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摘 要:农村医疗保障是整个社会保障制度的重要组成部分,是有关农民生存及发展的基本问题｡河北省农村新型合作医疗制度建设分别从保障水平､服务供给､资金管理等方面入手制定相应的制度和补偿方案,并采取加大资金投入力度､控制医药费用不合理增长以及改善乡村医疗环境等措施搞好新型农村合作医疗工作｡
关键词:社会保障,新型农村合作医疗;合作医疗意愿
中图分类号:F840.684 文献标识码: A 文章编号:1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,合作医疗制度的有效实施最终还要落实到农民的参与意愿之中｡新型合作医疗的一个重要特征就是坚持农民的自愿原则｡目前在广大农村地区推广的由政府组织､引导､支持,农民自愿参加,个人､集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新农合制度即是构建农村社会保障体系的重要举措,它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高,而且也关系着整个社会的和谐发展｡党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一,提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务｡
2003年以来,中国政府在农村广泛试行了新型农村合作医疗制度,并取得了很大进展｡河北省的新农合建设从2003年8月开始试点工作,到2007年最终基本实现全覆盖,全省139个县(市､区)实施新型农村合作医疗,占全省县(市､区)总数的80.81%,共覆盖1 849个乡镇､47 608个行政村､农业人口5 194万人,参合农民达4 176万人,参合率80%｡全省参合农民共有1 346.18万人次得到合作医疗补偿,补偿总金额17.22亿元｡其中,住院补偿187.44万人次,补偿14.99亿元;门诊补偿1 131.09万人次,补偿1.81亿元;其他补偿27.65万人次,补偿0.42亿元｡次均住院费用比2006年下降13%｡次均住院补偿798.48元,住院补偿比占32%,比2006年上升2个百分点｡统筹基金使用率87%(《河北卫生信息》2008年第3期)｡广大农民通过参加新农合,农民就诊率和住院率明显提高,就医经济负担有所减轻,因病致贫､因病返贫现象有所缓解,农民的健康意识､互助共济意识､风险意识得到提高｡但同时,这项制度在实际运行过程中也存在一些问题｡认真分析这些问题产生的原因,找出解决办法,是进一步完善和推广新型农村合作医疗制度的迫切需要｡
参与意愿是农民个体对制度的主观信任度､信心度等各种心理信息的结构性组合,它是农民对新型农村合作医疗制度本身支持倾向的直接反映｡一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与,福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体——农民在自身视角下对该制度的再建构,以及与该制度的互动模式｡那么农民如何看待新型合作医疗?又是哪些因素影响了农民的看法?新制度怎样才能获得农民的理解与配合?本文基于河北省新农合制度建设现状的研究,对参合农民意愿进行分析,为进一步完善相关政策和制度设计提供依据｡
二､河北省新农合制度建设进程中的农民意愿分析
农民意愿是决定新型农村合作医疗制度成效的关键因素,这项制度实施过程中必须要考虑到农民的意愿｡首先,从根源上讲,农民是新农合制度的受益主体,在实施这项制度过程中首先要考虑到“农民满意不满意,农民答应不答应”,如果抛开农民的意愿而单行其事,这项改革必将成为无果之花｡其次,从实施过程看,农民也是新农合制度的参与主体,获得农民的支持是这项制度得以成功的关键因素｡最后从必要性角度看,通过农民意愿,可以反映制度上存在的一些问题,从而能在各项工作中能够“对症下药”以更好地完善这项制度｡
(一)新农合实际保障水平与农民期望存在差距
现今农村医疗保障所面临的突出问题在于:农民不是看不起门诊,而是看不起大病住不起院;农民最看重和最期望的,还是住院和患大病时能得到更多合理的补偿｡在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例､起付线与封顶线等几个方面来衡量｡从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表1所示)｡
