论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨游离足内侧皮瓣移植修复指掌侧皮肤缺损的临床效果。方法：2009年5月-2013年2月，应用吻合血管的足内侧皮瓣游离移植修复21例指掌侧皮肤缺损，范围为2 cm×2.5 cm～3 cm×7 cm。损伤至手术时间3～72 h。结果：1例皮瓣边缘出现小面积坏死，行扩创缝合后伤口愈合，1例术后出现血管栓塞，经手术重新吻合血管后皮瓣成活，余19例皮瓣顺利成活，伤口一期愈合。患者均获随访6～15个月，皮瓣质地良好，耐磨擦，外形不臃肿，皮瓣感觉及关节活动恢复满意。结论：足内侧皮瓣游离移植是修复指掌侧皮肤软组织缺损的理想术式。
【关键词】 足内侧皮瓣； 游离移植； 指掌侧； 皮肤缺损
手是人重要的劳动器官，随着我国制造业的发展，手部外伤的机会明显增加，手部皮肤软组织缺损非常常见，其中指掌侧皮肤缺损的修复尤其重要。如果处理不佳，术后不但影响手指的美观，而且影响手指的功能[1]，造成生活、工作不便。本院于2009年5月-2013年2月应用吻合血管的足内侧皮瓣游离移植修复21例指掌侧皮肤缺损，取得良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男14例，女7例。年龄18～57岁，均为手部机器压伤，均为指掌侧皮肤软组织缺损。右手15例，左手6例。损伤手指是：示指8指，中指6指，拇指4指，环指3例。组织缺损范围为2 cm×2.5 cm～
3 cm×7 cm。伴有指掌骨骨折7例，肌腱损伤8例，所有患指均有肌腱或骨外露。损伤至手术时间3～72 h[2]。
1.2 手术方法 皮瓣受区的准备：予患指彻底清创，清除坏死及污染组织。患指合并指骨骨折和肌腱损伤者，先行骨折可靠内固定，缝合肌腱[3]。在显微镜下寻找患指掌侧缺损近端的指动脉及指固有神经，在创缘寻找指掌侧静脉或游离解剖指背静脉。测量皮肤缺损面积。
皮瓣设计与切取：术前均采用简易多普勒超声探查足内侧皮瓣供区血管走向[4]。患者取仰卧位，静脉全麻。患肢及皮瓣供区下肢绑止血带。根据受区皮肤缺损形状，大小放大0.2～0.5 cm设计好皮瓣。先画出舟骨粗隆至第一跖骨头的连线为皮瓣纵轴线，并以此可向两侧延伸2～3 cm为皮瓣宽度，皮瓣的远端可达第一跖骨中段，近端可达内踝最出点的垂线[5]。先内踝下方切开显露胫后动、静脉，向下解剖足底内侧血管主干。将踇展肌起点自舟骨粗隆及屈肌支持带上松解，即可见足底内侧动脉深支及浅支。由于浅支解剖方便，本组病例均选择浅支为血管蒂。切断深支，再切开皮瓣内侧缘，从踇展肌浅面包含深筋膜向背侧分离皮瓣，至第一跖骨处，应在骨膜表面分离，将浅支包含于皮瓣。皮瓣切取时应注意同时切取足背内侧皮神经。本组皮瓣切取范围为2.4 cm×3.5 cm～3.5 cm×8 cm。皮瓣断蒂前，松止血带，观察皮瓣血运循环10 min，如果皮瓣颜色红润，无苍白及淤血征象，说明皮瓣血供良好[6]，此时根据受区血管损伤情况决定断蒂平面，本组切取血管蒂长约1.5～4 cm，供区创面植皮封闭。断蒂后皮瓣移植至受区缝合固定，然后在10倍显微镜下吻合血管，指神经与足背内侧皮神经吻合。血管吻合后松止血带，观察皮瓣血运，创面彻底止血，放置引流，关闭创面。
本组足底内侧动脉主干与指总动脉吻合，伴随静脉与手背静脉吻合5例；足底内侧动脉浅支与指动脉吻合，皮瓣皮下浅静脉与患指创缘皮下静脉吻合16例。
1.3 术后处理 患肢石膏托固定2周，如有骨折、肌腱损伤患者，则按骨折肌腱术后时限固定。术后常规予抗炎、抗凝、抗痉挛、保温及对症支持治疗，禁烟[7]。1周内绝对卧床休息，注意敷料包扎松紧，防止蒂部受压，敷料开窗以观察血运[8]，引流于术后48 h拔除。早期行患手关节功能锻炼，10 d后下床活动。
