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【摘要】 目的：观察散结消瘿汤治疗结节性甲状腺肿的临床疗效。方法：采用随机单盲对照法，将120例结节性甲状腺肿患者分为两组，治疗组60例予散结消瘿汤加优甲乐治疗，对照组60例予优甲乐治疗。均以1个月为一疗程，共观察3个疗程。观察组内治疗前后及组间治疗后甲状腺肿物最大直径，甲状腺肿症候评分，FT3、FT4、TSH的变化及组间的总体疗效。结果：治疗组总有效率为83.3%，对照组为65.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后甲状腺肿症状评分均下降，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿症状评分较对照组治疗后下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后甲状腺肿最大直径均缩小，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿最大直径较对照组治疗后缩小明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：散结消瘿汤缩小结节性甲状腺肿作用明显。
【关键词】 结节性甲状腺肿； 散结消瘿汤； 优甲乐
结节性甲状腺肿是常见的疾病，由甲状腺增生肿大造成，甲状腺内出现单发或者多发结节，由于病情发展缓慢，直到出现颈部增粗、甲状腺部位有肿大或出现甲亢、气管压迫等并发症时才被发现，而且结节性甲状腺肿治疗时间长，恢复慢，对患者的身体和心理造成很大影响，部分结节性甲状腺肿甚至可以恶变成甲状腺癌[1-2]。健康人群体检甲状腺结节患病率较高[3]，成人发生甲状腺结节的概率约为4%，其中中年女性的发病率更加突出[4]，同时随着生活环境的改变，结节性甲状腺肿发展成甲状腺癌不断增多，因此及早治疗甲状腺结节显得尤为重要。结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴。中医认为，此病的病因多是在脏腑功能失调的基础上，加上气滞、痰凝、血瘀而为病。本研究采用行气解郁、活血化痰化法治疗甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年3月深圳市中医院内分泌科住院及门诊确诊为单纯结节性甲状腺结节患者120例。随机分为两组，治疗组60例，其中男25例，女35例，年龄32～65岁，平均（45.52±9.05）岁；病史1～36个月，平均（10.56±8.22）个月；对照组60例，其中男26例，女34例；年龄31～66岁， 平均（ 46. 11±9.69）岁， 病史1～34个月，平均（10.11±7.85）个月；两组性别、年龄及病变分级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 病例入选标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《甲状腺病学》制定[5]。（1）症状：颈前肿物可随吞咽上下活动，无红肿热痛，时有憋气不适感。（2）体征：甲状腺检查发现单侧或双侧甲状腺肿大，可扪及肿物，质地较软，边界清楚，无压痛，可随吞咽上下活动。（3）影像学检查：甲状腺B超检查发现甲状腺有结节或瘤样肿物，除外压迫周围器官及恶性肿瘤的可能。（4）甲状腺功能检查激素正常。
1.2.2 中医辨证分型标准 参照丘和明主编《中医内科学）》属气郁痰阻血瘀者。
1.3 排除标准 （1）不符合中西医诊断标准者。（2）年龄小于18周岁或大于60周岁者。（3）妊娠或哺乳期妇女。（4）病程较长者，肿物直径大于4 cm者，实验室检查发现瘤体有恶变倾向者。（5）肿块增长速度快，全身症状恶化者。（6）排除肝肾功能异常者及其他系统严重疾患者。（7）依从性差，无法坚持长期口服中药者。
1.4 方法 对照组口服优甲乐片，每次25 μg，1次/d；由美国墨克雅伯药业有限公司生产，批号：国药准字（2001）J-40（1）号。治疗组在对照组基础上加服散结消瘿汤（牡丹皮10 g、浙贝母15 g、生牡蛎30 g、玄参10 g、青皮10 g、夏枯草10 g、黄药子5 g、皂角刺10 g、当归10 g、莪术10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓15 g、白术10 g。烦躁加麦冬10 g、远志10 g；汗多加浮小麦15 g、地骨皮10 g；心悸加丹参20 g、龙齿10 g；少寐多梦加知母10 g、酸枣仁15 g）。1个月为一疗程，共观察3个疗程。
1.5 观察指标 （1）结节性甲状腺肿症状评分，见表1。（2）甲状腺肿的最大直径：B超测量甲状腺肿的最大直径，并记录数值。（3）甲状腺激素：放免法测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。以上指标治疗前后各测量1次，并记录数值。
