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【关键词】 胆汁细菌培养；药敏；胆道疾病；抗生素
胆石症是临床上的常见病、多发病，患者常合并胆道感染、细菌感染，抗生素的治疗在其中扮演重要角色，随着抗生素的应用，胆汁中的病原菌菌株及药敏试验发生了变化，了解引起胆道感染的主要病原微生物和耐药性，对临床经验治疗和手术前抗感染治疗以及细菌药敏结果未报告时，有针对性选择抗生素尤为重要。笔者对本院1996-2008年114例胆石症患者的胆汁送细菌培养，102例胆汁培养阳性及其药敏试验结果总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
114份胆汁标本全部来自我院普外科手术患者，男49例，女65例；年龄36～78岁，平均57岁。急诊手术16例，择期手术98例。所有病例均经手术及术后病理报告证实。
1.2 胆汁培养方法
（1）菌株鉴定：术中用无菌注射器抽取胆汁2ml，注入高温灭菌的玻璃试管内，即送细菌培养室进行培养分离。培养方法采用杭州天和微生物试剂有限公司提供的麦康凯琼脂培养和分离鉴别。以常规方法培养经革兰染色，氧化酶试验，触酶试验及API系统进行菌种鉴定。（2）药敏试验：采用纸片扩散法对微生物进行抗生素敏感试验，试验操作及结果判读均严格按照美国临床实验标准委员会（NCCLS）制定的标准进行。（3）药敏试验的质量控制：每批试剂及每周均以ATCC25922，ATCC27853，ATCC29213，ATCC29212，对相应的药敏板进行药敏试验。所有结果均符合NCCLS颁布的药敏质控范围。
2 结果
2.1 细菌分布
送检胆汁培养114例，阳性结果为102例，培养阳性率为89.5%，共分离出细菌102株，其中革兰阴性菌69株（67.6%），大肠埃希菌33株（32.3%），肺炎克雷伯菌15株（14.7%），假单胞菌属10株（9.8%），肠杆菌属（鉴定到种以下相同）9株（8.8%），沙雷菌属2株（2.0%）；革兰阳性球菌33株（32.3%），其中肠球菌16株（15.7%），葡萄球菌属9株（8.8%），链球菌属8株（7.8%）。引起胆道感染常见病原菌依次为大肠埃希菌（32.3%）、肠球菌（15.7%）、肺炎克雷伯菌（14.4%）和假单胞菌属（9.8%），以上4者占所有培养菌株的72.5%。102株细菌分布情况见表1。 2.2 药敏结果
见表2。在胆汁中具有较高浓度的头孢曲松、头孢噻肟钠等药物对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、肠球菌的耐药性增加，敏感性明显降低，分别31.6%，21.4%，31%，21%，14.3%，19%和62.6%，57%，40%，72.7%，70.4%，60%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氧氟沙星、庆大霉素的耐药率较高，肠球菌对克林霉素、环丙沙星、头孢类抗生素耐药率较高，对万古霉素、亚胺培南较敏感，尚未检出耐万古霉素的肠球菌。表1 102株细菌菌株分布情况表2 抗生素对胆汁主要细菌敏感情况
3 讨论
胆石症患者胆汁大部分合并有细菌感染，胆道感染与胆石症常为因果关系[1]。本组114例胆汁有102例培养出细菌（占89.5%），部分患者术前使用抗生素，实际感染率远高于此数。根据国内外文献报道，这些感染菌株中有大肠埃希菌、假单胞菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、金葡菌等，其中主要是大肠埃希菌，占48.2%～70.0%。而本组102例胆汁培养阳性的细菌学表明：感染的主要致病菌以大肠埃希菌为主（占32.3%），其次为肠球菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌与文献报道的胆汁感染的细菌种类相似，但也有较大差异，主要是肠球菌的上升，居感染菌的第2位。肠球菌属目前已成为胆道感染中的重要病原菌之一，原因是由于第三代头孢菌素不断被开发出来并广泛应用后，不易被其杀死的细菌被选择出来而成了致病菌，肠球菌造成的胆道传染就是这样的[2]。据NCCLS[3]，头孢菌素、氨基糖苷类（除高浓度耐药筛选）、盐酸克林霉素和复方磺胺类抗生素在临床上对治疗肠球菌属感染无效。本药敏试验显示肠球菌对克林霉素、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦及头孢他啶有较高耐药性。因此，临床上单纯使用头孢菌素1周以上症状仍未有好转者，应考虑肠球菌感染，及时调整用药。耐药性方面，肠球菌对万古霉素的耐药率为0。从表2可以看出，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌分别对亚胺培南和万古霉素的耐药率最低，在严重胆道感染时予以考虑选用。总之，由于抗生素的广泛利用，耐药菌随之增加，胆汁致病菌菌群分布及药物敏感率也有所变化，按临床经验或书本用药有很大的局限性，通过对胆汁细菌培养+药物敏感性动态监测指导临床用药是控制胆道感染的有效手段。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997：558-561.
2 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993：290-292.
