论文部分内容阅读
受访专家
陈卫衡
主任医师，教授，博士研究生导师。现任北京大学人民医院副院长，消化科主任。30余年来一直从事消化系统疾病的临床工作与基础研究。发表专业论文百余篇，主编专业论著多部，如《新编临床医学问答丛书消化系统疾病》 《整合肝肠病学-肝肠对话》等。兼任中华医学会消化学分会肝胆疾病协作组组长、中华医学会消化病学分会常委兼秘书长、北京医学会消化专业委员会及消化内镜专业委员会副主任委员、世界卫生组织 ICD 11 专家组成员等。
擅长各种消化系统疑难疾病的治疗。专业特长为复杂肝病和炎症性肠病的诊疗、脂肪肝的诊治、消化道早癌及食管狭窄的内镜下诊断及治疗。
门诊时间：周四上午
张黎明
北京大学人民医院消化内科副主任医师，2001年至今从事消化系统疾病及消化内镜诊疗工作，专业特长为消化道早期癌及癌前病变诊断及内镜下治疗。兼任北京医师协会消化内科专科医师分会理事，北京医师协会消化内镜学专科医师分会理事，北京医学会消化内镜学分会第二届青年委员，中国医师协会消化医师分会第四届委员会消化早癌专业委员会（学组）委员，中华医学会消化病学分会食管疾病协作组委员，北京医学会内镜分会消化道早癌及消化内镜病理学组委员等。
门诊时间： 周五上午
自2020年初的新冠疫情起，我们经历了停工、隔离，部分人也不幸地经历了生离死别，我们生活中的许多事情都被悄然改变。即使天气已然十分炎热，身处低风险地区人员稀少的室外，很多人还是会小心地戴上口罩，而在餐饮方面，很多家庭也在有关部门、街道社区的号召下，在餐桌上添了公筷公勺，添了几分卫生健康。
自餐饮行业复工开始，为了减少餐饮期间交叉感染的风险，各地都出台了相关规定，发出倡议鼓励餐饮企业实施分餐制，如无条件也应该提供公筷公勺。其实，分餐制、公筷公勺不仅仅能够降低新冠病毒的传播风险，还能预防多种经口的病菌传播。北京大学人民医院副院长刘玉兰、消化内科张黎明副主任告诉我们，分餐做得好，还能够预防一种可怕的高发癌症——胃癌。
餐桌上的致癌因素
随着健康意识的提高，提起餐桌上的致癌因素，大家往往也能想起一二：少吃烟熏、腌制食品，注意营养搭配均衡，等等。除此之外，还有一种致癌因素往往被大家忽视，这便是幽门螺杆菌，一种主要在胃中繁殖的细菌。
在很多人的认知中，由于胃酸的存在，我们的胃是最不可能被细菌感染的一个器官了，其实不然。由于胃中存在强酸性环境，所以不可能有细菌定植，这个观念也在学术界保持了很久，以至于科学家发现第一个满是“一种有鞭毛杆菌”的胃组织样本时，压根儿没往胃组织被细菌感染这个方向思考，只当作是制作标本时的不慎，让细菌污染了标本。
直到1983年，32岁的澳洲内科医生马歇尔和他的合作者沃伦才发现，很多来医院治胃病的患者的胃里，都生活着一种螺旋形的杆状细菌，他们认为这种菌是胃炎、胃溃疡的元凶。提出观点后，学术界并没有人相信他们。执着的马歇尔医生為了证明自己的观点，以十足的勇气直接喝下了培养有幽门螺杆菌的溶液！不久，“如愿”患上胃病的马歇尔医生终于为自己的观点找到了证据。后来的多方面研究，终于让学术界认识到：有一种菌可以在人的胃部长期生存，导致胃病。这位勇敢的医生和他的搭档，也因为这一足以载入史册的成果，在2005年获得了诺贝尔生理学或医学奖。
这种细菌可不仅仅是让人胃痛、泛酸、胃溃疡那么简单，它还是一种重要的胃癌致癌因素。经口到达胃黏膜后定居感染，经数周或数月引发慢性、浅表性胃炎，数年或数十年后发展成为十二指肠溃疡、胃溃疡、淋巴增生性胃淋巴瘤、慢性萎缩性胃炎等，而后者是导致胃癌最危险的因素。专家们认为，幽门螺杆菌感染使患胃癌的危险增加了2.7～12倍，如果没有螺旋杆菌感染，至少有35%～89%的胃癌不会发生。