1.6 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[6]。临床痊愈：肿物不能触及，B超最大肿物直径<0.3 cm，临床症状完全消失，疗效指数为100%。显效：B超最大肿物直径缩小≥60%；临床症状明显好转，或疗效指数>60%。有效：B超最大肿物直径缩小≥30%以上，临床症状有所好转，或疗效指数在30%～60%之间。无效：B超最大肿物直径无明显缩小，临床症状有所好转，或疗效指数<30%。总有效=临床痊愈+显效+有效。疗效指数=[（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分]×100%。
1.7 统计学处理 使用软件SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组总有效率为83.3%，对照组为65.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组甲状腺肿症状评分比较 两组治疗后甲状腺肿症状评分均下降，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿症状评分较对照组治疗后下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
*与本组治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较，P<0.05 2.3 两组甲状腺肿的最大直径比较 两组治疗后甲状腺肿径均缩小，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿最大直径较对照组治疗后缩小明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
*与本组治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较，P<0.05
2.4 两组甲状腺激素水平变化比较 两组治疗前后FT3、FT4均无明显变化，两组治疗后TSH均下降（P<0.05），但两组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴。从瘿瘤的病因病机可以看出，气滞、痰凝、血瘀正是该病辨证论治的关键点所在。胡然等[7]认为甲状腺结节是气、痰、瘀三者合而为患。（1）气滞：长期愤懑恼怒或忧思过虑，肝气失于条达，气滞痰凝壅结颈前而成瘿，是瘿病的另一重要原因。因而历代医家无不以疏肝理气、消瘿散结为治疗瘿病的另一大法而选方用药。余江毅教授从肝论治甲状腺结节，并将疏肝理气法贯穿始终[8]，临床效果显著。如《外科正宗》活血散瘿汤、海藻玉壶汤中所用之青皮，治疗“忧郁伤肝，思虑伤脾”，而“生气瘿肉瘤”的十全流气饮中更有乌药、陈皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理气类药物。（2）痰凝：古代医家认为瘿病大多为痰做祟，化痰软坚，消瘿散结类药物是古代医家治疗瘿病的主药，常用浙贝母、夏枯草、海藻、海带、昆布、半夏、山慈菇等。许芝银认为山慈菇为治疗结节性甲状腺肿之要药[9]。（3）血瘀：痰凝气滞日久，使血液运行受阻而引起血脉瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节，肿块经久不消。散结消瘿汤正是从瘿瘤的病机出发，采用行气解郁，活血化痰的方法治疗，故临床疗效显著。马建认为在行气解郁，化痰散结的同时，加入当归、川芎等活血化瘀药，如果结节较硬，病情较重者，加入莪术、三棱等破血化瘀药，效果更明显[10]。临床也常以理气化痰，活血化瘀为治疗原则，如金国梁以经方半夏厚朴汤治疗本病体现理气化痰法[11]；史奎钧以柴胡疏肝散合桃红四物汤治疗本病体现疏肝理气、活血化瘀原则[12]。
结节性甲状腺肿发病机制尚不明确，一般认为，多因素阻碍甲状腺激素的合成，使甲状腺激素分泌减少，导致促甲状腺素合成分泌增加，甲状腺代偿性增生形成结节。对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿，目前临床上没有规范的治疗药物。优甲乐（左旋甲状腺素片）能通过负反馈，抑制促甲状腺素水平，从而抑制和缩小甲状腺结节[13]，临床上西医也多采用小剂量优甲乐治疗结节性甲状腺肿。本研究发现使用优甲乐治疗结节性甲状腺肿时能引起患者TSH水平改变，因此临床使用时应从小剂量开始，同时需密切监测甲状腺激素水平，以免过量引起继发性甲亢，对患者造成不必要的损害。同时长期口服甲状腺激素治疗，不仅对于较大的结节疗效差[14]，还可导致不同程度的骨量丢失[15]。
散结消瘿汤以青皮行气，柴胡、白芍疏肝解郁，牡丹皮、浙贝母、生牡蛎、玄参、夏枯草、黄药子、皂角刺化痰祛湿，当归、莪术活血通络，茯苓、白术健脾祛湿，共凑行气解郁，活血化痰之功，故能较好的软化、缩小肿大甲状腺及其结节的作用，同时现代药理研究发现柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、牡蛎均有增强免疫的作用，故散结消瘿汤还能提高机体免疫功能。
参考文献
[1] Restage A，Asikis U N，Gupta A K，et al.Recurrent thyroid nodule：spindle epithelial tumor with thymus like differentiation（SETTLE）[J]. Indian Podia，2012，49（6）：482-484.
