术治疗。
3.1.2 皮肤准备 由于是采用腹腔镜下经腹入路输尿管膀胱再植术,人工气腹的建立是腹腔镜手术的重要步骤之一,本手术第一通道位于脐上缘(A点),其余在脐与左髂前上棘连线中外1/3(B点)、2/3(C点)处及脐与右髂前上棘连线中点处(D点)[2]。如果脐部或腹部皮肤未清洁干净、有污垢,细菌会随套管针一起进入腹腔内,增加感染的机会。常用的备皮方法是:自胸骨下缘至双大腿上1/3皮肤,先予肥皂水、清水清洗一次,再用电油、75%酒精彻底清洁脐部,然后用一次性剃刀剃毛,最后用清水冲洗干净。术前晚嘱患者仔细清洗脐部,并更换衣服。
3.1.3 肠道准备 具体方法为手术日前1 d予低渣半流饮食、口服20%甘露醇250 ml,术前晚及术日早晨作清洁灌肠,瞩患者排空大便。
3.2 术后护理
3.2.1 管道护理 术后常规停留双侧输尿管支架管作为内支架引流,可以促使较小的瘘口愈合,避免创伤较大的手术治疗,对预防输尿管吻合口早期水肿、狭窄、尿瘘及返流等并发症有一定作用[3]。由于支架管细软(6-8F),易受压堵塞,本组1例患者术后7 d出现一侧输尿管支架管无液体引出。护理措施:予无菌生理盐水低压抽吸冲洗输尿管支架管至通畅,定时巡视患者,经常挤捏双侧输尿管支架管,保持通畅。本组患者于术后12 d可以拔除双侧输尿管支架管。
3.2.2 并发症护理 肠梗阻:由于术中对腹腔器官的干扰,胃肠应激以及麻醉的暂行抑制,患者术后容易发生肠麻痹。本组2例患者发生粘连性肠梗阻,表现为术后3～4 d患者仍未有肛门排气排便、有腹胀腹痛,体检:肠鸣音减弱或消失、叩诊呈鼓音。护理措施:给予患者持续胃肠减压;应用新斯的明进行足三里穴位注射;应用中药制剂行气通便贴24 h外敷脐部;温水足浴;停留肛管排气;静脉滴注营养液等。本组患者经积极治疗后于术后6～7 d均有肛门排气排便,腹胀腹痛症状缓解。
参考文献
[1] Hurd W,Chee S,Gallaghher L,et al.Location of ureters in relation to the uterine cervix by computed tomography.Am J obstet,Gynecol,2007,184:336-339.
[2] 吕夷松,黄健,许可慰.输尿管-肠代膀胱“插入式”吻合的动物实验研究.中华泌尿外科杂志,2007,6:397-399.
[3] 张桂花,詹前炒.双J导管在肾,输尿管手术中应用的护理.家庭护士,2007,8(24):45-46.