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【关键词】心理咨询;个案评估;医教协同
【中图分类号】G448 【文献标志码】C 【文章编号】1005-6009（2021）76-0056-02
【作者简介】吴蓉，南京外国语学校（南京，210008）教师，高级教师，南京市心理学科带头人。
在前来咨询的学生中，有专科医院诊断结果的越来越多，这对于学校心理咨询师是一个巨大的挑战。本期3个个案分别是三年级患有注意缺陷与多动障碍的男生，高职三年级有自杀风险被诊断为抑郁状态的女生，高三年级被诊断为中度抑郁症、中度强迫症和中度焦虑症的女生。这3个个案具有很强的典型性，三位咨询师在医教协同的框架下开展了富有成效的工作，有很多值得学习和借鉴之处。
一、运用专业知识对个案进行评估
当我们开始工作时，要对来访者进行评估：来访者的问题是什么？属于心理咨询的工作范围吗？咨询师能否提供帮助以及应该提供怎样的帮助？咨询师需要初步鉴别来访者的症状是一般性、神经症性还是精神病性，以及来访者的情况是否属于危机。如果怀疑来访者达到某个精神障碍诊断标准，就要指导来访者先去专科医院进行诊断，根据诊断结果确定是否可以进行咨询辅导。
三年级男生小宇，多动，注意力严重不足，在班级没有朋友，易激惹，曾和同学起冲突后动手伤人。咨询师通过课堂观察，发现来访者的症状表现为注意力集中时间短且容易分散、人际交往困难。咨询师评估来访者症状的关键是有注意缺陷且伴有多动冲动，因此推荐家长带孩子到专科医院进行诊断，为后续工作打下基础。
高职三年级女生甜甜因考试时帮同学作弊而被撤去班级学习委员职务。她变得人际敏感、情绪低落、精力减退，成绩下降严重，后无法坚持上课，出现自杀想法，曾已经站到楼顶。来访者社会功能受损，情绪低落且泛化，时间长达一年以上，且伴随自杀意念及行为。咨询师首先进行了自杀风险评估及干预，建议家人带来访者去专科医院就诊，保障了来访者的生命安全，也使来访者得到及时的治疗。
第三位来访者则是带着诊断结果来到心理咨询室。高三女生小樱在高二時因学习压力大而出现害怕老师、惧怕高考的情况，后被诊断为中度抑郁症、中度强迫症和中度焦虑症。咨询师从医学诊断及医生建议、心理危机、自知力、社会功能、社会支持系统等方面对来访者进行评估后，对来访者开展心理咨询辅导工作。
没有评估就没有帮助，如果咨询师缺乏精神疾病的相关知识，不能正确、及时地甄别精神症状，不能及时转介，可能会延误治疗。
二、把握工作边界，有所为有所不为
《中华人民共和国精神卫生法》第23条规定：“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。”心理咨询师的工作范围要和精神科医生进行严格区分，心理咨询师所做的工作是在不断评估来访者的情况下，深入地理解来访者，为来访者提供支持。咨询师不会那么关注症状，而是更多关注症状之下的问题，认为症状是问题的显现，并不是问题本身。
小宇的咨询师通过正向支持帮助小宇树立自信，提升自我价值感;通过行为治疗，帮助小宇调节人际相处、调节情绪等。甜甜的咨询师从认知行为角度对甜甜进行心理分析，在甜甜的生命安全得到保障并接受药物治疗的前提下，对甜甜进行认知干预，促使她觉察自身不合理认知，进行认知调整。小樱的咨询师与小樱协商后采用认知行为疗法，引导小樱识别自动化思维，改变不合理信念，聚焦考试焦虑，掌握现实应对策略。
三位咨询师以理解、共情、倾听等方式帮助来访者了解问题的根源，并运用专业的心理治疗方法引导来访者寻求解决问题的方式，这是心理咨询师的工作范围。
三、医教协同，整合多方力量
对有专科医院诊断结果的来访者进行辅导并不容易，不能单打独斗，需要整合多方力量。
第一，要和精神科医生进行合作。咨询师要了解来访者的就诊场所、精神科医生的背景及其对于心理治疗的态度等。在条件允许的情况下，可以到专科医院学习精神疾病的相关知识。如果能够和熟悉的精神科医生建立密切的合作，会对咨询师的工作更有帮助。
第二，要整合家庭资源。学校心理咨询师的工作对象是未成年人，咨询工作离不开家庭的支持。小宇的咨询师在干预前期获得家长支持，消除家长的病耻感;在干预过程中让家庭成员定期接受心理辅导，指导他们调整养育方式，理解孩子的需要。甜甜的咨询师针对危机情况，采取家校合作等方式确保甜甜的生命安全，通过心理健康教育让家长理解疾病风险，从而能够支持和配合药物及心理治疗。小樱的咨询师在开展工作时，确认小樱的父母了解孩子的病情并支持其心理治疗与心理咨询。
第三，要整合学校资源。学校是学生学习、生活的重要场所，来访者的班主任、任课教师、同学等都是工作中的资源。小宇的咨询师向班主任及任课教师普及ADHD相关知识，商讨在医学辅助下可以提供的支持，为小宇制定个性化课表。甜甜的个案带有危机性质，咨询师向班主任及系部管理人员进行解密，并对班主任进行心理知识宣教、积极赋能，向管理人员提供管理建议，做好联动协同工作。小樱的班主任不仅了解小樱的病情，而且在教育教学过程中予以特别关注。这些都为来访者营造了良好的心理支持环境，也是重要的资源。