2 结果
1例皮瓣边缘出现小面积坏死，10 d后行扩创缝合，伤口愈合；1例12 h后出现血管危象，经手术探查为动脉吻合口栓塞，修剪吻合口后重新吻合血管，皮瓣成活；余19例皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合。本组患者均获随访6～15个月，皮瓣外形满意，色泽接近正常，不臃肿，质地良好，耐摩擦，两点辨别觉6～9 mm，患指关节功能恢复良好。
病例1：患者男，35岁。冲床压伤致右示指中末节掌侧皮肤软组织缺损，末节骨外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况见图1。
病例2：患者男，28岁。啤机压伤致右中指中节掌侧皮肤软组织缺损，屈肌腱外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况。见图2。
3 讨论
3.1 皮瓣的应用解剖基础 足内侧皮肤血供属多源性，由足底内侧动脉浅支、内踝前动脉及跗内侧动脉等供血，各系统血管互相吻合成血管网。其中足底内侧动脉供血为主，本组所有病例均依足底内侧动脉供血基础设计和切取皮瓣。足底内侧动脉自踝管内由胫后动脉分出后，经踇展肌深面，于舟骨粗隆后方又分为深支和浅支。浅支沿踇展肌与跗骨间筋膜下前行。以足底内侧动脉浅支为蒂，血管走行表浅、易于寻找和解剖，皮支多，蒂部可延及足底内侧动脉至胫后动脉[9]。
3.2 皮瓣的选择和优缺点 以往手指掌侧皮肤缺损通常选用邻指皮瓣、各种逆行岛状皮瓣、交臂皮瓣、带蒂腹部皮瓣以及游离踇趾腓侧皮瓣等[10]。邻指皮瓣、交臂皮瓣及其它远位带蒂皮瓣需进行断蒂或整形等二次手术，患者第一次手术后往往生活不能自理，患者住院时间长，而且费用高。局部各种逆行岛状皮瓣会增加手部瘢痕，不美观，甚至对患指关节活动造成影响。踇趾腓侧皮瓣切取面积有限，也会造成踇趾变形，不美观，经常美甲的女性患者往往难以接受[11]。足内侧皮瓣的优点：（1）皮瓣取自足内侧区，供区隐蔽，且不在负重区，也不在磨擦部位[12]；（2）不牺牲主要血管，对足血供及功能影响小[13]；（3）皮瓣不臃肿，皮肤质地与手部掌侧皮肤相近，耐磨擦[14]；（4）皮瓣面积切取较大，皮瓣血供切取范围包括足底内侧加足内侧；（5）皮瓣血供走向恒定，口径较大，且血管蒂较长，而且能携带足背内侧皮神经，修复术后能够较完美的恢复患指的外形及感觉功能[15]。缺点：（1）需小血管吻合技术。（2）供区多不能直接缝合，需植皮覆盖，故游离足内侧皮瓣主要修复手指掌侧伴有骨关节、神经和肌腱外露创面[16]。 3.3 手术注意事项 （1）术前应用多普勒超声探查供区血管的走向，根据受区创面部位、大小及形状设计皮瓣，供区要大于创面0.2～0.5 cm，避免术后皮瓣肿胀，张力过大影响血供；（2）切取皮瓣宜在深筋膜深层进行，将诸动脉保留皮瓣内，才不致遗漏血管和保留在深筋膜的血管网，有助皮瓣的的充足血供[17]；（3）切取皮瓣时，先切取皮瓣的后下缘，松解踇展肌并寻找足内侧血管及分支，然后再处理其它各边。皮瓣的远端不宜超过第一跖骨头内侧，防止人为损害足的负重点。皮瓣切取较大时，可同时切取内踝前或跗内侧血管，以增加皮瓣血运。（4）创面应充分止血，闭合创面时留置引流。
参考文献
[1]应文魁，王锡宇，朱天杰，等.足内侧筋膜皮瓣修复足部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2012，26（1）：54-55.
