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[摘要] 目的 探讨应用牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗外伤性骶髂关节脱位的临床体会。 方法 对2001年6月～2010年8月笔者所在医院收治的骶髂关节脱位16例患者进行C臂X线机透视，应用牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗，复位满意后用空心螺钉固定骶髂关节。 结果 术后进行8～22个月的随访，16例患者均复位满意，术后固定良好无一例发生再移位，疗效满意。 结论 牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗外伤性骶髂关节脱位是一种新型的微创技术，具有切口小、卧床时间短、康复快、方法简单易行的优点，是目前最理想的微创疗法，值得临床推广应用。
[关键词] 骶髂关节脱位；牵引复位；经皮空心螺钉内固定术
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-181-02
骶髂关节脱位是不稳定骨盆损伤中常见的损伤， 祖传医学称之为“胂肋骨移位”。随着现代社会的发展，交通事故、高处坠落和塌方等引起的骨盆外伤特别严重，骶髂关节脱位最为常见。临床表现有下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行。保守治疗多采用牵引复位、骨盆悬吊等，但需要长期卧床，容易引起并发症，采用前后环内固定微创手术成为一种趋势。自1998年以来笔者所在医院一直在探讨最佳的治疗方法，2001年6月～2010年8月笔者所在医院在C型臂X光机引导下，应用牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗外伤性骶髂关节脱位关节脱位16例，此法具有创伤小、出血少、康复的特点，且疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取研究对象16例，均为2001年6月～2010年8月笔者所在医院收治的患者，其中男12例，女4例，年龄23～52岁，平均（38.5±6.77）岁。车祸伤10例；挤压伤4例；高处坠落伤2例。均有患侧下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行；其中有患侧类坐骨神经疼痛9例；患肢不能负重，翻身及上下床铺疼痛加剧，强迫性健侧卧位及健臀坐位3例；下腹胀闷不适、肛门胀坠、尿急尿频1例；髂后上棘高突、凹陷2例；耻骨联合处压痛1例。术前均行牵引复位。
1.2 治疗方法
1.2.1 牵引复位手法 前错位型采用屈髋屈膝按压法：患者仰卧位，助手固定健肢于伸直位，医者站患侧，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按压小腿上端近膝关节处，屈髋屈膝使膝关节指向对侧季肋，极力屈髋并用力顫压，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。后错位型采用足蹬过伸法：患者俯卧位，医者站患者水平位患侧，面向患者足部，邻近患者之足跟蹬于患侧髂后上棘部，双手提患肢踝部使患肢极力后伸并使患侧髂部离床10 cm，同时足跟用力下蹬，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。
1.2.2 经皮空心螺钉内固定术 术前常规进行清洁灌肠等肠道准备。患者俯卧位，全麻或者腰部局麻，术前C臂X线机摄骨盆前后位，了解脱位、复位情况，然后再将X线球管分别向头侧和尾侧倾斜30°，摄骨盆侧位、入口位、出口位，明确神经根管、骶管、骶前神经血管与螺钉进路的解剖关系。手术时沿着髂腹股沟入路向髂骨后上棘切开，沿髂骨内缘剥离至骶骨，观察骶髂关节属于前错位位还是后错位型，以便采用合适的手术疗法。笔者所在医院采用经皮空心螺钉内固定术，在了解了脱位情况和曲髋的情况下，用骨盆复位钳，将骶髂关节复位，再用克氏针暂时固定，复位后在骶骨上穿入一枚螺钉，在髂骨上固定两枚螺钉，然后在骶骨孔中间再用2～3块可塑性短钢板进行固定，钢板放置呈八字形。
2 结果
本组16例患者经过术后全部随访，随访时间为8～22个月，内容包括关节是否复位、切口是否感染、是否有血管神经的损伤、是否有螺丝松动或断裂、腰骶和下肢感觉与活动情况。结果无一例死亡，也无手术并发症和神经损伤。其中14例患者2周后在床上坐起，1个月后在地上行走活动，2例严重者在20 d后可坐起，50 d后在地上行走活动。根据患者的疼痛程度、自理能力、脱位复位及骨折愈合情况评估治疗效果，结果显示16例患者全部获得解剖复位，恢复良好，疗效满意。
3 讨论