[2] Gundgurthi A，Data M K，Gag M K，et al.Autonomous functioning thyroid nodule successfully treated with radioiodine in a 3 and a half-year-old boy[J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2012，25（3-4）：345-347.
[3]袁君君，钱明. 健康体检人群甲状腺结节患病情况调查[J]. 中外医学研究，2011，9（28）：74-75.
[4]吴伟刚.两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（33）：19-20.
[5]白耀.甲状腺病学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2003：326，330.
[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：228-229.
[7]胡然，胡思荣.结节性甲状腺肿的中医治疗[J].湖北中医杂志，2013，35（11）：37.
[8]曹琳. 余江毅教授从肝论治甲状腺结节经验精萃[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，12（10）：124.
[9]赵富民，刘颖哲，栗明，等. 运用玄夏消瘿汤加减治疗瘿病经验总结[J]. 中医药信息，2012，29（6）：66.
[10] 姚昶.许芝银治疗甲状腺腺瘤经验[J].江苏中医，2001，22（4）：10-11.
[11]郑继生.金国梁运用半夏厚朴汤加味治疗甲状腺结节的经验[J].浙江中医杂志，2010，45（4）：252-253.
[12]吴美倩.史奎钧治疗甲状腺腺瘤的经验[J].浙江中医学院学报，2002，26（4）：32.
[13]李玥，王燕，王曙，等.左旋甲状腺素对良性多发性甲状腺结节的抑制治疗[J].中华内分泌代谢杂志，2006，2（22）：123-124.
[14]陈序吾，阎朝歧，李福军，等.结节性甲状腺肿2036例临床分析[J].哈尔滨医科大学学报，2004，38（5）：471-474.
[15]米涌，李路，钟紫茹.L-T4 治疗结节性甲状腺肿对骨代谢的影响[J].实用医学杂志，2000，16（8）：649-650.
（收稿日期：2014-12-17） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 结节性甲状腺肿； 散结消瘿汤； 优甲乐
结节性甲状腺肿是常见的疾病，由甲状腺增生肿大造成，甲状腺内出现单发或者多发结节，由于病情发展缓慢，直到出现颈部增粗、甲状腺部位有肿大或出现甲亢、气管压迫等并发症时才被发现，而且结节性甲状腺肿治疗时间长，恢复慢，对患者的身体和心理造成很大影响，部分结节性甲状腺肿甚至可以恶变成甲状腺癌[1-2]。健康人群体检甲状腺结节患病率较高[3]，成人发生甲状腺结节的概率约为4%，其中中年女性的发病率更加突出[4]，同时随着生活环境的改变，结节性甲状腺肿发展成甲状腺癌不断增多，因此及早治疗甲状腺结节显得尤为重要。结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴。中医认为，此病的病因多是在脏腑功能失调的基础上，加上气滞、痰凝、血瘀而为病。本研究采用行气解郁、活血化痰化法治疗甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年3月深圳市中医院内分泌科住院及门诊确诊为单纯结节性甲状腺结节患者120例。随机分为两组，治疗组60例，其中男25例，女35例，年龄32～65岁，平均（45.52±9.05）岁；病史1～36个月，平均（10.56±8.22）个月；对照组60例，其中男26例，女34例；年龄31～66岁， 平均（ 46. 11±9.69）岁， 病史1～34个月，平均（10.11±7.85）个月；两组性别、年龄及病变分级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 病例入选标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《甲状腺病学》制定[5]。（1）症状：颈前肿物可随吞咽上下活动，无红肿热痛，时有憋气不适感。（2）体征：甲状腺检查发现单侧或双侧甲状腺肿大，可扪及肿物，质地较软，边界清楚，无压痛，可随吞咽上下活动。（3）影像学检查：甲状腺B超检查发现甲状腺有结节或瘤样肿物，除外压迫周围器官及恶性肿瘤的可能。（4）甲状腺功能检查激素正常。