3 NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests.qlhed，1999，19（1）：2-6.
胆石症是临床上的常见病、多发病，患者常合并胆道感染、细菌感染，抗生素的治疗在其中扮演重要角色，随着抗生素的应用，胆汁中的病原菌菌株及药敏试验发生了变化，了解引起胆道感染的主要病原微生物和耐药性，对临床经验治疗和手术前抗感染治疗以及细菌药敏结果未报告时，有针对性选择抗生素尤为重要。笔者对本院1996-2008年114例胆石症患者的胆汁送细菌培养，102例胆汁培养阳性及其药敏试验结果总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
114份胆汁标本全部来自我院普外科手术患者，男49例，女65例；年龄36～78岁，平均57岁。急诊手术16例，择期手术98例。所有病例均经手术及术后病理报告证实。
1.2 胆汁培养方法
（1）菌株鉴定：术中用无菌注射器抽取胆汁2ml，注入高温灭菌的玻璃试管内，即送细菌培养室进行培养分离。培养方法采用杭州天和微生物试剂有限公司提供的麦康凯琼脂培养和分离鉴别。以常规方法培养经革兰染色，氧化酶试验，触酶试验及API系统进行菌种鉴定。（2）药敏试验：采用纸片扩散法对微生物进行抗生素敏感试验，试验操作及结果判读均严格按照美国临床实验标准委员会（NCCLS）制定的标准进行。（3）药敏试验的质量控制：每批试剂及每周均以ATCC25922，ATCC27853，ATCC29213，ATCC29212，对相应的药敏板进行药敏试验。所有结果均符合NCCLS颁布的药敏质控范围。
2 结果
2.1 细菌分布
送检胆汁培养114例，阳性结果为102例，培养阳性率为89.5%，共分离出细菌102株，其中革兰阴性菌69株（67.6%），大肠埃希菌33株（32.3%），肺炎克雷伯菌15株（14.7%），假单胞菌属10株（9.8%），肠杆菌属（鉴定到种以下相同）9株（8.8%），沙雷菌属2株（2.0%）；革兰阳性球菌33株（32.3%），其中肠球菌16株（15.7%），葡萄球菌属9株（8.8%），链球菌属8株（7.8%）。引起胆道感染常见病原菌依次为大肠埃希菌（32.3%）、肠球菌（15.7%）、肺炎克雷伯菌（14.4%）和假单胞菌属（9.8%），以上4者占所有培养菌株的72.5%。102株细菌分布情况见表1。 2.2 药敏结果
见表2。在胆汁中具有较高浓度的头孢曲松、头孢噻肟钠等药物对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、肠球菌的耐药性增加，敏感性明显降低，分别31.6%，21.4%，31%，21%，14.3%，19%和62.6%，57%，40%，72.7%，70.4%，60%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氧氟沙星、庆大霉素的耐药率较高，肠球菌对克林霉素、环丙沙星、头孢类抗生素耐药率较高，对万古霉素、亚胺培南较敏感，尚未检出耐万古霉素的肠球菌。表1 102株细菌菌株分布情况表2 抗生素对胆汁主要细菌敏感情况
3 讨论
胆石症患者胆汁大部分合并有细菌感染，胆道感染与胆石症常为因果关系[1]。本组114例胆汁有102例培养出细菌（占89.5%），部分患者术前使用抗生素，实际感染率远高于此数。根据国内外文献报道，这些感染菌株中有大肠埃希菌、假单胞菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、金葡菌等，其中主要是大肠埃希菌，占48.2%～70.0%。而本组102例胆汁培养阳性的细菌学表明：感染的主要致病菌以大肠埃希菌为主（占32.3%），其次为肠球菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌与文献报道的胆汁感染的细菌种类相似，但也有较大差异，主要是肠球菌的上升，居感染菌的第2位。肠球菌属目前已成为胆道感染中的重要病原菌之一，原因是由于第三代头孢菌素不断被开发出来并广泛应用后，不易被其杀死的细菌被选择出来而成了致病菌，肠球菌造成的胆道传染就是这样的[2]。据NCCLS[3]，头孢菌素、氨基糖苷类（除高浓度耐药筛选）、盐酸克林霉素和复方磺胺类抗生素在临床上对治疗肠球菌属感染无效。本药敏试验显示肠球菌对克林霉素、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦及头孢他啶有较高耐药性。因此，临床上单纯使用头孢菌素1周以上症状仍未有好转者，应考虑肠球菌感染，及时调整用药。耐药性方面，肠球菌对万古霉素的耐药率为0。从表2可以看出，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌分别对亚胺培南和万古霉素的耐药率最低，在严重胆道感染时予以考虑选用。总之，由于抗生素的广泛利用，耐药菌随之增加，胆汁致病菌菌群分布及药物敏感率也有所变化，按临床经验或书本用药有很大的局限性，通过对胆汁细菌培养+药物敏感性动态监测指导临床用药是控制胆道感染的有效手段。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997：558-561.
2 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993：290-292.
3 NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests.qlhed，1999，19（1）：2-6.