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【摘要】 目的：观察先天性白内障摘除术中行后囊连续环形撕囊(PCCC)防治后发性白内障的疗效及可能出现的并发症。方法：全部病例均采用现代白内障囊外摘除加后囊连续环形撕囊同时联合前段玻璃体切除术或联合人工晶体植入术。手术切口采用角巩膜缘隧道切口，对45例78眼先天性白内障患儿进行手术使晶体后囊中央形成约5 mm的囊膜缺损区，行前部玻璃体切除术(AV)，以避免后发障的发生。结果：Ⅰ期植入人工晶体40眼，术后1周矫正视力≥0.5者16眼，0.5以下34眼，无1眼发生后发障。术后1个月矫正视力≥0.5者18眼，0.5以下45眼，术后3个月到半年矫正视力≥0.5者20眼，0.5以下46眼，其余因年龄小无法检查视力表。术后一周第1次复查，无1眼发生后发障，但每只眼周边前后囊膜均出现轻度混浊，撕囊区清亮，继发性青光眼8例。3～6个月18眼发生纤维机化膜，10眼少量玻璃体脱出于前房，玻璃体轻度浑浊，虹膜后粘连7眼，瞳孔不圆12眼，IOL偏中心8眼，无1眼发生视网膜脱离及出血。结论：先天性白内障手术治疗的目的是防治弱视，改善视力，术后并发症对手术效果产生重要影响。而PCCC+AV是一种经济、安全、高效的防止先天性白内障术后后发障的手术方式，适用于不能配合激光治疗的儿童，但存在一定的复发率。
【关键词】 先天性白内障； 手术治疗； 后囊连续环行撕囊； 前部玻璃体切除
The Analyses of the Posterior Continuous Capsulorhexis in Pediatric Cataract Extraction/LIU Min，GUO Jian-lian，GONG Lei，et al. // Medical Innovation of China，2012，9(25)：100-101
【Abstract】 Objective:To study the surgical operation metheds of posterior continuous capsulorhexis (PCCC) in pediatric cataract.Method: All cases used modern extracapsular cataract extraction and PCCC， combined with anterior vitrectomy or intraocular lens implantation. Operation incision uses corneoscleral limbus tunnel incision. Operations on 45 congenital cataracts with 78 eyes make the center of posterior lens capsule shape membrane defect area with the diameter of about 5 mm. Then in order to avoid posterior capsular opacification， use anterior vitrectomy.Result:In the first period， 40 intraocular lenses were implanted. 16 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 34 cases had visual acuity of 0.5 or below one week later. 18 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 45 cases had visual acuity of 0.5 or below one months later. 20 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 46 cases had visual acuity of 0.5 or below from three months to half a year later. The first recheck showed that no posterior capsular opacification happened one week after the operation. However， 8 cases had mild turbidity on anterior and posterior capsular around each eye with the central area of the posterior capsule clear and second glaucoma. 18 cases had fibrous membrane 3 to 6 months later. 10 cases has vitreous prolapse and vitreous body has mild turbidity. 