骶髂关节为滑膜微动关节关节面上宽下窄，相互嵌合，可以增加关节的稳定性。骶髂关节位于骨盆后弓，为主要承重部分，又称承重弓[1]。骶髂关节错位分为前错位型、后错位型。前错位型：髂后上棘比对侧凹陷，髂后上棘至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短；后错位型：髂后上棘比对侧高凸，髂后上棘至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。骶髂关节是人体直立行走的负重关节，骶髂关节脱位若得不到良好的固定及合理固定，将导致坐立障碍、行走困难等。导致的并发症[2]有：骶骨痛、臀后痛、腰痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、迟发性腰骶神经损伤、下肢不等长、骨盆关节痛或骨盆带痛、骶髂关节炎等。当不完全复位时，应用空心螺钉内固定有损伤神经、血管的危险，故术前我院根据骨折脱位的类型对患者先采取牵引复位，配合骨盆悬吊手法可以增加复位成功率。目前越来越倾向与手术内固定法[3-4]，牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术是治疗骶
髂关节脱位的最为有效的方法，骶髂关节脱位的手术治疗需要注意3个关键环节，即骶髂关节固定的牢靠性、确保复位标准达到解剖复位和避免血管神经的损伤。笔者所在医院对2001年6月～2010年8月收治的患者采用了此法，16例患者全部复位。经皮空心螺钉内固定手术时间短、出血少、创伤小、固定可靠，能将骶髂关节脱位良好复位和固定，术后患者恢复较快，但技术要求也高，操作不当可引起神经及大血管损伤，因此要求手术者必须熟悉解剖。同时患者在身体情况允许的条件下，应尽早期进行手术固定治疗，并根据具体解剖位置选择复位顺序，规范熟练操作并准确定位才可取得满意的治疗效果。
总之，牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗骶髂关节脱位是一种微创、有效、安全可靠的方法，创伤小、出血少、康复快，符合“以人为本”的微创理念[5]，值得应用和推广。
[参考文献]
[1] Simonian PT，Rout ML R. Biomechanics of pelvic fixation[ J]. OrthopClin North（Am），1997，28（3）： 351-367.
[2] Campbell WC.卢世壁，王继芳，译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：2855-2858.
[3] 钱其荣，苟三怀，贾连顺，等.骶髂关节螺钉治疗后骨盆骨折脱位[J].临床骨科杂志，2002，5（2）：97-99.
[4] 周雷杰，徐荣明，马维虎，等.经皮空心螺钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位[J].临床骨科杂志，2004，7（1）：52-53.
[5] 微创学编辑部.运用“微创医学管理模式”重塑医院的探索-记山东省烟台市烟台山医院的改革实践[J].微创医学，2008，3（6）：547.
（收稿日期：2012-02-28）
[关键词] 骶髂关节脱位；牵引复位；经皮空心螺钉内固定术
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-181-02
骶髂关节脱位是不稳定骨盆损伤中常见的损伤， 祖传医学称之为“胂肋骨移位”。随着现代社会的发展，交通事故、高处坠落和塌方等引起的骨盆外伤特别严重，骶髂关节脱位最为常见。临床表现有下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行。保守治疗多采用牵引复位、骨盆悬吊等，但需要长期卧床，容易引起并发症，采用前后环内固定微创手术成为一种趋势。自1998年以来笔者所在医院一直在探讨最佳的治疗方法，2001年6月～2010年8月笔者所在医院在C型臂X光机引导下，应用牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗外伤性骶髂关节脱位关节脱位16例，此法具有创伤小、出血少、康复的特点，且疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取研究对象16例，均为2001年6月～2010年8月笔者所在医院收治的患者，其中男12例，女4例，年龄23～52岁，平均（38.5±6.77）岁。车祸伤10例；挤压伤4例；高处坠落伤2例。均有患侧下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛，骶髂关节有深压痛及叩击痛，患肢不适，跛行；其中有患侧类坐骨神经疼痛9例；患肢不能负重，翻身及上下床铺疼痛加剧，强迫性健侧卧位及健臀坐位3例；下腹胀闷不适、肛门胀坠、尿急尿频1例；髂后上棘高突、凹陷2例；耻骨联合处压痛1例。术前均行牵引复位。
1.2 治疗方法
