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【摘要】目的：通过回顾性分析临床资料，探讨彩色多普勒超声引导下无血管化标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗肾结石的疗效。方法：回顾性分析2005年2月-2011年12月笔者所在医院采用彩色多普勒超声引导标准通道经皮肾镜EMS气压弹道联合超声碎石清石系统治疗447例470侧肾结石的资料。在彩色多普勒超声定位下，避开血管建立Fr22的皮肾通道，行标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术。结果：手术时间30~180 min，平均75 min。术中失血量20~200 ml，平均50 ml。447例均一期穿刺成功并同时碎石。术后复查腹部平片，53例显示残余结石>4 mm，行二期碎石，其中16例需行三期碎石，一期净石率约88.1%。2例因术中急性出血，影响视野，留置造瘘管1周后行二期碎石，术后延迟性大出血7例，6例经保守治疗，血尿消失，1例行高选择性肾动脉栓塞，无死亡病例。结论：彩色多普勒超声引导下无血管化标准肾镜经皮肾穿刺取石术治疗肾结石，具有创伤小、出血少及并发症少的优点，是治疗肾结石的较好方法。
【关键词】经皮肾镜取石术；肾结石；多普勒彩色超声；标准通道
The Effect of Percutaneous Nephrolithotripsy in Treatment of Renal Calculi in Avascularity Puncture under Color Doppler Ultrasound Guidance/LI Gao-yuan，YANG Guo-sheng，FAN Li-xin，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(10)：046-047
【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) under color Doppler ultrasound guidance in treatment of renal calculi by retrospective analysis of clinical data.Methods：From Feburary 2005 to September 2009，a total of 447 patients (470 kidneys) with renal calculi were underwent primary PCNL by guidance of color doppler ultrasound．The working channel was dilated until an F22 access was positioned.Results：The average operative time was 75 min (range 30-180 min). The average blood loss was 50 ml (range 20-200 ml).Residual calculi (>4 mm) was found in 53 cases by postoperative kidney-ureter-bladder X-ray (KUB) and they received a second PCNL;16 cases received a third PCNL.The stone-free rate for renal calculi was 88.1% after the pray procedure.Two cases had to stop operating because of severe intraoperative hemorrhage.7 cases had severe hemorrhage postoperatively and 6 cases were cured with conservative therapy;Only one case were cured with super selective angiographic embolization.Conclusion：PCNL under color doppler ultrasound guidance is effective and safe，which is great worthy of clinical application.
【key words】Percutaneous nephrolithotripsy;Renal calculi;Color ultrasound guided;Standardnephroscopy
First-author’s address：Guangdong NO.2 People’s Hospital-the Teaching Hospital of University of South China，Guangdong 510317，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.027
随着临床实践的发展，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经取代开放手术，成为复杂性肾结石首选治疗方法[1]，但是仍然存在术中及术后大出血等并发症，严重者需要切除肾脏。笔者所在医院于2005年2月-2011年12月间，行彩色多普勒超声定位下无血管化标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗患者447例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料447例470侧中，男263例，女184例，年龄13~88岁。其中肾脏单发结石132例，多发结石223例，铸型结石92例。合并同侧输尿管结石112例，慢性肾功能不全67例，马蹄肾结石2例，重复肾输尿管畸形9例，多囊肾1例，对侧肾切除17例，同侧开放取石病史39例，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗失败43例。B超提示肾积水244例，无肾积水203例。腹部平片(KUB)测量结石直径1.0~6.5 cm，平均3.5 cm。术前均经B超、静脉尿路造影(IVU)或CT等明确诊断。术前常规行血常规、尿常规、中段尿培养、心电图等术前检查，对于中段尿培养阳性的患者，术前1~2 d根据药敏结果应用抗生素治疗。