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较高的起付线和较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障｡另外,即使能够报销一部分费用,报销手续的繁杂也使得农民对合作医疗信心不足｡很多农民抱怨参加合作医疗之初,交钱时大家都说得很好,但真正到报销补助时还要到处求人,往往最后所要报销的钱还不够支付车费等开支｡其效率的低下､效果的微弱,让农民很不满意｡
总之,目前新农合对农民医疗保障水平与农民的期望值有一段距离,新农合在缓解农民“因病致贫､因病返贫”的状况中所起的作用很小,需要不断改进制度逐步提高保障水平｡
(二)农民对医疗可得性的忧虑
理想的可得性是指医疗机构行为规范,价格合理｡就目前实际情况而言,医疗可得性与农民意愿差距甚远｡从药价方面看,医疗供给方诱导需求及药品价格虚高成为相当普遍和严重的问题｡尽管各级财政补助已逐步提高,合作医疗的保障水平也随着试点工作的展开而逐年有所提高,但仍远低于医疗费用的增长速度,造成农民得到的实惠少;可以说庞大的医疗费用直接导致了新型农村合作医疗的实际保障力度下降,农民基于存在的医疗经济负担风险的判断,认为现在医疗费用高了,合作医疗不管用,对合作医疗能否真正解决看病问题产生了怀疑｡
从医疗机构的行为是否规范方面看,在医疗行为中,由于医疗信息的不对称,患者往往被动地服从医生的建议,无法作出自己的选择｡村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任｡由于缺乏医疗知识,村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助｡他们担心参加了合作医疗,不该做的检查和化验会比以前做得更多｡“哪个住院的也会花些冤枉钱”,他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑｡得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的吸引力,认为合作医疗只是为政府或医院赚钱,而不是为老百姓办实事｡
(三)农民对现有医疗可及性的不满
良好的可及性则表示服务质量有保障以及可方便获取｡目前,医疗卫生设施已经在广大乡村普及,农民就近就医比较方便(如表2所示)｡但这并不意味农民对目前乡村医疗状况较为满意,农民实际上更看重的是乡村医疗的服务质量｡河北省发布了新农合定点医疗机构管理办法,规定县､乡､村三级卫生医疗网,首先将乡村医生实行一村一点,减少了村级竞争对手｡在县级规定只能是非营利医院为新农合定点医疗机构｡采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,由于缺少了竞争压力,服务质量也难以保障｡
目前乡村医疗人员素质不高,技术与设备落后,基层医疗环境也比较恶劣,多数生病的农民都不去乡镇卫生院｡作为一个理性的“经济人”,基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑,老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生､私人诊所和专科医院那里｡事实上,私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势,价格和村卫生室处于几乎同等的优势地位,服务质量上与“公立”的村卫生室､乡卫生院却没有本质上的差别｡在这种情况下,充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力,是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度地给农民提供方便与实惠的重要之举｡但事实上,私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的｡这种规定极大地限制了农民的择医空间,也抑制了农民部分医疗服务需求的满足,进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心｡
(四)农民对医疗基金管理风险的担忧