7 cases had posterior synechia. Pupils of 12 cases were not round. 8 cases had the eccentric of IOL. There was no retinal detachment.Conclusion: The goal of cataract surgery is to avoid amblyopia， and improve eyesight. The postoperative complications have great influence on surgical effects. The technique of PCCC and AV is safe and effective to reduce after-cataract. It applies to children who can not use laser treatment， but there is recurrence rate to some extent. 【Key words】 Pediatric cataract； Surgical treatment； PCCC； Anterior vitrectomy
First-author’s address：LiXia District People’s Hospital，Ji’nan 250000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.059
先天性白内障是儿童较常见的眼病，我国先天性白内障的患病率为0.05%(1:1918)，先天性白内障占儿童失明原因的10%～38%，占失明原因的第二位[1]。2006年1月-2011年12月笔者共对45例先天性白内障患儿实施了白内障摘除和人工晶体植入及后囊连续环形撕囊手术，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 各类先天性白内障患儿45例78眼，男24例，女21例，最小年龄2个月，最大年龄14岁。视力为光感～0.12。其中全白内障11例，膜性白内障6例，核性白内障18例，极性白内障7例，并发白内障3例。21例伴有斜视，眼球震颤、小眼球，青光眼、虹膜萎缩等其他异常。术前行常规眼科检查视力，眼压，裂隙灯查眼前段情况散瞳检查眼底，A/B超测量人工晶体度数并排除玻璃体及视网膜病变，全身做胸透及心电图检查。
1.2 方法 白内障摘除手术方法：局麻或全麻下均采取巩膜小切口白内障摘除术。采用角巩膜缘隧道切口，巩膜切开时，在距角膜缘约2.0～2.5 mm处做深度为1、2厚度的板层切开，分离至透明角膜并穿透前房，连续环形撕开前囊，吸出浑浊晶状体皮质，再行连续环形撕开直径约5 mm后囊膜，后囊膜的大部分切除，预留一部分作为支撑及用前段玻璃体切割头做前段玻璃体切除后，根据术前A超及角膜曲率测定结果，按SRK-Ⅱ公式计算输出人工晶体屈光度，在此基础上根据患儿年龄及眼轴长度植入相应度数的直径为5.5～6.0 mm PMMA后房型人工晶体于囊袋内。其中单纯囊外摘除20眼，联合人工晶体植入43眼，二期人工晶体植入15眼。术后局部或全身使用激素以减轻炎症反应。术后1个月开始配镜进行屈光矫正并进行遮盖及弱视训练。
2 结果
2.1 术后弱视 术后1周矫正视力≥0.5者16眼，0.5以下34眼，术后1个月矫正视力≥0.5者20眼，0.5以下45眼，术后3～6个月矫正视力≥0.5者23眼，0.5以下46眼，其余因年龄小无法检查视力表。
2.2 后发性白内障 术后1周第1次复查，无1眼发生后发障，术后1个月周边部后囊膜浑浊5眼，撕囊区清亮，术后3～6个月18眼发生后发障，视力下降。其中11眼因后发性白内障使患儿视轴发生混浊而行Nd:YAG激光后囊膜切开，4眼行二期手术治疗。
2.3 继发性青光眼 8眼术后一周内出现眼压增高，其中6眼出现玻璃体脱至前房，2眼眼内反应较重，经药物控制局部使用激素和散瞳眼液１周内恢复正常。术后２～５个月８眼发生撕囊口区玻璃体疝，３眼因眼压升高，药物控制不理想，再次行前部玻璃体切除术。
2.4 其它并发症 10眼少量玻璃体脱出于前房，玻璃体轻度浑浊，7眼虹膜后粘连人工晶体前色素沉着，撕囊口圆形49眼，不规则形32眼。瞳孔不圆12眼，人工晶体偏中心8眼，未发生视网膜脱离。
3 讨论
就手术方式而言，治疗先天性白内障若以常规先天障摘除术后后囊浑浊的发生率几乎是100%，且后发障的发生与患儿手术时年龄密切相关，年龄越小发生的越早，儿童难以配合术后Nd.YAG激光治疗，而且效果较成人差。1983年，Parks[2]提出在摘除白内障的同时使用玻璃体切割头行后囊膜切除和前段玻璃体切除，这样就会大大减少后发性白内障和再次手术的机会。而近几年来，这种治疗先天性白内障的方法无变化。但这种方法使人工晶体囊袋内固定或Ⅱ期睫状沟固定较为困难，虽然后囊连续环形撕囊保留了足够的后囊膜以支持人工晶体。但前段玻璃体切除术仍有可能使IOL偏位，继发青光眼，黄斑囊样水肿，视网膜脱离等并发症有所增加。本文45例78眼中有8眼发生IOL偏中心，虽然前段玻璃体切除术使光学区保持清亮但IOL的偏中心亦不利于患儿术后双眼单视的建立和视觉恢复。Dahan 和Salmenson [3]建议小于8岁的先天性白内障都应行后囊膜切除和前段玻璃体切除，仅行后囊膜切开而不行前段玻璃体切除，不能预防后发障的发生，因为术中行后囊切开，晶体上皮细胞亦可利用玻璃体组织作为支架继续增殖，纤维化从而引起视轴区浑浊。笔者对4个月～16岁的每一例都作了PCCC和前段玻璃体切除，防止后发障，术后6～12个月，78眼中16眼发生新生膜，发生率约为16.48%，效果满意。
