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摘 要：术前诊断明确，手术方案的制定正确，是手术成功的关键。手术治疗绿色通道的建立，内外科联合治疗，降低了手术的死亡率。麻醉、体外循环、术后监护及护理团队水平的提升，明显降低术后并发症的发生率。
关键词：手术方案 手术方法 护理团队管理
一.病因
先天性心脏病指出生时就存在的心血管结构或功能的异常，是胎儿时期心血管系统发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形。据统计，在1000个活婴中，大约5-10人有先天性心血管畸形，其中60%于<1 岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。目前认为85%以上先天性心脏病的发生可能是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用的结果。因此，保证孕妇健康，积极预防病毒性疾病，保持健康生活方式等都对减少先心病的发生具有积极意义。随着心血管医学的快速发展，许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗，病死率已显著下降。 体外循环（简称 CPB）是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环（转流）下，可停止病人呼吸，阻断或不阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。体外循环技术是心脏外科的基本条件，体外循环技术的改进是降低婴儿死亡率的必要条件。
二.手术中需克服的主要问题
小儿麻醉尤其是低年龄低体重先心病患儿，麻醉有其特殊性，较成人在心脏生理学上有明显的区别，婴幼儿以副交感神经占优势，心肌储备能力差，对心肌抑制药物敏感，容量超负荷较易发生。有学者研究，经鼻气管插管因极易损伤鼻粘膜，气道窄阻力大、易堵塞，通过比较经口腔插管，口腔插管操作简单、较易清除气道分泌物，并发症少，现以广泛应用。麻醉平稳是手术成功基础，婴幼儿心肌较脆弱，术野局限，给外科增添了技术上的难度，因此手术必须要做到娴熟轻柔，避免较大的动作牵拉心脏，损伤心肌与传导束，心脏局部冰屑降温保护心肌，预防并发症。
体外循环（简称 CPB）是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环（转流）下，可停止病人呼吸，阻断或不阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。体外循环技术是心脏外科的基本和必要条件。完成体外循环的装置称为人工心肺机。
自从1953年第一次成功应用体外循环修补房间隔缺损后，迎来了心血管外科的一次革新性的进展，其由血泵、监测系统及变温系统三部分组成。随着体外循环技术和管理水平的日臻完善，设备的不断更新提高，是体外循环在安全性房间大大的提高，心脏外科手术的死亡率不断下降，尽管如此，当前研究体外循环下的心肌损伤及保护仍是一大热点。多数经体外循环后均有不同程度的心肌损害，重者出现心力衰竭，死亡率高，其中以全身炎症反应综合症和心肌缺血再灌注损伤为主。（1）全身炎症反应，体外循环是最早受到影响的是补体系统，而体外循环也是补体激活的最主要的原因，迄今为止，体外循环导致的全身炎症反应的发病机理尚不完全清晰，不过“二次打击”学说是较为公认的理论，机体对体外循环的应激导致第一次打击，如继续出现缺血再灌注等第二次打击，即可引起机体免疫系统失控的炎症反应，释放炎性介质，如 TNF-α、IL-6、IL-8等，进而引发瀑布效应。当全身炎症反应在全身不断的进行、放大，如不及时有效的纠正治疗，甚至可以导致相应组织器官功能不全或衰竭。有研究提出：细胞粘附分子、核转录因子、一氧化氮均与缺血再灌注损伤有关。