[2]沈美华，雷林格，何如祥，等.逆行足背内侧皮神经营养皮瓣修复踇趾缺损[J].实用手外科杂志，2010，24（3）：224-225.
[3]柴益民，马心赤，陈彦，等.跖内侧皮瓣切取方法的改进及应用[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（1）：8.
[4]刘方刚，张发惠，刘毅，等.足内侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1995，18（1）：22.
[5]柴益民，马心赤，陈世强，等.足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：194-195.
[6]杨开明，徐传达.足内侧皮瓣的解剖学研究及临床应用[J].四川解剖学杂志，2002，（4）：222-224.
[7]韩守江，杨连根，安小刚，等.远端蒂足内侧皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：204.
[8]毛海蛟，尹纬刚，史增元，等.足内侧逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（5）：279-282.
[9]杨方纬，杨锦.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复手指疤痕挛缩屈曲畸形[J].浙江创伤外科，2014，14（5）：760-762.
[10]张杰，陈长松，陈旭华，等.带感觉支动脉化静脉指背侧皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华显微外科杂志， 2011，34（5）：413-415.
[11]杨锦，杨晓东，丁建波，等.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志， 2013，36（2）：188-189.
[12]罗锦辉，朱伟荣，黄洛，等.跗内侧游离静脉皮瓣的解剖研究与临床价值[J].临床和实验医学杂志， 2014，13（14）：1161-1163.
[13]朱跃良，梅良斌，吕乾，等.足踝软组织重建的皮瓣选择策略：14种皮瓣226例分析[J].中华显微外科杂志， 2014，37（3）：242-245.
[14]陈宗文，邹永根，梅明江.16例游离足内侧皮瓣修复手部缺损的临床应用[J].中外健康文摘，2011，8（3）：149-150.
[15]寿建国.足内侧穿支皮瓣修复手指掌侧组织缺损[J].实用骨科杂志， 2013，19（11）：1021-1023.
[16]刘启生，马玉杰，刘承国，等.带足背皮肤的趾腓侧游离皮瓣修复指腹及指掌侧皮肤缺损[J].中国处方药， 2014，12（9）：54.
[17] Zhang G M，Syed S A，Tsai T M.Anatomic study of a new axial skin flap based on the cutaneous branch of the medial plantar artery[J].Microsurgery，1995，16（21）：144.
（收稿日期：2014-12-10） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 足内侧皮瓣； 游离移植； 指掌侧； 皮肤缺损
手是人重要的劳动器官，随着我国制造业的发展，手部外伤的机会明显增加，手部皮肤软组织缺损非常常见，其中指掌侧皮肤缺损的修复尤其重要。如果处理不佳，术后不但影响手指的美观，而且影响手指的功能[1]，造成生活、工作不便。本院于2009年5月-2013年2月应用吻合血管的足内侧皮瓣游离移植修复21例指掌侧皮肤缺损，取得良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男14例，女7例。年龄18～57岁，均为手部机器压伤，均为指掌侧皮肤软组织缺损。右手15例，左手6例。损伤手指是：示指8指，中指6指，拇指4指，环指3例。组织缺损范围为2 cm×2.5 cm～
3 cm×7 cm。伴有指掌骨骨折7例，肌腱损伤8例，所有患指均有肌腱或骨外露。损伤至手术时间3～72 h[2]。
