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【摘要】 目的 探讨经皮肾镜气压弹道治疗肾草酸钙结石的有效性、安全性及可行性。方法 回顾分析2009年9月-2010年4月经皮肾镜碎石术治疗的97例肾草酸钙结石患者的资料，总结手术时间、结石清除率、手术并发症及发生率。结果 手术时间（134.7±62.8） min，结石完全清除71例（73.2%)，术中转开放手术7例(7.2%)，总手术并发症发生率为27.8%。结论 PNCL治疗肾草酸钙结石是有效、安全、可行的。
【关键词】 肾草酸钙结石； 经皮肾镜术； 气压弹道碎石术
2009年9月-2010年4月笔者所在医院用第四代气压弹道超声混合动力EMS作经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL），取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组97例患者，男55例，女42例，年龄14~82岁，平均42.8岁，结石大小2.0~6.2 cm。其中开放性手术后复发32例。完全鹿角状结石11例，部分鹿角状和多发性大结石32例，其余为常见结石。均做经皮肾镜下碎石术，气压弹道碎石术85例，气压弹道超声混合碎石术12例。
1.2 手术方法 麻醉后，先于截石位、膀胱镜下行患肾逆行输尿管置管F6备用，再改俯卧位，腹下垫高，减小术中肾脏移动范围，向所置导管内注入生理盐水，形成人工肾积水，勿将气体注入，气体在B超下为强回声，影响穿刺。在B超引导下，选择适当穿刺点和方向，多为肾的中部肾盏，尽量避免穿刺肾乳头而致大出血，用18 G穿刺针对准结石穿刺到位，拨除针芯后液体流出，表示穿刺成功，经针鞘置入导丝，紧贴针鞘或导丝切开全层皮肤1 cm，拨出针鞘，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道，从F8开始扩张至F16，放置F 16 Peel-away鞘（此时可置入输尿管镜观察Peel-away鞘是否到达理想位置），再沿导丝植入金属筋膜扩张器，逐步扩张至24 F，置入肾镜鞘、肾镜并调整至理想位置，开始碎石取石，冲洗液灌注速度保持为400~1000 ml/min。草酸钙结石较硬，超声碎石效果不理想，以气压弹道碎石为主，随时清理碎石片，减少碎片残留。嵌在肾盏或憩室内的结石可钳夹至肾盂，或用镜鞘推入肾盂再碎石，或用输尿管镜碎石，必要时多通道碎石或者延期碎石。碎石完成后，尽量将碎石片清理干净，避免残留。碎石完成后，顺行置入D-J内支架管，经肾镜鞘放置F 20引流管，退出镜鞘，固定引流管。
2 结果
本组97例，PCNL成功90例，中转开放手术7例(7.2%)。均为一次性单通道碎石，术后1周内复查腹部平片和B超，肾内无直径大于3 mm结石为结石完全清除标准。中转开放手术病例，建立通道时大出血难以控制中转1例，因碎石大出血难以控制中转4例，碎石时输尿管肾盂连接处部分断裂需中转开放性手术修补1例，穿刺进入重度积水的肾盏，因盏颈狭窄而无法处理肾盂内结石中转1例。手术时间（134.7±62.8） min。结石完全清除71例（73.2%)，其余为小于5 mm结石残留。建立通道时大出血，经使用较大筋膜扩张器压迫后停止者4例，建立通道时穿刺过深致穿透肾盂1例，损伤胸膜1例，术后胸片提示少量气体，自愈。术中总并发症发生率为6.7%。术后全身炎性综合征12例，术后肾出血经肾造瘘管和尿管引出大量鲜红血超过3 d 者5例，保守治愈，术后漏尿2 例，总的术后并发症发生率为21.1%。术中术后并发症总和为27.8%。结石成分分析，水草酸钙含量78%~100%。
3 讨论