1.2手术方法除14例采用气管插管全麻外，其余均采用连续硬膜外麻醉。患者先取截石位，直视下将F5输尿管导管逆行插至肾盂，以便造成肾积水。然后改为俯卧位，腰部用软枕垫高。一般选择第12肋下缘或11肋间与腋后线交点作穿刺点，术中均采用彩色多普勒超声定位。B超定位后，先从灰阶成像显示肾内结石位置、数目以及大小，观察肾积水情况，初步确定穿刺目标肾盏，再切换二维彩超，观察拟定的穿刺路径有无大血管，尽量选择无血管区进行穿刺，做到无血管化穿刺。在穿刺及扩张过程中，另一助手用20 ml注射器经输尿管导管持续向肾脏内注入生理盐水，造成人工肾积水。B超定位后，18 G穿刺针穿入目标肾盏，穿刺针随呼吸而摆动，证明穿刺针位于肾脏，有清亮“尿液”喷出，确认穿刺目标肾盏成功，置入斑马导丝。然后退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝扩张通道，从Fr10开始，依次扩张至Fr22，留置Fr22 Peel-away鞘，建立皮肾通道。然后用F 20.8标准肾镜经通道进入肾集合系统内，连接EMS气压弹道与超声碎石探针，将结石击碎。观察无残余结石后，均留置F5双J输尿管支架管，一般保留4~12周后酌情拔除支架管。于肾造瘘口处留置Fr16尿管一根，作为造瘘管，气囊一般注水5~10 ml。根据术后肾脏出血情况及术后复查KUB情况决定保留时间，一般3~5 d拔除，最长保留16 d。
2结果
手术时间30~180 min，平均75 min。术中失血量20~200 ml，平均50 ml。447例均一期穿刺成功并同时碎石，其中单通道碎石394例，双通道及三通道53例。术后3~5 d复查腹部平片，53例显示残余结石>4 mm，行二期碎石，其中16例需行三期碎石，一期净石率约88.1%。2例因术中急性出血，影响视野，留置造瘘管1周后，行二期碎石，术后延迟性大出血7例，6例经应用止血药物、绝对卧床休息、夹闭造瘘管、牵拉造瘘管气囊压迫止血等保守治疗后，出血停止，1例行高选择性肾动脉栓塞，无肾切除及死亡病例。随访1~3个月，无结石复发及严重并发症发生。
3讨论
3.1彩色多普勒超声无血管化穿刺PCNL已经广泛应用于肾结石的治疗，如何降低术中及术后出血以及提高一期手术的清石率，一直都是泌尿外科医师亟待解决的问题。定位准确的穿刺扩张，是解决这些问题的重要一环。PCNL术中，国外多采用X线定位，通过向患侧肾盂注入造影剂，将整个肾脏轮廓显示出来，再在X线定位下穿刺，国内多采用上述办法[1-2]。此种方法直观形象，但是对于前后肾盏的显示缺乏立体感，易造成图像重叠，而且不能显示肾脏的血管分布，容易导致穿刺过程中损伤大血管，引起严重出血。
为解决上述问题，笔者所在医院均选用彩色多普勒超声定位下穿刺扩张。相对于X线以及黑白B超，彩超多普勒超声可以显示肾内血管的分布，能对肾段动脉以及叶间动脉的分布情况提供详细信息，可以动态监测穿刺过程，避免穿刺过程中损伤大血管。相关文献显示，彩色B超定位创伤小，可以最大限度减少术后假性动脉瘤、动静脉瘘的发生率[3-4]，而这是X线以及普通B超所不能比拟的。定位准确的穿刺扩张，是减少术中出血及术后并发症的重要因素。本组病例447例均一期穿刺扩张成功，并同时碎石，术中视野清楚，术后延迟性大出血约1.6%(7/447)，远低于Agrawal等[5]报道的PCNL术后迟发性大出血发生率约6.4%，彩色多普勒无血管化穿刺在其中起到了主要作用。
3.2气压弹道联合超声碎石清石本组病例均采用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾结石，效果良好，一期净石率约88.1%。相对于传统的气压弹道碎石，EMS四代气压弹道联合超声碎石系统操作通道需要扩张至Fr22~Fr24，一方面秉承了传统大通道的优势，操作空间大，取石效率高，同时相对于传统大通道，降低了损伤及出血几率，兼有微造瘘碎石的优点[6-7]。本组病例手术时间30~180 min，平均75 min。手术时间的缩短，本身就可以减少出血及冲洗液外渗等并发症的发生，根据徐桂彬等[8]研究，手术时间的长短是术后出血的一个独立因素。气压弹道与超声碎石的联合应用可以有多重模式：单纯气压弹道、单纯超声、气压弹道联合超声碎石。术中可以根据结石的质地、大小等采用不同的模式。根据临床经验，较大及较硬结石，可先用气压弹道碎石将其击碎，然后再用气压弹道联合超声碎石或者单独用超声碎石系统将碎石击碎吸出。遇到肾盏颈较小的时候，为防止撕裂肾盏颈引起出血，可更换为F8.0/9.8 Wolf输尿管镜或李逊肾镜进行碎石。同时，当结石体积较大时，估计单通道手术时间较长时，需要及时采用多通道或者采取二期碎石，避免因手术时间过长而增加手术并发症发生率。
总之，彩色多普勒超声引导下无血管化标准肾镜经皮肾穿刺取石术治疗肾结石，具有创伤小、出血少及并发症少的优点，是治疗肾结石的较好方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(9)：516-518.
[2] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾输尿管镜治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：169-171.
[3] 李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志，2006，28(86)：1975-1977.