幽门螺杆菌作为一种传播力并不算弱的细菌，可以在人与人之间互相传播，尤其是在家庭内部传播。存在幽门螺杆菌感染的人，口腔和唾液中可以检出活的幽门螺杆菌，在同盘用餐时会通过筷子、勺接触进行传染。如果从防范幽门螺杆菌的角度来说，分餐制与使用公筷、公勺，确实更加科学、卫生。
【专家建议】在已知对方感染幽门螺杆菌，或对同桌用餐的人身体状况不了解时，最好分餐或是使用公筷公勺。
有的人认为涮煮火锅时不会有幽门螺杆菌感染的风险，其实不然。吃火锅时，不停地搅拌、涮烫菜品，锅中的温度往往达不到100℃，即使达到也很难保持100℃足够的时间，完全不足以杀灭幽门螺杆菌。每个人用自己进餐用的筷、勺去涮烫、夹取菜品，仍然会形成幽门螺杆菌交叉传播的可能。而且，专家提醒，火锅菜品本身具有烫、咸、辣的特性，频繁、长期食用也会直接增加消化道肿瘤的发生风险。
幽门螺杆菌可杀可不杀？
随着检测手段的进步，现在检测有无幽门螺杆菌感染已经是一件十分简单的事了。去检验科“吹两口气”（C13呼气试验），或是做胃镜时镜下监测，都可以十分迅速地得出结论。在我国，幽门螺杆菌的感染率非常高，接近一半以上的人群有幽门螺杆菌的感染，部分地区感染比例可以达到70%以上。这种现状也让很多人对于是否治疗心存疑惑。“这么多人感染，也没都得胃癌，是不是不用太在意？”“这么多人感染，也不可能完全不出去吃饭，即使根治了，恐怕也难防再次感染吧？”专家告诉我们，这两个疑问是患者最常见的两个困惑和顾虑。但是，专家强调，幽门螺杆菌问题必须引起重视，规范根治。
1994年，世界卫生组织国际癌症研究机构将幽门螺杆菌列为人类胃癌第一类致癌因素，幽门螺杆菌感染者胃癌发生风险增加4～6倍。2017年，最新研究证实根除幽门螺杆菌可使胃癌发病率降低39%，同时首次明确，根除幽门螺杆菌对重度癌前病变人群和老年人也具有预防胃癌作用。
关于幽门螺杆菌的认识近年来有了很多变化，最突出的一项新的共识就是“幽门螺杆菌一旦查出，只要没有杀菌的禁忌症，就必须杀灭”。而且需要定期复查，如果再次感染，仍然需要规范根治。
【专家提醒】如果您属于45岁以上从来没做过胃镜的人群，建议杀菌的同时做一次胃镜，看看胃里是否已经出现了“早癌”，再决定日后随诊和复查胃镜的频率。临床上很多查出幽门螺杆菌的患者，只顾杀菌不查胃镜，延误了“早癌”的发现，追悔莫及。
没有症状就不用担心胃癌？
专家与我们分享的这张图片是四位患者胃镜检查中的图像，也是他们胃中状况最直观的体现。第一位患者主要因为常年泛酸烧心就诊，第二患者仅仅轻微泛酸嗳气，第三位患者时常上腹胀，反复疼痛，有消化性溃疡的病史;第四位患者总是胃胀、胃痛，空腹时胃痛反复发作。他们究竟谁不幸患上了胃癌？
专家揭晓了答案，而这四位患者的典型症状也告诉我们，有时候胃部不适症状和胃癌的关系并没有那么直接。患者1是胃癌患者，他因为泛酸烧心去做的胃镜，然后就发现了胃癌病变。专家告诉我们，不能说胃癌患者就会出现泛酸烧心的症状，泛酸烧心并不是胃癌的特异性表现。
患者2也是胃癌患者。他仅仅有轻微泛酸，去做胃镜发现了胃癌的病变，好在算是早期癌。这告诉我们，泛酸不一定和胃癌直接相关。
患者3的诊断是溃疡痊愈、轻微胃炎，他曾经有过溃疡病的病史，做复查胃镜下只是有轻微的胃炎。
患者4是多发胃息肉患者。很多中老年人在做胃镜时都会被查出多发息肉，专家告诉我们，息肉是指正常光滑胃黏膜的表面上出现的不正常的隆起，绝大多数是良性的，但也不排除恶性的可能，在胃镜检查发现息肉时一般会在摘除的同时取下部分进行活检。
需要格外注意的是，即使是专业的消化科医生也很难通过临床症状判断患者是否患了胃癌。胃癌的症状很不典型，可以有泛酸烧心、恶心、反复疼痛、胃胀、食欲差等，也可以什么症状都没有，到真的出现症状的时候却已经是晚期。