首先是对基金市场风险的担忧｡目前合作医疗的筹资水平､基金的使用范围和比例的确定､医疗费用减免的范围和标准等制度上的设计还需基于深入的调查研究和科学的推算｡许多地方在合作医疗基金的管理上随意性较大,筹资测算有欠科学,造成农民对合作医疗缺乏信心｡其次是农民对基金管理人员自身存在的道德风险的担忧｡由于在合作医疗基金的监管上,缺乏透明性和责任性,许多农民担心这些资金被挪用甚至贪污｡虽然县级政府加大了监督力度,成立了合作医疗监督委员会,并建立了审计监督､社会监督及群众监督等制度,但这些监督只属于事后的或外在的监督,缺乏直接的制约机制和有效的监督措施,合作医疗基金支出存在失控的潜在风险｡
(五)农民对新农合的发展远景缺乏信心
在调查中发现,一些村民对新农合之一新生制度抱着不是太乐观的态度,可以从三方面对此作出解释:(1)从历史经验上,中国历史上曾组织农民发展合作医疗,虽然取得过巨大成就,但这项制度最终趋于瓦解,部分农民基于前车之鉴,害怕这次又重蹈覆辙,因而持观望态度｡(2)从农民自身局限性上,由于存在认知水平､经济条件､收入水平､就医环境等诸多因素的局限,即使一部分农民已经加入了新农合,对这项制度仍缺乏基本了解｡(3)宣传工作不到位,不透明的宣传,无法弥补农民和政府之间政策信息不对称的问题｡在新型合作医疗制度的实施中,在大部分地方,实施方案通过政府权力层级体系,层层部署传达｡有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”｡但这些正规信息渠道功能的缺位,使道听途说､街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式,而这种民间传播方式,由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇,在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程｡(4)从这一制度组织者角度考虑,由于农民对政府信任度的缺失影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡在如何应对将来疾病风险问题上,村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往,认为“拿一点钱就能解决大问题,真是件大好事”｡但是由于长期以来干群关系不协调､政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在,农民对政府及其官员､以及政策有效执行的信任度明显降低,这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡
三､基于农民意愿基础上的制度改进
在新农合制度改进与创新的过程中更多地是要考虑农民意愿,必须在基于农民意愿背景下进行制度改进工作｡
(一)鼓励各地开展制度创新,增强制度弹性
新型农村合作医疗应是国家层面的一个制度平台,提供的是一个操作框架,对各地的具体实践带有方向性､指导性｡中国地区差距､差异大的国情,决定了不可能设计出一个统一的､能适合各地的具体运行模式｡作为开放式的制度平台,它鼓励也需要各地在这个平台上创造性地去实施,创建不同的具体运行制度｡河北省一些地区已经做了一些有益的尝试｡如河北省黄骅市针对当前群众参合“四怕”(即怕政策有变､怕报销繁琐､怕资金被挪用､怕报销不公平)心理,建“四制”(单病种限价制度,基金定期公示制度,技术人才定期交流制度,出院即报销制度),以解“四忧”;迁安市针对农民受益小的问题,调整新农合补偿方案,实行“一扩两降四提高”,即扩大慢性病补偿范围､降低县级及市级住院起付点､提高封顶线及乡级县级市级的补偿比例,给农民以更多的实惠｡
(二)调整补偿方案,提高保障水平
新型农村合作医疗制度补偿方案中,起付线和补偿比的设置直接影响农民受益面､受益水平,也直接关系到基金的安全｡所以,这两个指标的设定基本做到了科学而谨慎｡同时,补偿方案的设计,考虑到了以下两方面:正确引导农民的就医选择;方案设计要与服务能力状况相匹配｡因此,在确保基金安全运行的前提下,积极探索科学､合理､简便､易行的补偿报销管理模式和程序,切实解决“报销难”的问题,取信于民;同时,在确保“收支平衡,确保支付”的前提下,适时调整和优化补助方案,减少资金沉淀,尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病､慢性病､多发病的保障水平,切实减轻农民因疾病造成的经济负担,让农民真心感受到合作医疗的好处,扩大新型农村合作医疗制度的影响力｡
(三)加大资金投入力度,提高筹资水平