[4] 万银绪，张永富，赵阳，等.彩超定位微造瘘在经皮肾镜取石术中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(2)：113-115.
[5] Agrawal M S，Aron M，Asopa H S.Endourological renal salvage in patients with caculus nephropathy and advanced uraemia[J].BJU Int，1999，84(3)：252-256.
[6] 齐隽，刘建河，陈建华，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性上尿路结石[J].上海医学，2010，33(3)：239-242.
[7] 石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(11)：737-741.
[8] 徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科学杂志，2007，(28)7：456-459.
(收稿日期：2012-02-16)(本文编辑：李静)
【关键词】经皮肾镜取石术；肾结石；多普勒彩色超声；标准通道
The Effect of Percutaneous Nephrolithotripsy in Treatment of Renal Calculi in Avascularity Puncture under Color Doppler Ultrasound Guidance/LI Gao-yuan，YANG Guo-sheng，FAN Li-xin，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(10)：046-047
【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) under color Doppler ultrasound guidance in treatment of renal calculi by retrospective analysis of clinical data.Methods：From Feburary 2005 to September 2009，a total of 447 patients (470 kidneys) with renal calculi were underwent primary PCNL by guidance of color doppler ultrasound．The working channel was dilated until an F22 access was positioned.Results：The average operative time was 75 min (range 30-180 min). The average blood loss was 50 ml (range 20-200 ml).Residual calculi (>4 mm) was found in 53 cases by postoperative kidney-ureter-bladder X-ray (KUB) and they received a second PCNL;16 cases received a third PCNL.The stone-free rate for renal calculi was 88.1% after the pray procedure.Two cases had to stop operating because of severe intraoperative hemorrhage.7 cases had severe hemorrhage postoperatively and 6 cases were cured with conservative therapy;Only one case were cured with super selective angiographic embolization.Conclusion：PCNL under color doppler ultrasound guidance is effective and safe，which is great worthy of clinical application.
【key words】Percutaneous nephrolithotripsy;Renal calculi;Color ultrasound guided;Standardnephroscopy
First-author’s address：Guangdong NO.2 People’s Hospital-the Teaching Hospital of University of South China，Guangdong 510317，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.027
随着临床实践的发展，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已经取代开放手术，成为复杂性肾结石首选治疗方法[1]，但是仍然存在术中及术后大出血等并发症，严重者需要切除肾脏。笔者所在医院于2005年2月-2011年12月间，行彩色多普勒超声定位下无血管化标准通道经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗患者447例，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料447例470侧中，男263例，女184例，年龄13~88岁。其中肾脏单发结石132例，多发结石223例，铸型结石92例。合并同侧输尿管结石112例，慢性肾功能不全67例，马蹄肾结石2例，重复肾输尿管畸形9例，多囊肾1例，对侧肾切除17例，同侧开放取石病史39例，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗失败43例。B超提示肾积水244例，无肾积水203例。腹部平片(KUB)测量结石直径1.0~6.5 cm，平均3.5 cm。术前均经B超、静脉尿路造影(IVU)或CT等明确诊断。术前常规行血常规、尿常规、中段尿培养、心电图等术前检查，对于中段尿培养阳性的患者，术前1~2 d根据药敏结果应用抗生素治疗。