1.2.2 中医辨证分型标准 参照丘和明主编《中医内科学）》属气郁痰阻血瘀者。
1.3 排除标准 （1）不符合中西医诊断标准者。（2）年龄小于18周岁或大于60周岁者。（3）妊娠或哺乳期妇女。（4）病程较长者，肿物直径大于4 cm者，实验室检查发现瘤体有恶变倾向者。（5）肿块增长速度快，全身症状恶化者。（6）排除肝肾功能异常者及其他系统严重疾患者。（7）依从性差，无法坚持长期口服中药者。
1.4 方法 对照组口服优甲乐片，每次25 μg，1次/d；由美国墨克雅伯药业有限公司生产，批号：国药准字（2001）J-40（1）号。治疗组在对照组基础上加服散结消瘿汤（牡丹皮10 g、浙贝母15 g、生牡蛎30 g、玄参10 g、青皮10 g、夏枯草10 g、黄药子5 g、皂角刺10 g、当归10 g、莪术10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓15 g、白术10 g。烦躁加麦冬10 g、远志10 g；汗多加浮小麦15 g、地骨皮10 g；心悸加丹参20 g、龙齿10 g；少寐多梦加知母10 g、酸枣仁15 g）。1个月为一疗程，共观察3个疗程。
1.5 观察指标 （1）结节性甲状腺肿症状评分，见表1。（2）甲状腺肿的最大直径：B超测量甲状腺肿的最大直径，并记录数值。（3）甲状腺激素：放免法测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。以上指标治疗前后各测量1次，并记录数值。
1.6 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[6]。临床痊愈：肿物不能触及，B超最大肿物直径<0.3 cm，临床症状完全消失，疗效指数为100%。显效：B超最大肿物直径缩小≥60%；临床症状明显好转，或疗效指数>60%。有效：B超最大肿物直径缩小≥30%以上，临床症状有所好转，或疗效指数在30%～60%之间。无效：B超最大肿物直径无明显缩小，临床症状有所好转，或疗效指数<30%。总有效=临床痊愈+显效+有效。疗效指数=[（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分]×100%。
1.7 统计学处理 使用软件SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组总有效率为83.3%，对照组为65.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组甲状腺肿症状评分比较 两组治疗后甲状腺肿症状评分均下降，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿症状评分较对照组治疗后下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
*与本组治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较，P<0.05 2.3 两组甲状腺肿的最大直径比较 两组治疗后甲状腺肿径均缩小，与本组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后甲状腺肿最大直径较对照组治疗后缩小明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
*与本组治疗前比较，P<0.05；△与对照组治疗后比较，P<0.05
2.4 两组甲状腺激素水平变化比较 两组治疗前后FT3、FT4均无明显变化，两组治疗后TSH均下降（P<0.05），但两组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴。从瘿瘤的病因病机可以看出，气滞、痰凝、血瘀正是该病辨证论治的关键点所在。胡然等[7]认为甲状腺结节是气、痰、瘀三者合而为患。（1）气滞：长期愤懑恼怒或忧思过虑，肝气失于条达，气滞痰凝壅结颈前而成瘿，是瘿病的另一重要原因。因而历代医家无不以疏肝理气、消瘿散结为治疗瘿病的另一大法而选方用药。余江毅教授从肝论治甲状腺结节，并将疏肝理气法贯穿始终[8]，临床效果显著。如《外科正宗》活血散瘿汤、海藻玉壶汤中所用之青皮，治疗“忧郁伤肝，思虑伤脾”，而“生气瘿肉瘤”的十全流气饮中更有乌药、陈皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理气类药物。（2）痰凝：古代医家认为瘿病大多为痰做祟，化痰软坚，消瘿散结类药物是古代医家治疗瘿病的主药，常用浙贝母、夏枯草、海藻、海带、昆布、半夏、山慈菇等。许芝银认为山慈菇为治疗结节性甲状腺肿之要药[9]。（3）血瘀：痰凝气滞日久，使血液运行受阻而引起血脉瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节，肿块经久不消。散结消瘿汤正是从瘿瘤的病机出发，采用行气解郁，活血化痰的方法治疗，故临床疗效显著。马建认为在行气解郁，化痰散结的同时，加入当归、川芎等活血化瘀药，如果结节较硬，病情较重者，加入莪术、三棱等破血化瘀药，效果更明显[10]。临床也常以理气化痰，活血化瘀为治疗原则，如金国梁以经方半夏厚朴汤治疗本病体现理气化痰法[11]；史奎钧以柴胡疏肝散合桃红四物汤治疗本病体现疏肝理气、活血化瘀原则[12]。