只有建立与社会经济发展水平相适应的新农合长效筹资增长机制,增大新农合基金总量,才能提高参合农民的受益率和补偿比｡现行筹资主要来源是政府资助､农民个人缴费,并且以政府资助为主｡根据《河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架(修订)》规定,参合农民个人缴费每人每年不低于20元(2008年仍暂执行不低于10元的缴费标准),中央财政补助每参合农民每年40元,省､市､县三级财政补助每参合农民每年合计40元,投入扩大1倍｡但这只是一参照方案,各地根据情况不同可以调整｡比如根据当地农民对新农合制度的认知度和经济状况,突破每人每年20元的筹资标准,实行参合农民可自愿选择按每人每年20元､30元､40元三个不同的标准缴费,对30元､40元标准筹资的参合农民,提高医药费用补偿比例｡
(四)控制医药费用不合理增长,减少农民看病成本
控制医药费不合理增长是降低和减少农民看病成本的的关键因素｡为此,各定点医院对参合农民就医用药严格按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行外,还可有以下几项可行性措施:(1)实行药品最高限价,让利患者｡(2)实行支付方式改革:单病种定额付费､人头付费｡(3)实行限额管理制,包括服务单元费用限额､单病种最高限额､费用总额控制､费用增长率限额､自负比例限额､补偿范围外费用限额等｡(4)实行首诊医生连带责任制｡(5)加强与定点医疗机构的沟通,促进机构的自我管理;加强人员培训,提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力｡(6)建立费用分析､评估制度,及时采取干预措施｡(7)组织技术专家进行医疗质量审查;加强审核､审批制度｡
(五)改善乡村基层医疗环境,提高业务水平
要加强农村卫生队伍建设､改善乡村基层医疗环境,提高乡村医疗的可得性与可及性｡(1)政府还应通过财政倾斜､人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷､及时的服务｡(2)主管机关在乡村定点医疗单位的评定上严格把关,最好每3年或5年评定一次,并对审查通过的定点医疗单位不定期检查,对检查不合格者,取消定点医疗单位的资格｡对于符合条件的私立诊所､药店也要一视同仁地对待,将其确定为新型合作医疗制度的定点机构,给农民更多的选择机会,更好地满足农民医疗需求｡(3)鼓励农村现有的在职卫生人员参加成人高等教育举办的医学类､相关医学类的药学类专业的学历教育,建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度｡(4)实行大医院与小医院结对帮扶,如帮助培训人员､捐赠药品和设备器械等,促进大中城市过剩的医疗卫生资源向农村流动,先进的技术和管理经验向农村推广｡
(六)降低资金风险,提高资金管理水平
(1)明确监管主体和监管对象,建立有效的地方监督链,发挥农民参与监管的作用｡(2)采用单病种付费､包销直通车和控制医疗机构收入总量增长幅度等措施,减少提供者针对政策采用“对策”的维度和空间,从机制上促使他们自觉的控制成本､约束自己的行为｡(3)在合作基金的使用上,引入保险基金运行机制,在深入调查和测算的基础上,科学设计基金的使用范围和补偿比例,提升合作基金的使用效率,扩大农民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反馈机制,促进制度优化与完善
民意信息反映新型农村合作医疗的宏观运行质量,及时掌握对新型农村合作医疗的态度,了解意愿和要求,奠定民意基础,推动可持续发展｡具体工作在以下几个方面展开:(1)向参保农民发放反馈表,寻找新型合作医疗运行中热点和兴奋点;(2)建立管委会和监督委员会例会制度,定期征求意见;(3)注重发挥农民代表作用,形成畅通的信息反馈渠道;(4)设立咨询监督电话;(5)定期通报合作医疗基金使用情况,作到公开透明｡
参考文献:
[1]顾昕,方黎明.自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会学研究,2004,(5).
[2]杨文选,杨艳.新型农村合作医疗应重视农民的参与意愿——以陕西省旬阳县为例[J].农业经济问题,2007,(8).
[3]郭琦,等.新型农村合作医疗制度下的农民心理模式探讨——关于甘肃农民医疗参合意愿的调查报告[J].社科纵横,2006,(9).
[4]邓波.农村新型合作医疗的运行､问题与对策[J].江西社会科学,2005,(2).
[5]林晨.中部地区农民参加农村新型合作医疗的影响因素分析[J].农业经济问题,2007,(1).
[6]王兰芳,等.新型农村合作医疗对农民影响的实证研究——以江苏的调查为例[J].农业经济问题,2007,(7).