1.2.1 牵引复位手法 前错位型采用屈髋屈膝按压法：患者仰卧位，助手固定健肢于伸直位，医者站患侧，面向患者，一手扶患肢踝部，一手按压小腿上端近膝关节处，屈髋屈膝使膝关节指向对侧季肋，极力屈髋并用力顫压，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。后错位型采用足蹬过伸法：患者俯卧位，医者站患者水平位患侧，面向患者足部，邻近患者之足跟蹬于患侧髂后上棘部，双手提患肢踝部使患肢极力后伸并使患侧髂部离床10 cm，同时足跟用力下蹬，用力迅猛即发即收，多可感觉弹响。
1.2.2 经皮空心螺钉内固定术 术前常规进行清洁灌肠等肠道准备。患者俯卧位，全麻或者腰部局麻，术前C臂X线机摄骨盆前后位，了解脱位、复位情况，然后再将X线球管分别向头侧和尾侧倾斜30°，摄骨盆侧位、入口位、出口位，明确神经根管、骶管、骶前神经血管与螺钉进路的解剖关系。手术时沿着髂腹股沟入路向髂骨后上棘切开，沿髂骨内缘剥离至骶骨，观察骶髂关节属于前错位位还是后错位型，以便采用合适的手术疗法。笔者所在医院采用经皮空心螺钉内固定术，在了解了脱位情况和曲髋的情况下，用骨盆复位钳，将骶髂关节复位，再用克氏针暂时固定，复位后在骶骨上穿入一枚螺钉，在髂骨上固定两枚螺钉，然后在骶骨孔中间再用2～3块可塑性短钢板进行固定，钢板放置呈八字形。
2 结果
本组16例患者经过术后全部随访，随访时间为8～22个月，内容包括关节是否复位、切口是否感染、是否有血管神经的损伤、是否有螺丝松动或断裂、腰骶和下肢感觉与活动情况。结果无一例死亡，也无手术并发症和神经损伤。其中14例患者2周后在床上坐起，1个月后在地上行走活动，2例严重者在20 d后可坐起，50 d后在地上行走活动。根据患者的疼痛程度、自理能力、脱位复位及骨折愈合情况评估治疗效果，结果显示16例患者全部获得解剖复位，恢复良好，疗效满意。
3 讨论
骶髂关节为滑膜微动关节关节面上宽下窄，相互嵌合，可以增加关节的稳定性。骶髂关节位于骨盆后弓，为主要承重部分，又称承重弓[1]。骶髂关节错位分为前错位型、后错位型。前错位型：髂后上棘比对侧凹陷，髂后上棘至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短；后错位型：髂后上棘比对侧高凸，髂后上棘至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。骶髂关节是人体直立行走的负重关节，骶髂关节脱位若得不到良好的固定及合理固定，将导致坐立障碍、行走困难等。导致的并发症[2]有：骶骨痛、臀后痛、腰痛、腹股沟痛、大腿内侧痛、迟发性腰骶神经损伤、下肢不等长、骨盆关节痛或骨盆带痛、骶髂关节炎等。当不完全复位时，应用空心螺钉内固定有损伤神经、血管的危险，故术前我院根据骨折脱位的类型对患者先采取牵引复位，配合骨盆悬吊手法可以增加复位成功率。目前越来越倾向与手术内固定法[3-4]，牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术是治疗骶
髂关节脱位的最为有效的方法，骶髂关节脱位的手术治疗需要注意3个关键环节，即骶髂关节固定的牢靠性、确保复位标准达到解剖复位和避免血管神经的损伤。笔者所在医院对2001年6月～2010年8月收治的患者采用了此法，16例患者全部复位。经皮空心螺钉内固定手术时间短、出血少、创伤小、固定可靠，能将骶髂关节脱位良好复位和固定，术后患者恢复较快，但技术要求也高，操作不当可引起神经及大血管损伤，因此要求手术者必须熟悉解剖。同时患者在身体情况允许的条件下，应尽早期进行手术固定治疗，并根据具体解剖位置选择复位顺序，规范熟练操作并准确定位才可取得满意的治疗效果。
总之，牵引复位联合经皮空心螺钉内固定术治疗骶髂关节脱位是一种微创、有效、安全可靠的方法，创伤小、出血少、康复快，符合“以人为本”的微创理念[5]，值得应用和推广。
[参考文献]
[1] Simonian PT，Rout ML R. Biomechanics of pelvic fixation[ J]. OrthopClin North（Am），1997，28（3）： 351-367.
[2] Campbell WC.卢世壁，王继芳，译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：2855-2858.
[3] 钱其荣，苟三怀，贾连顺，等.骶髂关节螺钉治疗后骨盆骨折脱位[J].临床骨科杂志，2002，5（2）：97-99.
[4] 周雷杰，徐荣明，马维虎，等.经皮空心螺钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位[J].临床骨科杂志，2004，7（1）：52-53.
[5] 微创学编辑部.运用“微创医学管理模式”重塑医院的探索-记山东省烟台市烟台山医院的改革实践[J].微创医学，2008，3（6）：547.
（收稿日期：2012-02-28）