视觉的正视化发展有赖于视觉发育阶段正常的视刺激，特别在2～3岁之前，为视觉发育的最关键时期，9岁以后眼轴发育接近成人水平。虽然视觉发育过程可以持续到6～8岁，但固视反射在出生后1年内建立，生后2～3个月是最关键期，在此时期若固视反射得不到良好刺激发育，就会产生眼震及影响双眼单视和色觉发育。所以对需要白内障摘除的患儿，应尽早手术。目前认为比较合适的人工晶体植入年龄为2岁以上[4]。先天性白内障植入人工晶体不仅能起到永久性光学矫正，而且有助于视功能的发育，由于儿童视觉发育是一个近视化的过程，所以在为患儿选择人工晶体度数时应考虑其自身存在的远视屈光状态而保留一定的远视度数，手术后随着眼球的发育，屈光状态会出现近视化漂移，主要与眼轴增长有关，角膜曲率的变化较小[5]。笔者植入人工晶体的最小年龄为2岁，植入人工晶体的度数即参考年龄又根据患儿实际眼轴长度而定，2～8岁的儿童，一般预留2～4 D的远视以免将来形成高度近视。8岁以上如果眼轴已达23 mm，按术后矫正到正视状态选择IOL度数，单眼的需要参考对侧眼的屈光状态，避免发生屈光参差。
先天性白内障手术后视力的恢复，不仅依靠手术的成功，更重要的是术后应建立完整的随访和配合严格的防治弱视训练计划，以尽快建立双眼视功能，白内障摘除是其主要治疗方法。
参考文献
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996:1606-1616.
[2] Parks M M.Posterior lens capsulectomy during primary cataract surgery in children[J].Ophthalmology，1983，90(1):344.
[3] Dahan E，Salmenson B D.Pseudophakia in children:Precautions techniques and feasibility[J].J cataract Refract Sury，1990，16(1):75.
[4] Wilson M E，Bluestein E C，Wang X H.Intraocular lens implantation:has it become the standard of care for children[J].Ophthalmology ，1996，103(11):1719.
[5] 鄢秀菊，刘刚，杨亚华.儿童人工晶体植入后近视漂移的临床探讨[J].中国实用眼科杂志 ，2004 ，22(9):719.
(收稿日期：2012-05-02) (本文编辑：车艳)
【关键词】 先天性白内障； 手术治疗； 后囊连续环行撕囊； 前部玻璃体切除
The Analyses of the Posterior Continuous Capsulorhexis in Pediatric Cataract Extraction/LIU Min，GUO Jian-lian，GONG Lei，et al. // Medical Innovation of China，2012，9(25)：100-101
【Abstract】 Objective:To study the surgical operation metheds of posterior continuous capsulorhexis (PCCC) in pediatric cataract.Method: All cases used modern extracapsular cataract extraction and PCCC， combined with anterior vitrectomy or intraocular lens implantation. Operation incision uses corneoscleral limbus tunnel incision. Operations on 45 congenital cataracts with 78 eyes make the center of posterior lens capsule shape membrane defect area with the diameter of about 5 mm. Then in order to avoid posterior capsular opacification， use anterior vitrectomy.Result:In the first period， 40 intraocular lenses were implanted. 