(课题主持人:蔺丰奇; 课题组成员:杨欢､李丹､臧玉磊､刘爱军)
责任编辑:唯 世
责任校对:学 诗
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
Abstract:The rural medical security is an important part of our social security system, it is a basic point for the existence and development of peasantry. We should make out the suitable system and compensation plan from the security level,the supply of service,the funds management and the cognition degree in the process of the new rural medicare coopinstitutionion,and propose some improvement suggestions for this institution, such as enlarging the strength of capital investing, controlling the unreasonable increasement of the medicine expenses and improving the rural medicare envrirnment.
Key words:social security; new rural cooperative medical system; cooperative medical willingness
关键词:社会保障,新型农村合作医疗;合作医疗意愿
中图分类号:F840.684 文献标识码: A 文章编号:1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,合作医疗制度的有效实施最终还要落实到农民的参与意愿之中｡新型合作医疗的一个重要特征就是坚持农民的自愿原则｡目前在广大农村地区推广的由政府组织､引导､支持,农民自愿参加,个人､集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新农合制度即是构建农村社会保障体系的重要举措,它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高,而且也关系着整个社会的和谐发展｡党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一,提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务｡
2003年以来,中国政府在农村广泛试行了新型农村合作医疗制度,并取得了很大进展｡河北省的新农合建设从2003年8月开始试点工作,到2007年最终基本实现全覆盖,全省139个县(市､区)实施新型农村合作医疗,占全省县(市､区)总数的80.81%,共覆盖1 849个乡镇､47 608个行政村､农业人口5 194万人,参合农民达4 176万人,参合率80%｡全省参合农民共有1 346.18万人次得到合作医疗补偿,补偿总金额17.22亿元｡其中,住院补偿187.44万人次,补偿14.99亿元;门诊补偿1 131.09万人次,补偿1.81亿元;其他补偿27.65万人次,补偿0.42亿元｡次均住院费用比2006年下降13%｡次均住院补偿798.48元,住院补偿比占32%,比2006年上升2个百分点｡统筹基金使用率87%(《河北卫生信息》2008年第3期)｡广大农民通过参加新农合,农民就诊率和住院率明显提高,就医经济负担有所减轻,因病致贫､因病返贫现象有所缓解,农民的健康意识､互助共济意识､风险意识得到提高｡但同时,这项制度在实际运行过程中也存在一些问题｡认真分析这些问题产生的原因,找出解决办法,是进一步完善和推广新型农村合作医疗制度的迫切需要｡
参与意愿是农民个体对制度的主观信任度､信心度等各种心理信息的结构性组合,它是农民对新型农村合作医疗制度本身支持倾向的直接反映｡一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与,福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体——农民在自身视角下对该制度的再建构,以及与该制度的互动模式｡那么农民如何看待新型合作医疗?又是哪些因素影响了农民的看法?新制度怎样才能获得农民的理解与配合?本文基于河北省新农合制度建设现状的研究,对参合农民意愿进行分析,为进一步完善相关政策和制度设计提供依据｡
二､河北省新农合制度建设进程中的农民意愿分析
农民意愿是决定新型农村合作医疗制度成效的关键因素,这项制度实施过程中必须要考虑到农民的意愿｡首先,从根源上讲,农民是新农合制度的受益主体,在实施这项制度过程中首先要考虑到“农民满意不满意,农民答应不答应”,如果抛开农民的意愿而单行其事,这项改革必将成为无果之花｡其次,从实施过程看,农民也是新农合制度的参与主体,获得农民的支持是这项制度得以成功的关键因素｡最后从必要性角度看,通过农民意愿,可以反映制度上存在的一些问题,从而能在各项工作中能够“对症下药”以更好地完善这项制度｡
