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【关键词】 子宫穿孔；原因；临床表现
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.235 文章編号：1004-7484（2013）-09-4985-02
子宫穿孔是人工流产、钳刮、取放IUD手术严重的并发症，若穿孔较大，并有内出血、感染或合并其他内脏损伤，可危及病人的生命。千万不可粗心大意。
十几年来，我站在技术服务中，做到了万例手术无子宫穿孔事故。现将我们的经验和体会报告如下：
1 造成子宫穿孔的原因
人工流产、钳刮、放置宫内节育器、取出宫内节育器并不复杂，但不能在直视下进行，全凭手术者的感觉与临床经验，手术器械在宫腔内盲目操作是造成子宫穿孔的基础。主要原因有：
1.1 术前未查清子宫位置、大小或子宫倾曲度。
1.2 手术操作不够轻柔，遇到阻力仍强力使用器械易导致子宫穿孔。
1.3 子宫壁脆弱，如哺乳期，长期服用避孕药、子宫畸形有疤痕等。
2 如何防止子宫穿孔
2.1 对服务对象要详细询问病史，尤其是既往妊娠史。如哺乳期妊娠、有过剖宫产史，有长期服用避孕药史者，子宫就特别柔软，肌肉脆弱，这样情况下手术要特别轻柔，应提高警惕，特别小心。严格按手术规范操作。
2.2 手术前应详细做妇科检查，明确子宫位置、大小，对不同位置的子宫应用不同的姿势操作，如对严重前屈后屈子宫，尽量纠正为平位，不能纠正者要注意宫腔方向和深度；如遇子宫畸形者在手术前应明确判断，操作时心中有数。使用手术器械是要掌握好深浅，方向要正确。特殊对象应在B超监视下进行手术。
2.3 人工流产负压吸引时，根据宫腔内容物调整负压，抽动吸管宜缓慢，抽动困难时应除去负压。
2.4 在钳夹过程中，不要扣紧卵圆钳，遇到钳夹宫腔内容物有困难，不要强行夹取，应将钳夹的胎头和胎体向上稍稍退回，在宫腔内夹碎缓慢取出。
2.5 手术要抱着对服务对象高度负责的精神，要谨慎细心，注意力集中。在手术时要做到“稳、准、轻”。“稳、准”就是术前准备细致，做到心中有数，术中操作到位。“轻”做手术动作要轻，尽量减少服务对象的痛苦。我们每做一例手术都看成为第一例，因此都特别细心，如果做到了稳、准、轻，子宫穿孔是可以避免的。
3 子宫穿孔的临床表现
子宫穿孔根据其性质，部位大小及有无出血，感染或内脏损伤等因素的不同，临床表现也不同：
3.1 若子宫是被探针所穿孔，伤口较小，可不引起症状，或仅在下腹部稍有压痛。
3.2 如果损伤较大，可出现难以忍受之剧痛，受术者大汗淋漓，面色苍白；如穿孔损伤血管，有内出血时，出现持续性腹疼，甚至发生休克，血压下降。
3.3 如果穿孔损伤肠管又未及时处理，则在短时间内出现记急性腹膜炎症状，膀胱损伤时，导尿可见血尿。
4 如何诊断子宫穿孔
4.1 在手术过程中，发觉使用的器械进入宫腔的深度明显超过检查时所测量的长度，并感到无子宫底可及，即可诊断为穿孔。
4.2 如果穿孔不明显，而受术者突然感觉到剧烈腹痛，又有内出血休克现象，就要首先考虑到子宫穿孔，此时应即刻停止手术，仔细进行腹部及妇科检查，测量血压、脉搏、注意面色等。如果下腹部压痛，子宫举痛，尤其是子宫旁触有肿块并伴有内出血体征，就可诊断为穿孔。