体外循环中心肌保护措施主要是针对心肌损害来研究的（1）降低全身炎症反应：药物治疗中目前研究激素对体外循环导致的全身炎症反应可以起到有效的防治作用，围术期给予糖皮质激素可以有效阻止补体系统经典和旁路途径的活化，减少炎性介质、细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等，从而减轻对心肌的损伤，保护心肺功能；有学者已经证实肝素涂抹体循环管路，改善了生物相容性，稳定了血流动力学，改善了微循环，从而减少心肌损伤，说明术中肝素效果与体外循环有十分重要的关系。（2）减轻心肌缺血再灌注损伤：先心病手术中大部分手术需要阻断主动脉，导致心肌缺血再灌注损伤，直接关系着手术的成功以及术后恢复情况。所以体外循环中①药物预处理，即用药物药物刺激或模仿集体内源性抗损伤能力，因其是保护细胞的行之有效的措施而日益受到重视；②微循环的改善，是现阶段比较有效减少损伤的方法。
血液超滤技术缘于20世纪70年代，随着人们对超滤技术认知的不断提升，增加心脏手术的耐受力，目前已被大规模的临床应用。包括常规超滤、平衡超滤和改良超滤，简单说就是通过一个半透膜的滤器，将血中的水分和可溶性小分子物质与血管内细胞成分和血浆蛋白分开并滤出，主要靠膜两侧的压差作为动力。主要影响滤过量的因素包括跨膜压、血流量、温度、膜的厚度、膜上的孔径大小等。一般来说，常规电解质等都能通过滤过膜，但如白细胞、血小板、血红蛋白、白蛋白等大分子物质是无法通过的，透过滤过膜的物质的濃度将越来越高，通过不同膜平衡超滤影响体外循环炎症反应的临床研究[29]说明，炎症细胞因子与抗炎症细胞因子同时被滤除了，前者被滤出的数量较高。
三.结论
术前诊断明确，手术方案的制定正确，是手术成功的关键。 手术治疗绿色通道的建立，内外科联合治疗，降低了手术的死亡率。 麻醉、体外循环、术后监护及护理团队水平的提升，明显降低术后并发症的发生率。
参考文献：
[1] 胡喜红. 64排螺旋CT评价儿童先天性心脏病的方法学及应用研究[D]. 复旦大学 2009
[2] 叶明. 基质金属蛋白酶及抑制剂在先天性心脏病围术期的表达及干预研究[D]. 复旦大学 2010
[3] 孙晓玮. Nodal、GDF1基因多态性与中国汉族先天性心脏病的关联研究及基因间的交互作用研究[D]. 兰州大学 2012
作者简介：周旭，齐齐哈尔工程学院护理学专业。
关键词：手术方案 手术方法 护理团队管理
一.病因
先天性心脏病指出生时就存在的心血管结构或功能的异常，是胎儿时期心血管系统发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形。据统计，在1000个活婴中，大约5-10人有先天性心血管畸形，其中60%于<1 岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。目前认为85%以上先天性心脏病的发生可能是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用的结果。因此，保证孕妇健康，积极预防病毒性疾病，保持健康生活方式等都对减少先心病的发生具有积极意义。随着心血管医学的快速发展，许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗，病死率已显著下降。 体外循环（简称 CPB）是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环（转流）下，可停止病人呼吸，阻断或不阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。体外循环技术是心脏外科的基本条件，体外循环技术的改进是降低婴儿死亡率的必要条件。
二.手术中需克服的主要问题
小儿麻醉尤其是低年龄低体重先心病患儿，麻醉有其特殊性，较成人在心脏生理学上有明显的区别，婴幼儿以副交感神经占优势，心肌储备能力差，对心肌抑制药物敏感，容量超负荷较易发生。有学者研究，经鼻气管插管因极易损伤鼻粘膜，气道窄阻力大、易堵塞，通过比较经口腔插管，口腔插管操作简单、较易清除气道分泌物，并发症少，现以广泛应用。麻醉平稳是手术成功基础，婴幼儿心肌较脆弱，术野局限，给外科增添了技术上的难度，因此手术必须要做到娴熟轻柔，避免较大的动作牵拉心脏，损伤心肌与传导束，心脏局部冰屑降温保护心肌，预防并发症。