(一)新农合实际保障水平与农民期望存在差距
现今农村医疗保障所面临的突出问题在于:农民不是看不起门诊,而是看不起大病住不起院;农民最看重和最期望的,还是住院和患大病时能得到更多合理的补偿｡在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例､起付线与封顶线等几个方面来衡量｡从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表1所示)｡
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较高的起付线和较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障｡另外,即使能够报销一部分费用,报销手续的繁杂也使得农民对合作医疗信心不足｡很多农民抱怨参加合作医疗之初,交钱时大家都说得很好,但真正到报销补助时还要到处求人,往往最后所要报销的钱还不够支付车费等开支｡其效率的低下､效果的微弱,让农民很不满意｡
总之,目前新农合对农民医疗保障水平与农民的期望值有一段距离,新农合在缓解农民“因病致贫､因病返贫”的状况中所起的作用很小,需要不断改进制度逐步提高保障水平｡
(二)农民对医疗可得性的忧虑
理想的可得性是指医疗机构行为规范,价格合理｡就目前实际情况而言,医疗可得性与农民意愿差距甚远｡从药价方面看,医疗供给方诱导需求及药品价格虚高成为相当普遍和严重的问题｡尽管各级财政补助已逐步提高,合作医疗的保障水平也随着试点工作的展开而逐年有所提高,但仍远低于医疗费用的增长速度,造成农民得到的实惠少;可以说庞大的医疗费用直接导致了新型农村合作医疗的实际保障力度下降,农民基于存在的医疗经济负担风险的判断,认为现在医疗费用高了,合作医疗不管用,对合作医疗能否真正解决看病问题产生了怀疑｡
从医疗机构的行为是否规范方面看,在医疗行为中,由于医疗信息的不对称,患者往往被动地服从医生的建议,无法作出自己的选择｡村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任｡由于缺乏医疗知识,村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助｡他们担心参加了合作医疗,不该做的检查和化验会比以前做得更多｡“哪个住院的也会花些冤枉钱”,他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑｡得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的吸引力,认为合作医疗只是为政府或医院赚钱,而不是为老百姓办实事｡
(三)农民对现有医疗可及性的不满
良好的可及性则表示服务质量有保障以及可方便获取｡目前,医疗卫生设施已经在广大乡村普及,农民就近就医比较方便(如表2所示)｡但这并不意味农民对目前乡村医疗状况较为满意,农民实际上更看重的是乡村医疗的服务质量｡河北省发布了新农合定点医疗机构管理办法,规定县､乡､村三级卫生医疗网,首先将乡村医生实行一村一点,减少了村级竞争对手｡在县级规定只能是非营利医院为新农合定点医疗机构｡采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,由于缺少了竞争压力,服务质量也难以保障｡
目前乡村医疗人员素质不高,技术与设备落后,基层医疗环境也比较恶劣,多数生病的农民都不去乡镇卫生院｡作为一个理性的“经济人”,基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑,老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生､私人诊所和专科医院那里｡事实上,私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势,价格和村卫生室处于几乎同等的优势地位,服务质量上与“公立”的村卫生室､乡卫生院却没有本质上的差别｡在这种情况下,充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力,是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度地给农民提供方便与实惠的重要之举｡但事实上,私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的｡这种规定极大地限制了农民的择医空间,也抑制了农民部分医疗服务需求的满足,进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心｡
(四)农民对医疗基金管理风险的担忧