4.3 如用吸管或卵圆钳通过破孔进入腹腔吸引或夹取，可将大网膜、肠管、输卵管损伤或将其吸入宫内嵌顿子宫腔，产生严重后果或有时发现钳（吸）出物的大网膜或肠管，穿孔可以肯定。
5 子宫穿孔的处理
一旦发现子宫穿孔，应立即停止手术。要根据穿孔的大小，有无较大血管及内脏损伤，妊娠物是否完全清除，手术前是否有宫腔感染等，做出处理决定。
5.1 如果是单纯性子宫穿孔，术前又无宫腔感染，穿孔较小，如由探针、小刮匙、子宫扩张器等引起的穿孔，手术已完成，情况一般较好，无内出血，可以采用非手术疗法。可肌肉注射催产素10-20单位或麦角新碱0.2mg或静脉点滴催产素，曾加子宫收缩，使穿孔闭合停止出血。经治疗一般可自愈。同时给予抗生素，卧床休息，住院观察一周左右，若无异常即可出院。
5.2 如人工流产手术尚未完成，宫腔内上有妊娠物残留，根据经验采用不同的处理方法，一般可先观察1-2周，并给予抗生素预防感染，以后如无异常情况发现，再做吸引术，手术要特别小心，以免再度穿孔。如手术能确定穿孔部位，并经检查证实，无内出血及内脏损伤，穿孔较小，可以注射宫缩剂后即可行吸宫术，但应避开穿孔部位，术后注意观察，并给予抗生素预防感染。
5.3 如果术前无宫腔感染，穿孔较大（如卵圆钳穿孔），原则以剖腹探查为宜，手术时探查损伤范围有无内出血或内脏损伤。如宫腔内妊娠物未完全消除，在腹腔内直视下，由另一人经阴道做吸宫术，以清除宫腔内容物，再做子宫修补术，这样比较安全，术后应用抗生素。
5.4 子宫穿孔并发内出血或内脏损伤者，要立即剖腹探查，对已有子女者动员其作绝育手术结扎输卵管，预防再次妊娠时发生子宫破裂。如有严重感染时宜行摘除子宫，其他脏器有损伤时，应按照损伤程度和范围大小，请外科会诊做修补或切除术，如肠修补手术，肠部分切除或吻合术及膀胱修补术等。子宫穿孔如能即时发现，及时处理，预后一般良好。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.235 文章編号：1004-7484（2013）-09-4985-02
子宫穿孔是人工流产、钳刮、取放IUD手术严重的并发症，若穿孔较大，并有内出血、感染或合并其他内脏损伤，可危及病人的生命。千万不可粗心大意。
十几年来，我站在技术服务中，做到了万例手术无子宫穿孔事故。现将我们的经验和体会报告如下：
1 造成子宫穿孔的原因
人工流产、钳刮、放置宫内节育器、取出宫内节育器并不复杂，但不能在直视下进行，全凭手术者的感觉与临床经验，手术器械在宫腔内盲目操作是造成子宫穿孔的基础。主要原因有：
1.1 术前未查清子宫位置、大小或子宫倾曲度。
1.2 手术操作不够轻柔，遇到阻力仍强力使用器械易导致子宫穿孔。
1.3 子宫壁脆弱，如哺乳期，长期服用避孕药、子宫畸形有疤痕等。
2 如何防止子宫穿孔
2.1 对服务对象要详细询问病史，尤其是既往妊娠史。如哺乳期妊娠、有过剖宫产史，有长期服用避孕药史者，子宫就特别柔软，肌肉脆弱，这样情况下手术要特别轻柔，应提高警惕，特别小心。严格按手术规范操作。
2.2 手术前应详细做妇科检查，明确子宫位置、大小，对不同位置的子宫应用不同的姿势操作，如对严重前屈后屈子宫，尽量纠正为平位，不能纠正者要注意宫腔方向和深度；如遇子宫畸形者在手术前应明确判断，操作时心中有数。使用手术器械是要掌握好深浅，方向要正确。特殊对象应在B超监视下进行手术。
2.3 人工流产负压吸引时，根据宫腔内容物调整负压，抽动吸管宜缓慢，抽动困难时应除去负压。