现在PCNL日益受到医患的青睐，它具有创伤小、痛苦小、并发症少、恢复快、可重复性等优点，使医师摆脱了对肾鹿角状结石唯有开放取石的尴尬，尤其是草酸钙鹿角状结石，很可能需要肾实质切开取石而致手术风险升高，对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者具有重大意义［1-2］。笔者所在医院使用第四代EMS，明显提高了PCNL效率及单次取净结石率，手术时间显著缩短，使PCNL成为上尿路复杂性结石的首选方法［3］。一次性结石清除率为73.2%，与文献报道的PCNL结石清除率相近［4］。但术后并发症偏高，以发热、感染性休克为主，这可能与术前引流不畅而致抗感染治疗效果不理想、术中灌注速度高，碎石时间较长、操作技术不够熟练而致手术时间偏长有关。总体上PCNL治疗肾草酸钙结石是有效和安全的。笔者操作体会如下：（1）在B超引导和人工肾积水的帮助下，选择穿刺点和方向，对准结石或选择的肾盏穿刺，注意穿刺的肾盏有无盏颈狭窄，如狭窄则另选穿刺目标。建立通道时，遵从“宁浅勿深”原则，防止穿刺过深，先扩张至F16，用输尿管镜观察确定后再用金属扩张器扩张建立较大的通道。在整个手术过程中，需保持“生命线”导丝前端在肾盂肾盏内。（2）用肾镜鞘罩住结石碎片，靠近结石冲洗，碎片很快进入鞘内，再降低鞘的角度使其体外端降低，持续冲洗并缓慢退出肾镜，碎片会冲出。（3）移动镜鞘至各肾盏，用超声吸引和冲洗最大限度地冲出碎片。在寻找肾盏和移动过程中，保持生命线，动作要轻柔，切忌暴力，以防撕裂大出血。（4）术前术中使用抗生素和术中使用皮质激素可降低术后全身炎症反应综合征的发生率。
参 考 文 献
［1］ 郭和清,周高标,潘广新,等.B超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.临床泌尿外科杂志,2008,23(11):852-853.
［2］ 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［J］.中华外科杂志,2006,44(6):386-388.
［3］ 胡玉辉,张朝波,徐海燕,等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.中国临床医生,2010,38(2):40-41.
［4］ 黄瑞旭.经皮肾镜超声弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.微创医学,2009,4(6):680-681.
【关键词】 肾草酸钙结石； 经皮肾镜术； 气压弹道碎石术
2009年9月-2010年4月笔者所在医院用第四代气压弹道超声混合动力EMS作经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL），取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组97例患者，男55例，女42例，年龄14~82岁，平均42.8岁，结石大小2.0~6.2 cm。其中开放性手术后复发32例。完全鹿角状结石11例，部分鹿角状和多发性大结石32例，其余为常见结石。均做经皮肾镜下碎石术，气压弹道碎石术85例，气压弹道超声混合碎石术12例。
1.2 手术方法 麻醉后，先于截石位、膀胱镜下行患肾逆行输尿管置管F6备用，再改俯卧位，腹下垫高，减小术中肾脏移动范围，向所置导管内注入生理盐水，形成人工肾积水，勿将气体注入，气体在B超下为强回声，影响穿刺。在B超引导下，选择适当穿刺点和方向，多为肾的中部肾盏，尽量避免穿刺肾乳头而致大出血，用18 G穿刺针对准结石穿刺到位，拨除针芯后液体流出，表示穿刺成功，经针鞘置入导丝，紧贴针鞘或导丝切开全层皮肤1 cm，拨出针鞘，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道，从F8开始扩张至F16，放置F 16 Peel-away鞘（此时可置入输尿管镜观察Peel-away鞘是否到达理想位置），再沿导丝植入金属筋膜扩张器，逐步扩张至24 F，置入肾镜鞘、肾镜并调整至理想位置，开始碎石取石，冲洗液灌注速度保持为400~1000 ml/min。草酸钙结石较硬，超声碎石效果不理想，以气压弹道碎石为主，随时清理碎石片，减少碎片残留。嵌在肾盏或憩室内的结石可钳夹至肾盂，或用镜鞘推入肾盂再碎石，或用输尿管镜碎石，必要时多通道碎石或者延期碎石。碎石完成后，尽量将碎石片清理干净，避免残留。碎石完成后，顺行置入D-J内支架管，经肾镜鞘放置F 20引流管，退出镜鞘，固定引流管。