首先是对基金市场风险的担忧｡目前合作医疗的筹资水平､基金的使用范围和比例的确定､医疗费用减免的范围和标准等制度上的设计还需基于深入的调查研究和科学的推算｡许多地方在合作医疗基金的管理上随意性较大,筹资测算有欠科学,造成农民对合作医疗缺乏信心｡其次是农民对基金管理人员自身存在的道德风险的担忧｡由于在合作医疗基金的监管上,缺乏透明性和责任性,许多农民担心这些资金被挪用甚至贪污｡虽然县级政府加大了监督力度,成立了合作医疗监督委员会,并建立了审计监督､社会监督及群众监督等制度,但这些监督只属于事后的或外在的监督,缺乏直接的制约机制和有效的监督措施,合作医疗基金支出存在失控的潜在风险｡
(五)农民对新农合的发展远景缺乏信心
在调查中发现,一些村民对新农合之一新生制度抱着不是太乐观的态度,可以从三方面对此作出解释:(1)从历史经验上,中国历史上曾组织农民发展合作医疗,虽然取得过巨大成就,但这项制度最终趋于瓦解,部分农民基于前车之鉴,害怕这次又重蹈覆辙,因而持观望态度｡(2)从农民自身局限性上,由于存在认知水平､经济条件､收入水平､就医环境等诸多因素的局限,即使一部分农民已经加入了新农合,对这项制度仍缺乏基本了解｡(3)宣传工作不到位,不透明的宣传,无法弥补农民和政府之间政策信息不对称的问题｡在新型合作医疗制度的实施中,在大部分地方,实施方案通过政府权力层级体系,层层部署传达｡有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”｡但这些正规信息渠道功能的缺位,使道听途说､街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式,而这种民间传播方式,由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇,在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程｡(4)从这一制度组织者角度考虑,由于农民对政府信任度的缺失影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡在如何应对将来疾病风险问题上,村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往,认为“拿一点钱就能解决大问题,真是件大好事”｡但是由于长期以来干群关系不协调､政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在,农民对政府及其官员､以及政策有效执行的信任度明显降低,这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡
三､基于农民意愿基础上的制度改进
在新农合制度改进与创新的过程中更多地是要考虑农民意愿,必须在基于农民意愿背景下进行制度改进工作｡
(一)鼓励各地开展制度创新,增强制度弹性
新型农村合作医疗应是国家层面的一个制度平台,提供的是一个操作框架,对各地的具体实践带有方向性､指导性｡中国地区差距､差异大的国情,决定了不可能设计出一个统一的､能适合各地的具体运行模式｡作为开放式的制度平台,它鼓励也需要各地在这个平台上创造性地去实施,创建不同的具体运行制度｡河北省一些地区已经做了一些有益的尝试｡如河北省黄骅市针对当前群众参合“四怕”(即怕政策有变､怕报销繁琐､怕资金被挪用､怕报销不公平)心理,建“四制”(单病种限价制度,基金定期公示制度,技术人才定期交流制度,出院即报销制度),以解“四忧”;迁安市针对农民受益小的问题,调整新农合补偿方案,实行“一扩两降四提高”,即扩大慢性病补偿范围､降低县级及市级住院起付点､提高封顶线及乡级县级市级的补偿比例,给农民以更多的实惠｡
(二)调整补偿方案,提高保障水平
新型农村合作医疗制度补偿方案中,起付线和补偿比的设置直接影响农民受益面､受益水平,也直接关系到基金的安全｡所以,这两个指标的设定基本做到了科学而谨慎｡同时,补偿方案的设计,考虑到了以下两方面:正确引导农民的就医选择;方案设计要与服务能力状况相匹配｡因此,在确保基金安全运行的前提下,积极探索科学､合理､简便､易行的补偿报销管理模式和程序,切实解决“报销难”的问题,取信于民;同时,在确保“收支平衡,确保支付”的前提下,适时调整和优化补助方案,减少资金沉淀,尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病､慢性病､多发病的保障水平,切实减轻农民因疾病造成的经济负担,让农民真心感受到合作医疗的好处,扩大新型农村合作医疗制度的影响力｡
(三)加大资金投入力度,提高筹资水平
只有建立与社会经济发展水平相适应的新农合长效筹资增长机制,增大新农合基金总量,才能提高参合农民的受益率和补偿比｡现行筹资主要来源是政府资助､农民个人缴费,并且以政府资助为主｡根据《河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架(修订)》规定,参合农民个人缴费每人每年不低于20元(2008年仍暂执行不低于10元的缴费标准),中央财政补助每参合农民每年40元,省､市､县三级财政补助每参合农民每年合计40元,投入扩大1倍｡但这只是一参照方案,各地根据情况不同可以调整｡比如根据当地农民对新农合制度的认知度和经济状况,突破每人每年20元的筹资标准,实行参合农民可自愿选择按每人每年20元､30元､40元三个不同的标准缴费,对30元､40元标准筹资的参合农民,提高医药费用补偿比例｡