16 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 34 cases had visual acuity of 0.5 or below one week later. 18 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 45 cases had visual acuity of 0.5 or below one months later. 20 cases had a visual acuity of 0.5 or better， 46 cases had visual acuity of 0.5 or below from three months to half a year later. The first recheck showed that no posterior capsular opacification happened one week after the operation. However， 8 cases had mild turbidity on anterior and posterior capsular around each eye with the central area of the posterior capsule clear and second glaucoma. 18 cases had fibrous membrane 3 to 6 months later. 10 cases has vitreous prolapse and vitreous body has mild turbidity. 7 cases had posterior synechia. Pupils of 12 cases were not round. 8 cases had the eccentric of IOL. There was no retinal detachment.Conclusion: The goal of cataract surgery is to avoid amblyopia， and improve eyesight. The postoperative complications have great influence on surgical effects. The technique of PCCC and AV is safe and effective to reduce after-cataract. It applies to children who can not use laser treatment， but there is recurrence rate to some extent. 【Key words】 Pediatric cataract； Surgical treatment； PCCC； Anterior vitrectomy
First-author’s address：LiXia District People’s Hospital，Ji’nan 250000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.059
先天性白内障是儿童较常见的眼病，我国先天性白内障的患病率为0.05%(1:1918)，先天性白内障占儿童失明原因的10%～38%，占失明原因的第二位[1]。2006年1月-2011年12月笔者共对45例先天性白内障患儿实施了白内障摘除和人工晶体植入及后囊连续环形撕囊手术，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 各类先天性白内障患儿45例78眼，男24例，女21例，最小年龄2个月，最大年龄14岁。视力为光感～0.12。其中全白内障11例，膜性白内障6例，核性白内障18例，极性白内障7例，并发白内障3例。21例伴有斜视，眼球震颤、小眼球，青光眼、虹膜萎缩等其他异常。术前行常规眼科检查视力，眼压，裂隙灯查眼前段情况散瞳检查眼底，A/B超测量人工晶体度数并排除玻璃体及视网膜病变，全身做胸透及心电图检查。
1.2 方法 白内障摘除手术方法：局麻或全麻下均采取巩膜小切口白内障摘除术。采用角巩膜缘隧道切口，巩膜切开时，在距角膜缘约2.0～2.5 mm处做深度为1、2厚度的板层切开，分离至透明角膜并穿透前房，连续环形撕开前囊，吸出浑浊晶状体皮质，再行连续环形撕开直径约5 mm后囊膜，后囊膜的大部分切除，预留一部分作为支撑及用前段玻璃体切割头做前段玻璃体切除后，根据术前A超及角膜曲率测定结果，按SRK-Ⅱ公式计算输出人工晶体屈光度，在此基础上根据患儿年龄及眼轴长度植入相应度数的直径为5.5～6.0 mm PMMA后房型人工晶体于囊袋内。其中单纯囊外摘除20眼，联合人工晶体植入43眼，二期人工晶体植入15眼。术后局部或全身使用激素以减轻炎症反应。术后1个月开始配镜进行屈光矫正并进行遮盖及弱视训练。