1.2 手术方法 皮瓣受区的准备：予患指彻底清创，清除坏死及污染组织。患指合并指骨骨折和肌腱损伤者，先行骨折可靠内固定，缝合肌腱[3]。在显微镜下寻找患指掌侧缺损近端的指动脉及指固有神经，在创缘寻找指掌侧静脉或游离解剖指背静脉。测量皮肤缺损面积。
皮瓣设计与切取：术前均采用简易多普勒超声探查足内侧皮瓣供区血管走向[4]。患者取仰卧位，静脉全麻。患肢及皮瓣供区下肢绑止血带。根据受区皮肤缺损形状，大小放大0.2～0.5 cm设计好皮瓣。先画出舟骨粗隆至第一跖骨头的连线为皮瓣纵轴线，并以此可向两侧延伸2～3 cm为皮瓣宽度，皮瓣的远端可达第一跖骨中段，近端可达内踝最出点的垂线[5]。先内踝下方切开显露胫后动、静脉，向下解剖足底内侧血管主干。将踇展肌起点自舟骨粗隆及屈肌支持带上松解，即可见足底内侧动脉深支及浅支。由于浅支解剖方便，本组病例均选择浅支为血管蒂。切断深支，再切开皮瓣内侧缘，从踇展肌浅面包含深筋膜向背侧分离皮瓣，至第一跖骨处，应在骨膜表面分离，将浅支包含于皮瓣。皮瓣切取时应注意同时切取足背内侧皮神经。本组皮瓣切取范围为2.4 cm×3.5 cm～3.5 cm×8 cm。皮瓣断蒂前，松止血带，观察皮瓣血运循环10 min，如果皮瓣颜色红润，无苍白及淤血征象，说明皮瓣血供良好[6]，此时根据受区血管损伤情况决定断蒂平面，本组切取血管蒂长约1.5～4 cm，供区创面植皮封闭。断蒂后皮瓣移植至受区缝合固定，然后在10倍显微镜下吻合血管，指神经与足背内侧皮神经吻合。血管吻合后松止血带，观察皮瓣血运，创面彻底止血，放置引流，关闭创面。
本组足底内侧动脉主干与指总动脉吻合，伴随静脉与手背静脉吻合5例；足底内侧动脉浅支与指动脉吻合，皮瓣皮下浅静脉与患指创缘皮下静脉吻合16例。
1.3 术后处理 患肢石膏托固定2周，如有骨折、肌腱损伤患者，则按骨折肌腱术后时限固定。术后常规予抗炎、抗凝、抗痉挛、保温及对症支持治疗，禁烟[7]。1周内绝对卧床休息，注意敷料包扎松紧，防止蒂部受压，敷料开窗以观察血运[8]，引流于术后48 h拔除。早期行患手关节功能锻炼，10 d后下床活动。
2 结果
1例皮瓣边缘出现小面积坏死，10 d后行扩创缝合，伤口愈合；1例12 h后出现血管危象，经手术探查为动脉吻合口栓塞，修剪吻合口后重新吻合血管，皮瓣成活；余19例皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合。本组患者均获随访6～15个月，皮瓣外形满意，色泽接近正常，不臃肿，质地良好，耐摩擦，两点辨别觉6～9 mm，患指关节功能恢复良好。
病例1：患者男，35岁。冲床压伤致右示指中末节掌侧皮肤软组织缺损，末节骨外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况见图1。
病例2：患者男，28岁。啤机压伤致右中指中节掌侧皮肤软组织缺损，屈肌腱外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况。见图2。
3 讨论
3.1 皮瓣的应用解剖基础 足内侧皮肤血供属多源性，由足底内侧动脉浅支、内踝前动脉及跗内侧动脉等供血，各系统血管互相吻合成血管网。其中足底内侧动脉供血为主，本组所有病例均依足底内侧动脉供血基础设计和切取皮瓣。足底内侧动脉自踝管内由胫后动脉分出后，经踇展肌深面，于舟骨粗隆后方又分为深支和浅支。浅支沿踇展肌与跗骨间筋膜下前行。以足底内侧动脉浅支为蒂，血管走行表浅、易于寻找和解剖，皮支多，蒂部可延及足底内侧动脉至胫后动脉[9]。
3.2 皮瓣的选择和优缺点 以往手指掌侧皮肤缺损通常选用邻指皮瓣、各种逆行岛状皮瓣、交臂皮瓣、带蒂腹部皮瓣以及游离踇趾腓侧皮瓣等[10]。邻指皮瓣、交臂皮瓣及其它远位带蒂皮瓣需进行断蒂或整形等二次手术，患者第一次手术后往往生活不能自理，患者住院时间长，而且费用高。局部各种逆行岛状皮瓣会增加手部瘢痕，不美观，甚至对患指关节活动造成影响。踇趾腓侧皮瓣切取面积有限，也会造成踇趾变形，不美观，经常美甲的女性患者往往难以接受[11]。足内侧皮瓣的优点：（1）皮瓣取自足内侧区，供区隐蔽，且不在负重区，也不在磨擦部位[12]；（2）不牺牲主要血管，对足血供及功能影响小[13]；（3）皮瓣不臃肿，皮肤质地与手部掌侧皮肤相近，耐磨擦[14]；（4）皮瓣面积切取较大，皮瓣血供切取范围包括足底内侧加足内侧；（5）皮瓣血供走向恒定，口径较大，且血管蒂较长，而且能携带足背内侧皮神经，修复术后能够较完美的恢复患指的外形及感觉功能[15]。