2.4 在钳夹过程中，不要扣紧卵圆钳，遇到钳夹宫腔内容物有困难，不要强行夹取，应将钳夹的胎头和胎体向上稍稍退回，在宫腔内夹碎缓慢取出。
2.5 手术要抱着对服务对象高度负责的精神，要谨慎细心，注意力集中。在手术时要做到“稳、准、轻”。“稳、准”就是术前准备细致，做到心中有数，术中操作到位。“轻”做手术动作要轻，尽量减少服务对象的痛苦。我们每做一例手术都看成为第一例，因此都特别细心，如果做到了稳、准、轻，子宫穿孔是可以避免的。
3 子宫穿孔的临床表现
子宫穿孔根据其性质，部位大小及有无出血，感染或内脏损伤等因素的不同，临床表现也不同：
3.1 若子宫是被探针所穿孔，伤口较小，可不引起症状，或仅在下腹部稍有压痛。
3.2 如果损伤较大，可出现难以忍受之剧痛，受术者大汗淋漓，面色苍白；如穿孔损伤血管，有内出血时，出现持续性腹疼，甚至发生休克，血压下降。
3.3 如果穿孔损伤肠管又未及时处理，则在短时间内出现记急性腹膜炎症状，膀胱损伤时，导尿可见血尿。
4 如何诊断子宫穿孔
4.1 在手术过程中，发觉使用的器械进入宫腔的深度明显超过检查时所测量的长度，并感到无子宫底可及，即可诊断为穿孔。
4.2 如果穿孔不明显，而受术者突然感觉到剧烈腹痛，又有内出血休克现象，就要首先考虑到子宫穿孔，此时应即刻停止手术，仔细进行腹部及妇科检查，测量血压、脉搏、注意面色等。如果下腹部压痛，子宫举痛，尤其是子宫旁触有肿块并伴有内出血体征，就可诊断为穿孔。
4.3 如用吸管或卵圆钳通过破孔进入腹腔吸引或夹取，可将大网膜、肠管、输卵管损伤或将其吸入宫内嵌顿子宫腔，产生严重后果或有时发现钳（吸）出物的大网膜或肠管，穿孔可以肯定。
5 子宫穿孔的处理
一旦发现子宫穿孔，应立即停止手术。要根据穿孔的大小，有无较大血管及内脏损伤，妊娠物是否完全清除，手术前是否有宫腔感染等，做出处理决定。
5.1 如果是单纯性子宫穿孔，术前又无宫腔感染，穿孔较小，如由探针、小刮匙、子宫扩张器等引起的穿孔，手术已完成，情况一般较好，无内出血，可以采用非手术疗法。可肌肉注射催产素10-20单位或麦角新碱0.2mg或静脉点滴催产素，曾加子宫收缩，使穿孔闭合停止出血。经治疗一般可自愈。同时给予抗生素，卧床休息，住院观察一周左右，若无异常即可出院。
5.2 如人工流产手术尚未完成，宫腔内上有妊娠物残留，根据经验采用不同的处理方法，一般可先观察1-2周，并给予抗生素预防感染，以后如无异常情况发现，再做吸引术，手术要特别小心，以免再度穿孔。如手术能确定穿孔部位，并经检查证实，无内出血及内脏损伤，穿孔较小，可以注射宫缩剂后即可行吸宫术，但应避开穿孔部位，术后注意观察，并给予抗生素预防感染。
5.3 如果术前无宫腔感染，穿孔较大（如卵圆钳穿孔），原则以剖腹探查为宜，手术时探查损伤范围有无内出血或内脏损伤。如宫腔内妊娠物未完全消除，在腹腔内直视下，由另一人经阴道做吸宫术，以清除宫腔内容物，再做子宫修补术，这样比较安全，术后应用抗生素。
5.4 子宫穿孔并发内出血或内脏损伤者，要立即剖腹探查，对已有子女者动员其作绝育手术结扎输卵管，预防再次妊娠时发生子宫破裂。如有严重感染时宜行摘除子宫，其他脏器有损伤时，应按照损伤程度和范围大小，请外科会诊做修补或切除术，如肠修补手术，肠部分切除或吻合术及膀胱修补术等。子宫穿孔如能即时发现，及时处理，预后一般良好。