【中图分类号】G448 【文献标志码】C 【文章编号】1005-6009（2021）76-0056-02
【作者简介】吴蓉，南京外国语学校（南京，210008）教师，高级教师，南京市心理学科带头人。
在前来咨询的学生中，有专科医院诊断结果的越来越多，这对于学校心理咨询师是一个巨大的挑战。本期3个个案分别是三年级患有注意缺陷与多动障碍的男生，高职三年级有自杀风险被诊断为抑郁状态的女生，高三年级被诊断为中度抑郁症、中度强迫症和中度焦虑症的女生。这3个个案具有很强的典型性，三位咨询师在医教协同的框架下开展了富有成效的工作，有很多值得学习和借鉴之处。
一、运用专业知识对个案进行评估
当我们开始工作时，要对来访者进行评估：来访者的问题是什么？属于心理咨询的工作范围吗？咨询师能否提供帮助以及应该提供怎样的帮助？咨询师需要初步鉴别来访者的症状是一般性、神经症性还是精神病性，以及来访者的情况是否属于危机。如果怀疑来访者达到某个精神障碍诊断标准，就要指导来访者先去专科医院进行诊断，根据诊断结果确定是否可以进行咨询辅导。
三年级男生小宇，多动，注意力严重不足，在班级没有朋友，易激惹，曾和同学起冲突后动手伤人。咨询师通过课堂观察，发现来访者的症状表现为注意力集中时间短且容易分散、人际交往困难。咨询师评估来访者症状的关键是有注意缺陷且伴有多动冲动，因此推荐家长带孩子到专科医院进行诊断，为后续工作打下基础。
高职三年级女生甜甜因考试时帮同学作弊而被撤去班级学习委员职务。她变得人际敏感、情绪低落、精力减退，成绩下降严重，后无法坚持上课，出现自杀想法，曾已经站到楼顶。来访者社会功能受损，情绪低落且泛化，时间长达一年以上，且伴随自杀意念及行为。咨询师首先进行了自杀风险评估及干预，建议家人带来访者去专科医院就诊，保障了来访者的生命安全，也使来访者得到及时的治疗。
第三位来访者则是带着诊断结果来到心理咨询室。高三女生小樱在高二時因学习压力大而出现害怕老师、惧怕高考的情况，后被诊断为中度抑郁症、中度强迫症和中度焦虑症。咨询师从医学诊断及医生建议、心理危机、自知力、社会功能、社会支持系统等方面对来访者进行评估后，对来访者开展心理咨询辅导工作。
没有评估就没有帮助，如果咨询师缺乏精神疾病的相关知识，不能正确、及时地甄别精神症状，不能及时转介，可能会延误治疗。
二、把握工作边界，有所为有所不为
《中华人民共和国精神卫生法》第23条规定：“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。”心理咨询师的工作范围要和精神科医生进行严格区分，心理咨询师所做的工作是在不断评估来访者的情况下，深入地理解来访者，为来访者提供支持。咨询师不会那么关注症状，而是更多关注症状之下的问题，认为症状是问题的显现，并不是问题本身。
小宇的咨询师通过正向支持帮助小宇树立自信，提升自我价值感;通过行为治疗，帮助小宇调节人际相处、调节情绪等。甜甜的咨询师从认知行为角度对甜甜进行心理分析，在甜甜的生命安全得到保障并接受药物治疗的前提下，对甜甜进行认知干预，促使她觉察自身不合理认知，进行认知调整。小樱的咨询师与小樱协商后采用认知行为疗法，引导小樱识别自动化思维，改变不合理信念，聚焦考试焦虑，掌握现实应对策略。
三位咨询师以理解、共情、倾听等方式帮助来访者了解问题的根源，并运用专业的心理治疗方法引导来访者寻求解决问题的方式，这是心理咨询师的工作范围。
三、医教协同，整合多方力量
对有专科医院诊断结果的来访者进行辅导并不容易，不能单打独斗，需要整合多方力量。
第一，要和精神科医生进行合作。咨询师要了解来访者的就诊场所、精神科医生的背景及其对于心理治疗的态度等。在条件允许的情况下，可以到专科医院学习精神疾病的相关知识。如果能够和熟悉的精神科医生建立密切的合作，会对咨询师的工作更有帮助。
第二，要整合家庭资源。学校心理咨询师的工作对象是未成年人，咨询工作离不开家庭的支持。小宇的咨询师在干预前期获得家长支持，消除家长的病耻感;在干预过程中让家庭成员定期接受心理辅导，指导他们调整养育方式，理解孩子的需要。甜甜的咨询师针对危机情况，采取家校合作等方式确保甜甜的生命安全，通过心理健康教育让家长理解疾病风险，从而能够支持和配合药物及心理治疗。小樱的咨询师在开展工作时，确认小樱的父母了解孩子的病情并支持其心理治疗与心理咨询。
第三，要整合学校资源。学校是学生学习、生活的重要场所，来访者的班主任、任课教师、同学等都是工作中的资源。小宇的咨询师向班主任及任课教师普及ADHD相关知识，商讨在医学辅助下可以提供的支持，为小宇制定个性化课表。甜甜的个案带有危机性质，咨询师向班主任及系部管理人员进行解密，并对班主任进行心理知识宣教、积极赋能，向管理人员提供管理建议，做好联动协同工作。小樱的班主任不仅了解小樱的病情，而且在教育教学过程中予以特别关注。这些都为来访者营造了良好的心理支持环境，也是重要的资源。