结节性甲状腺肿发病机制尚不明确，一般认为，多因素阻碍甲状腺激素的合成，使甲状腺激素分泌减少，导致促甲状腺素合成分泌增加，甲状腺代偿性增生形成结节。对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿，目前临床上没有规范的治疗药物。优甲乐（左旋甲状腺素片）能通过负反馈，抑制促甲状腺素水平，从而抑制和缩小甲状腺结节[13]，临床上西医也多采用小剂量优甲乐治疗结节性甲状腺肿。本研究发现使用优甲乐治疗结节性甲状腺肿时能引起患者TSH水平改变，因此临床使用时应从小剂量开始，同时需密切监测甲状腺激素水平，以免过量引起继发性甲亢，对患者造成不必要的损害。同时长期口服甲状腺激素治疗，不仅对于较大的结节疗效差[14]，还可导致不同程度的骨量丢失[15]。
散结消瘿汤以青皮行气，柴胡、白芍疏肝解郁，牡丹皮、浙贝母、生牡蛎、玄参、夏枯草、黄药子、皂角刺化痰祛湿，当归、莪术活血通络，茯苓、白术健脾祛湿，共凑行气解郁，活血化痰之功，故能较好的软化、缩小肿大甲状腺及其结节的作用，同时现代药理研究发现柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、牡蛎均有增强免疫的作用，故散结消瘿汤还能提高机体免疫功能。
参考文献
[1] Restage A，Asikis U N，Gupta A K，et al.Recurrent thyroid nodule：spindle epithelial tumor with thymus like differentiation（SETTLE）[J]. Indian Podia，2012，49（6）：482-484.
[2] Gundgurthi A，Data M K，Gag M K，et al.Autonomous functioning thyroid nodule successfully treated with radioiodine in a 3 and a half-year-old boy[J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2012，25（3-4）：345-347.
[3]袁君君，钱明. 健康体检人群甲状腺结节患病情况调查[J]. 中外医学研究，2011，9（28）：74-75.
[4]吴伟刚.两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（33）：19-20.
[5]白耀.甲状腺病学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2003：326，330.
[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：228-229.
[7]胡然，胡思荣.结节性甲状腺肿的中医治疗[J].湖北中医杂志，2013，35（11）：37.
[8]曹琳. 余江毅教授从肝论治甲状腺结节经验精萃[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，12（10）：124.
[9]赵富民，刘颖哲，栗明，等. 运用玄夏消瘿汤加减治疗瘿病经验总结[J]. 中医药信息，2012，29（6）：66.
[10] 姚昶.许芝银治疗甲状腺腺瘤经验[J].江苏中医，2001，22（4）：10-11.
[11]郑继生.金国梁运用半夏厚朴汤加味治疗甲状腺结节的经验[J].浙江中医杂志，2010，45（4）：252-253.
[12]吴美倩.史奎钧治疗甲状腺腺瘤的经验[J].浙江中医学院学报，2002，26（4）：32.
[13]李玥，王燕，王曙，等.左旋甲状腺素对良性多发性甲状腺结节的抑制治疗[J].中华内分泌代谢杂志，2006，2（22）：123-124.
[14]陈序吾，阎朝歧，李福军，等.结节性甲状腺肿2036例临床分析[J].哈尔滨医科大学学报，2004，38（5）：471-474.
[15]米涌，李路，钟紫茹.L-T4 治疗结节性甲状腺肿对骨代谢的影响[J].实用医学杂志，2000，16（8）：649-650.
（收稿日期：2014-12-17） （本文编辑：陈丹云）