胃的结构共分四层，能从胃镜里看到的是黏膜层，往外分别是黏膜下层、肌层和浆膜层。不论是胃癌还是溃疡都是从黏膜层开始出现的，一般早期胃癌就局限于黏膜层，随着病情进展便会发展到黏膜下层、肌层，甚至胃壁全层都被侵犯。
胃癌在第一层（黏膜层）和第二层（黏膜下层）时可以没有任何特异症状，胃癌长到第二层时，有些患者可能发生经血液、淋巴的转移。部分患者发展到第三（肌层）、四层（浆膜层）时会出现贫血、消瘦、胃部疼痛等表现，但也不是特异性的，无症状的患者并不少见，所以是否患有胃癌绝不能通过有无症状来判断。
早期胃癌與晚期胃癌的预后完全不同，很多早期胃癌患者由于发现及时，手术创伤小，手术切除效果好，数年甚至一直未再复发，可以说实现了临床治愈。而晚期胃癌的生存期只能以月计数，预后很差。
【专家提醒】胃癌的主要高危因素有幽门螺杆菌感染，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃等病变，遗传因素，食用烟熏或腌制食品、吸烟、高龄等。建议戒烟限酒，避免食用烟熏、腌制食品，如果发现幽门螺杆菌感染或其他癌前病变，及时就诊，科学控制，可以大大降低胃癌发生的风险。
普通的胃镜能发现所有的早癌吗？
普通胃镜是最基本的检查，规范而专业的操作下大部分早期胃癌病例都能够被发现，也是目前用于胃癌早期筛查的核心方式。尤其是在广泛应用静脉麻醉技术后，无痛胃镜可以实现“睡一觉，无痛苦”地完成检查，接受度较高。
但是，普通胃镜是一种较为基本的检查方法，在发现病变后很难确认这个病变的具体性质。如果病变性质存疑，需要放大染色内镜的检查来判断病变的性质及边界，能不能做进一步内镜下的治疗。
很多时候，胃癌的黏膜病变尚在早期，镜下往往无法看到明显的特征性改变，就如下图中的早期胃癌白光图，只能看到略不规则的隆起和部分渗血，但其实这已经是一个胃癌病灶了。如果医生经验不够丰富，或是操作时不够仔细，推镜过快、存在盲区，很可能便会错过。
同样的病灶（白光图中的同一个病灶），医生发现后高度怀疑胃癌，或是觉得性质不明时，便会再做染色和放大内镜，再根据染色和放大的特点确定是早癌还是癌前病变。如果是胃癌，往往染色后可能会有明显的特征表现，能不能进行内镜下的治疗也需要通过染色和放大内镜的检查来进行判断。
同一种病变不同胃镜下的成像
哪些人应该接受胃镜检查呢？
NBI成像即内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI），是一种新兴的内镜技术，它是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病，它可以更加清晰地显示出病变表面的黏膜的结构及微血管的改变，能更好地识别早期癌症病灶。
根据2017版《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》，凡是年龄在 40 岁以上，并且符合下列各项其中之一，属于胃癌风险人群，需要积极进行筛查： ① 胃癌高发地区人群;②幽门螺杆菌感染者;③患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病;④胃癌患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）;⑤存在胃癌其他风险因素（高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）。
专家强调，45岁以上从来没有做过胃镜，家里又有人患过肿瘤，建议患者做一次筛查，如果从来没有做过幽门螺杆菌检查，也建议患者先查一下有无幽门螺杆菌感染，如果有幽门螺杆菌感染，再根据胃镜下的情况决定根除以后的随诊方案。
（编辑 车 翀）