缺点：（1）需小血管吻合技术。（2）供区多不能直接缝合，需植皮覆盖，故游离足内侧皮瓣主要修复手指掌侧伴有骨关节、神经和肌腱外露创面[16]。 3.3 手术注意事项 （1）术前应用多普勒超声探查供区血管的走向，根据受区创面部位、大小及形状设计皮瓣，供区要大于创面0.2～0.5 cm，避免术后皮瓣肿胀，张力过大影响血供；（2）切取皮瓣宜在深筋膜深层进行，将诸动脉保留皮瓣内，才不致遗漏血管和保留在深筋膜的血管网，有助皮瓣的的充足血供[17]；（3）切取皮瓣时，先切取皮瓣的后下缘，松解踇展肌并寻找足内侧血管及分支，然后再处理其它各边。皮瓣的远端不宜超过第一跖骨头内侧，防止人为损害足的负重点。皮瓣切取较大时，可同时切取内踝前或跗内侧血管，以增加皮瓣血运。（4）创面应充分止血，闭合创面时留置引流。
参考文献
[1]应文魁，王锡宇，朱天杰，等.足内侧筋膜皮瓣修复足部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2012，26（1）：54-55.
[2]沈美华，雷林格，何如祥，等.逆行足背内侧皮神经营养皮瓣修复踇趾缺损[J].实用手外科杂志，2010，24（3）：224-225.
[3]柴益民，马心赤，陈彦，等.跖内侧皮瓣切取方法的改进及应用[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（1）：8.
[4]刘方刚，张发惠，刘毅，等.足内侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1995，18（1）：22.
[5]柴益民，马心赤，陈世强，等.足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：194-195.
[6]杨开明，徐传达.足内侧皮瓣的解剖学研究及临床应用[J].四川解剖学杂志，2002，（4）：222-224.
[7]韩守江，杨连根，安小刚，等.远端蒂足内侧皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：204.
[8]毛海蛟，尹纬刚，史增元，等.足内侧逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（5）：279-282.
[9]杨方纬，杨锦.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复手指疤痕挛缩屈曲畸形[J].浙江创伤外科，2014，14（5）：760-762.
[10]张杰，陈长松，陈旭华，等.带感觉支动脉化静脉指背侧皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华显微外科杂志， 2011，34（5）：413-415.
[11]杨锦，杨晓东，丁建波，等.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志， 2013，36（2）：188-189.
[12]罗锦辉，朱伟荣，黄洛，等.跗内侧游离静脉皮瓣的解剖研究与临床价值[J].临床和实验医学杂志， 2014，13（14）：1161-1163.
[13]朱跃良，梅良斌，吕乾，等.足踝软组织重建的皮瓣选择策略：14种皮瓣226例分析[J].中华显微外科杂志， 2014，37（3）：242-245.
[14]陈宗文，邹永根，梅明江.16例游离足内侧皮瓣修复手部缺损的临床应用[J].中外健康文摘，2011，8（3）：149-150.
[15]寿建国.足内侧穿支皮瓣修复手指掌侧组织缺损[J].实用骨科杂志， 2013，19（11）：1021-1023.
[16]刘启生，马玉杰，刘承国，等.带足背皮肤的趾腓侧游离皮瓣修复指腹及指掌侧皮肤缺损[J].中国处方药， 2014，12（9）：54.
[17] Zhang G M，Syed S A，Tsai T M.Anatomic study of a new axial skin flap based on the cutaneous branch of the medial plantar artery[J].Microsurgery，1995，16（21）：144.
（收稿日期：2014-12-10） （本文编辑：陈丹云）