体外循环（简称 CPB）是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环（转流）下，可停止病人呼吸，阻断或不阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。体外循环技术是心脏外科的基本和必要条件。完成体外循环的装置称为人工心肺机。
自从1953年第一次成功应用体外循环修补房间隔缺损后，迎来了心血管外科的一次革新性的进展，其由血泵、监测系统及变温系统三部分组成。随着体外循环技术和管理水平的日臻完善，设备的不断更新提高，是体外循环在安全性房间大大的提高，心脏外科手术的死亡率不断下降，尽管如此，当前研究体外循环下的心肌损伤及保护仍是一大热点。多数经体外循环后均有不同程度的心肌损害，重者出现心力衰竭，死亡率高，其中以全身炎症反应综合症和心肌缺血再灌注损伤为主。（1）全身炎症反应，体外循环是最早受到影响的是补体系统，而体外循环也是补体激活的最主要的原因，迄今为止，体外循环导致的全身炎症反应的发病机理尚不完全清晰，不过“二次打击”学说是较为公认的理论，机体对体外循环的应激导致第一次打击，如继续出现缺血再灌注等第二次打击，即可引起机体免疫系统失控的炎症反应，释放炎性介质，如 TNF-α、IL-6、IL-8等，进而引发瀑布效应。当全身炎症反应在全身不断的进行、放大，如不及时有效的纠正治疗，甚至可以导致相应组织器官功能不全或衰竭。有研究提出：细胞粘附分子、核转录因子、一氧化氮均与缺血再灌注损伤有关。体外循环中心肌保护措施主要是针对心肌损害来研究的（1）降低全身炎症反应：药物治疗中目前研究激素对体外循环导致的全身炎症反应可以起到有效的防治作用，围术期给予糖皮质激素可以有效阻止补体系统经典和旁路途径的活化，减少炎性介质、细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等，从而减轻对心肌的损伤，保护心肺功能；有学者已经证实肝素涂抹体循环管路，改善了生物相容性，稳定了血流动力学，改善了微循环，从而减少心肌损伤，说明术中肝素效果与体外循环有十分重要的关系。（2）减轻心肌缺血再灌注损伤：先心病手术中大部分手术需要阻断主动脉，导致心肌缺血再灌注损伤，直接关系着手术的成功以及术后恢复情况。所以体外循环中①药物预处理，即用药物药物刺激或模仿集体内源性抗损伤能力，因其是保护细胞的行之有效的措施而日益受到重视；②微循环的改善，是现阶段比较有效减少损伤的方法。
血液超滤技术缘于20世纪70年代，随着人们对超滤技术认知的不断提升，增加心脏手术的耐受力，目前已被大规模的临床应用。包括常规超滤、平衡超滤和改良超滤，简单说就是通过一个半透膜的滤器，将血中的水分和可溶性小分子物质与血管内细胞成分和血浆蛋白分开并滤出，主要靠膜两侧的压差作为动力。主要影响滤过量的因素包括跨膜压、血流量、温度、膜的厚度、膜上的孔径大小等。一般来说，常规电解质等都能通过滤过膜，但如白细胞、血小板、血红蛋白、白蛋白等大分子物质是无法通过的，透过滤过膜的物质的濃度将越来越高，通过不同膜平衡超滤影响体外循环炎症反应的临床研究[29]说明，炎症细胞因子与抗炎症细胞因子同时被滤除了，前者被滤出的数量较高。
三.结论
术前诊断明确，手术方案的制定正确，是手术成功的关键。 手术治疗绿色通道的建立，内外科联合治疗，降低了手术的死亡率。 麻醉、体外循环、术后监护及护理团队水平的提升，明显降低术后并发症的发生率。
参考文献：
[1] 胡喜红. 64排螺旋CT评价儿童先天性心脏病的方法学及应用研究[D]. 复旦大学 2009
[2] 叶明. 基质金属蛋白酶及抑制剂在先天性心脏病围术期的表达及干预研究[D]. 复旦大学 2010
[3] 孙晓玮. Nodal、GDF1基因多态性与中国汉族先天性心脏病的关联研究及基因间的交互作用研究[D]. 兰州大学 2012
作者简介：周旭，齐齐哈尔工程学院护理学专业。