2 结果
2.1 术后弱视 术后1周矫正视力≥0.5者16眼，0.5以下34眼，术后1个月矫正视力≥0.5者20眼，0.5以下45眼，术后3～6个月矫正视力≥0.5者23眼，0.5以下46眼，其余因年龄小无法检查视力表。
2.2 后发性白内障 术后1周第1次复查，无1眼发生后发障，术后1个月周边部后囊膜浑浊5眼，撕囊区清亮，术后3～6个月18眼发生后发障，视力下降。其中11眼因后发性白内障使患儿视轴发生混浊而行Nd:YAG激光后囊膜切开，4眼行二期手术治疗。
2.3 继发性青光眼 8眼术后一周内出现眼压增高，其中6眼出现玻璃体脱至前房，2眼眼内反应较重，经药物控制局部使用激素和散瞳眼液１周内恢复正常。术后２～５个月８眼发生撕囊口区玻璃体疝，３眼因眼压升高，药物控制不理想，再次行前部玻璃体切除术。
2.4 其它并发症 10眼少量玻璃体脱出于前房，玻璃体轻度浑浊，7眼虹膜后粘连人工晶体前色素沉着，撕囊口圆形49眼，不规则形32眼。瞳孔不圆12眼，人工晶体偏中心8眼，未发生视网膜脱离。
3 讨论
就手术方式而言，治疗先天性白内障若以常规先天障摘除术后后囊浑浊的发生率几乎是100%，且后发障的发生与患儿手术时年龄密切相关，年龄越小发生的越早，儿童难以配合术后Nd.YAG激光治疗，而且效果较成人差。1983年，Parks[2]提出在摘除白内障的同时使用玻璃体切割头行后囊膜切除和前段玻璃体切除，这样就会大大减少后发性白内障和再次手术的机会。而近几年来，这种治疗先天性白内障的方法无变化。但这种方法使人工晶体囊袋内固定或Ⅱ期睫状沟固定较为困难，虽然后囊连续环形撕囊保留了足够的后囊膜以支持人工晶体。但前段玻璃体切除术仍有可能使IOL偏位，继发青光眼，黄斑囊样水肿，视网膜脱离等并发症有所增加。本文45例78眼中有8眼发生IOL偏中心，虽然前段玻璃体切除术使光学区保持清亮但IOL的偏中心亦不利于患儿术后双眼单视的建立和视觉恢复。Dahan 和Salmenson [3]建议小于8岁的先天性白内障都应行后囊膜切除和前段玻璃体切除，仅行后囊膜切开而不行前段玻璃体切除，不能预防后发障的发生，因为术中行后囊切开，晶体上皮细胞亦可利用玻璃体组织作为支架继续增殖，纤维化从而引起视轴区浑浊。笔者对4个月～16岁的每一例都作了PCCC和前段玻璃体切除，防止后发障，术后6～12个月，78眼中16眼发生新生膜，发生率约为16.48%，效果满意。
视觉的正视化发展有赖于视觉发育阶段正常的视刺激，特别在2～3岁之前，为视觉发育的最关键时期，9岁以后眼轴发育接近成人水平。虽然视觉发育过程可以持续到6～8岁，但固视反射在出生后1年内建立，生后2～3个月是最关键期，在此时期若固视反射得不到良好刺激发育，就会产生眼震及影响双眼单视和色觉发育。所以对需要白内障摘除的患儿，应尽早手术。目前认为比较合适的人工晶体植入年龄为2岁以上[4]。先天性白内障植入人工晶体不仅能起到永久性光学矫正，而且有助于视功能的发育，由于儿童视觉发育是一个近视化的过程，所以在为患儿选择人工晶体度数时应考虑其自身存在的远视屈光状态而保留一定的远视度数，手术后随着眼球的发育，屈光状态会出现近视化漂移，主要与眼轴增长有关，角膜曲率的变化较小[5]。笔者植入人工晶体的最小年龄为2岁，植入人工晶体的度数即参考年龄又根据患儿实际眼轴长度而定，2～8岁的儿童，一般预留2～4 D的远视以免将来形成高度近视。8岁以上如果眼轴已达23 mm，按术后矫正到正视状态选择IOL度数，单眼的需要参考对侧眼的屈光状态，避免发生屈光参差。
先天性白内障手术后视力的恢复，不仅依靠手术的成功，更重要的是术后应建立完整的随访和配合严格的防治弱视训练计划，以尽快建立双眼视功能，白内障摘除是其主要治疗方法。
参考文献
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996:1606-1616.
[2] Parks M M.Posterior lens capsulectomy during primary cataract surgery in children[J].Ophthalmology，1983，90(1):344.
[3] Dahan E，Salmenson B D.Pseudophakia in children:Precautions techniques and feasibility[J].J cataract Refract Sury，1990，16(1):75.
[4] Wilson M E，Bluestein E C，Wang X H.Intraocular lens implantation:has it become the standard of care for children[J].Ophthalmology ，1996，103(11):1719.
[5] 鄢秀菊，刘刚，杨亚华.儿童人工晶体植入后近视漂移的临床探讨[J].中国实用眼科杂志 ，2004 ，22(9):719.
(收稿日期：2012-05-02) (本文编辑：车艳)