1.2手术方法除14例采用气管插管全麻外，其余均采用连续硬膜外麻醉。患者先取截石位，直视下将F5输尿管导管逆行插至肾盂，以便造成肾积水。然后改为俯卧位，腰部用软枕垫高。一般选择第12肋下缘或11肋间与腋后线交点作穿刺点，术中均采用彩色多普勒超声定位。B超定位后，先从灰阶成像显示肾内结石位置、数目以及大小，观察肾积水情况，初步确定穿刺目标肾盏，再切换二维彩超，观察拟定的穿刺路径有无大血管，尽量选择无血管区进行穿刺，做到无血管化穿刺。在穿刺及扩张过程中，另一助手用20 ml注射器经输尿管导管持续向肾脏内注入生理盐水，造成人工肾积水。B超定位后，18 G穿刺针穿入目标肾盏，穿刺针随呼吸而摆动，证明穿刺针位于肾脏，有清亮“尿液”喷出，确认穿刺目标肾盏成功，置入斑马导丝。然后退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝扩张通道，从Fr10开始，依次扩张至Fr22，留置Fr22 Peel-away鞘，建立皮肾通道。然后用F 20.8标准肾镜经通道进入肾集合系统内，连接EMS气压弹道与超声碎石探针，将结石击碎。观察无残余结石后，均留置F5双J输尿管支架管，一般保留4~12周后酌情拔除支架管。于肾造瘘口处留置Fr16尿管一根，作为造瘘管，气囊一般注水5~10 ml。根据术后肾脏出血情况及术后复查KUB情况决定保留时间，一般3~5 d拔除，最长保留16 d。
2结果
手术时间30~180 min，平均75 min。术中失血量20~200 ml，平均50 ml。447例均一期穿刺成功并同时碎石，其中单通道碎石394例，双通道及三通道53例。术后3~5 d复查腹部平片，53例显示残余结石>4 mm，行二期碎石，其中16例需行三期碎石，一期净石率约88.1%。2例因术中急性出血，影响视野，留置造瘘管1周后，行二期碎石，术后延迟性大出血7例，6例经应用止血药物、绝对卧床休息、夹闭造瘘管、牵拉造瘘管气囊压迫止血等保守治疗后，出血停止，1例行高选择性肾动脉栓塞，无肾切除及死亡病例。随访1~3个月，无结石复发及严重并发症发生。
3讨论
3.1彩色多普勒超声无血管化穿刺PCNL已经广泛应用于肾结石的治疗，如何降低术中及术后出血以及提高一期手术的清石率，一直都是泌尿外科医师亟待解决的问题。定位准确的穿刺扩张，是解决这些问题的重要一环。PCNL术中，国外多采用X线定位，通过向患侧肾盂注入造影剂，将整个肾脏轮廓显示出来，再在X线定位下穿刺，国内多采用上述办法[1-2]。此种方法直观形象，但是对于前后肾盏的显示缺乏立体感，易造成图像重叠，而且不能显示肾脏的血管分布，容易导致穿刺过程中损伤大血管，引起严重出血。
为解决上述问题，笔者所在医院均选用彩色多普勒超声定位下穿刺扩张。相对于X线以及黑白B超，彩超多普勒超声可以显示肾内血管的分布，能对肾段动脉以及叶间动脉的分布情况提供详细信息，可以动态监测穿刺过程，避免穿刺过程中损伤大血管。相关文献显示，彩色B超定位创伤小，可以最大限度减少术后假性动脉瘤、动静脉瘘的发生率[3-4]，而这是X线以及普通B超所不能比拟的。定位准确的穿刺扩张，是减少术中出血及术后并发症的重要因素。本组病例447例均一期穿刺扩张成功，并同时碎石，术中视野清楚，术后延迟性大出血约1.6%(7/447)，远低于Agrawal等[5]报道的PCNL术后迟发性大出血发生率约6.4%，彩色多普勒无血管化穿刺在其中起到了主要作用。
3.2气压弹道联合超声碎石清石本组病例均采用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾结石，效果良好，一期净石率约88.1%。相对于传统的气压弹道碎石，EMS四代气压弹道联合超声碎石系统操作通道需要扩张至Fr22~Fr24，一方面秉承了传统大通道的优势，操作空间大，取石效率高，同时相对于传统大通道，降低了损伤及出血几率，兼有微造瘘碎石的优点[6-7]。本组病例手术时间30~180 min，平均75 min。手术时间的缩短，本身就可以减少出血及冲洗液外渗等并发症的发生，根据徐桂彬等[8]研究，手术时间的长短是术后出血的一个独立因素。气压弹道与超声碎石的联合应用可以有多重模式：单纯气压弹道、单纯超声、气压弹道联合超声碎石。术中可以根据结石的质地、大小等采用不同的模式。根据临床经验，较大及较硬结石，可先用气压弹道碎石将其击碎，然后再用气压弹道联合超声碎石或者单独用超声碎石系统将碎石击碎吸出。遇到肾盏颈较小的时候，为防止撕裂肾盏颈引起出血，可更换为F8.0/9.8 Wolf输尿管镜或李逊肾镜进行碎石。同时，当结石体积较大时，估计单通道手术时间较长时，需要及时采用多通道或者采取二期碎石，避免因手术时间过长而增加手术并发症发生率。
总之，彩色多普勒超声引导下无血管化标准肾镜经皮肾穿刺取石术治疗肾结石，具有创伤小、出血少及并发症少的优点，是治疗肾结石的较好方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(9)：516-518.
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[3] 李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志，2006，28(86)：1975-1977.
[4] 万银绪，张永富，赵阳，等.彩超定位微造瘘在经皮肾镜取石术中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(2)：113-115.
[5] Agrawal M S，Aron M，Asopa H S.Endourological renal salvage in patients with caculus nephropathy and advanced uraemia[J].BJU Int，1999，84(3)：252-256.
[6] 齐隽，刘建河，陈建华，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性上尿路结石[J].上海医学，2010，33(3)：239-242.
[7] 石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(11)：737-741.
[8] 徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科学杂志，2007，(28)7：456-459.
(收稿日期：2012-02-16)(本文编辑：李静)