2 结果
本组97例，PCNL成功90例，中转开放手术7例(7.2%)。均为一次性单通道碎石，术后1周内复查腹部平片和B超，肾内无直径大于3 mm结石为结石完全清除标准。中转开放手术病例，建立通道时大出血难以控制中转1例，因碎石大出血难以控制中转4例，碎石时输尿管肾盂连接处部分断裂需中转开放性手术修补1例，穿刺进入重度积水的肾盏，因盏颈狭窄而无法处理肾盂内结石中转1例。手术时间（134.7±62.8） min。结石完全清除71例（73.2%)，其余为小于5 mm结石残留。建立通道时大出血，经使用较大筋膜扩张器压迫后停止者4例，建立通道时穿刺过深致穿透肾盂1例，损伤胸膜1例，术后胸片提示少量气体，自愈。术中总并发症发生率为6.7%。术后全身炎性综合征12例，术后肾出血经肾造瘘管和尿管引出大量鲜红血超过3 d 者5例，保守治愈，术后漏尿2 例，总的术后并发症发生率为21.1%。术中术后并发症总和为27.8%。结石成分分析，水草酸钙含量78%~100%。
3 讨论
现在PCNL日益受到医患的青睐，它具有创伤小、痛苦小、并发症少、恢复快、可重复性等优点，使医师摆脱了对肾鹿角状结石唯有开放取石的尴尬，尤其是草酸钙鹿角状结石，很可能需要肾实质切开取石而致手术风险升高，对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者具有重大意义［1-2］。笔者所在医院使用第四代EMS，明显提高了PCNL效率及单次取净结石率，手术时间显著缩短，使PCNL成为上尿路复杂性结石的首选方法［3］。一次性结石清除率为73.2%，与文献报道的PCNL结石清除率相近［4］。但术后并发症偏高，以发热、感染性休克为主，这可能与术前引流不畅而致抗感染治疗效果不理想、术中灌注速度高，碎石时间较长、操作技术不够熟练而致手术时间偏长有关。总体上PCNL治疗肾草酸钙结石是有效和安全的。笔者操作体会如下：（1）在B超引导和人工肾积水的帮助下，选择穿刺点和方向，对准结石或选择的肾盏穿刺，注意穿刺的肾盏有无盏颈狭窄，如狭窄则另选穿刺目标。建立通道时，遵从“宁浅勿深”原则，防止穿刺过深，先扩张至F16，用输尿管镜观察确定后再用金属扩张器扩张建立较大的通道。在整个手术过程中，需保持“生命线”导丝前端在肾盂肾盏内。（2）用肾镜鞘罩住结石碎片，靠近结石冲洗，碎片很快进入鞘内，再降低鞘的角度使其体外端降低，持续冲洗并缓慢退出肾镜，碎片会冲出。（3）移动镜鞘至各肾盏，用超声吸引和冲洗最大限度地冲出碎片。在寻找肾盏和移动过程中，保持生命线，动作要轻柔，切忌暴力，以防撕裂大出血。（4）术前术中使用抗生素和术中使用皮质激素可降低术后全身炎症反应综合征的发生率。
参 考 文 献
［1］ 郭和清,周高标,潘广新,等.B超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.临床泌尿外科杂志,2008,23(11):852-853.
［2］ 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［J］.中华外科杂志,2006,44(6):386-388.
［3］ 胡玉辉,张朝波,徐海燕,等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.中国临床医生,2010,38(2):40-41.
［4］ 黄瑞旭.经皮肾镜超声弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.微创医学,2009,4(6):680-681.