(四)控制医药费用不合理增长,减少农民看病成本
控制医药费不合理增长是降低和减少农民看病成本的的关键因素｡为此,各定点医院对参合农民就医用药严格按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行外,还可有以下几项可行性措施:(1)实行药品最高限价,让利患者｡(2)实行支付方式改革:单病种定额付费､人头付费｡(3)实行限额管理制,包括服务单元费用限额､单病种最高限额､费用总额控制､费用增长率限额､自负比例限额､补偿范围外费用限额等｡(4)实行首诊医生连带责任制｡(5)加强与定点医疗机构的沟通,促进机构的自我管理;加强人员培训,提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力｡(6)建立费用分析､评估制度,及时采取干预措施｡(7)组织技术专家进行医疗质量审查;加强审核､审批制度｡
(五)改善乡村基层医疗环境,提高业务水平
要加强农村卫生队伍建设､改善乡村基层医疗环境,提高乡村医疗的可得性与可及性｡(1)政府还应通过财政倾斜､人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷､及时的服务｡(2)主管机关在乡村定点医疗单位的评定上严格把关,最好每3年或5年评定一次,并对审查通过的定点医疗单位不定期检查,对检查不合格者,取消定点医疗单位的资格｡对于符合条件的私立诊所､药店也要一视同仁地对待,将其确定为新型合作医疗制度的定点机构,给农民更多的选择机会,更好地满足农民医疗需求｡(3)鼓励农村现有的在职卫生人员参加成人高等教育举办的医学类､相关医学类的药学类专业的学历教育,建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度｡(4)实行大医院与小医院结对帮扶,如帮助培训人员､捐赠药品和设备器械等,促进大中城市过剩的医疗卫生资源向农村流动,先进的技术和管理经验向农村推广｡
(六)降低资金风险,提高资金管理水平
(1)明确监管主体和监管对象,建立有效的地方监督链,发挥农民参与监管的作用｡(2)采用单病种付费､包销直通车和控制医疗机构收入总量增长幅度等措施,减少提供者针对政策采用“对策”的维度和空间,从机制上促使他们自觉的控制成本､约束自己的行为｡(3)在合作基金的使用上,引入保险基金运行机制,在深入调查和测算的基础上,科学设计基金的使用范围和补偿比例,提升合作基金的使用效率,扩大农民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反馈机制,促进制度优化与完善
民意信息反映新型农村合作医疗的宏观运行质量,及时掌握对新型农村合作医疗的态度,了解意愿和要求,奠定民意基础,推动可持续发展｡具体工作在以下几个方面展开:(1)向参保农民发放反馈表,寻找新型合作医疗运行中热点和兴奋点;(2)建立管委会和监督委员会例会制度,定期征求意见;(3)注重发挥农民代表作用,形成畅通的信息反馈渠道;(4)设立咨询监督电话;(5)定期通报合作医疗基金使用情况,作到公开透明｡
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(课题主持人:蔺丰奇; 课题组成员:杨欢､李丹､臧玉磊､刘爱军)
责任编辑:唯 世
责任校对:学 诗
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
Abstract:The rural medical security is an important part of our social security system, it is a basic point for the existence and development of peasantry. We should make out the suitable system and compensation plan from the security level,the supply of service,the funds management and the cognition degree in the process of the new rural medicare coopinstitutionion,and propose some improvement suggestions for this institution, such as enlarging the strength of capital investing, controlling the unreasonable increasement of the medicine expenses and improving the rural medicare envrirnment.
Key words:social security; new rural cooperative medical system; cooperative medical willingness