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【摘 要】目的：探讨狼疮性肾炎（LN）的病理与临床特点，了解病理改变与临床表现之间的联系。方法：回顾性分析42例LN患者的病理类型与临床特征。结果：I、II、Ⅲ、IV、V型各占3.1%、9.4%、25%、50%、12.5%。结论：狼疮性肾炎的病理类型与临床表现、实验室检查有一定联系；肾活检对判断疾病活动性，指导治疗与估计预后有重要意义。
【关键词】狼疮性肾炎；临床症状；肾活检；病理学
【中图分类号】R593 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4745-02
系统性红斑狼疮（SLE）是可累及各个系统和器官的自身免疫性疾病，但以肾脏最常见，临床上有狼疮性肾炎（LN）表现者高达75%。LN是继发性肾脏病导致终末期肾衰竭的常见病因之一，可达80%～85%。肾衰竭是SLE的常见死因[1] 。我们对32例LN患者的病理类型与临床表现、病理类型与相关实验室检查、病理类型与SLE临床活动性及LN病理活动性的关系进行分析，以确定疾病的严重程度，并用于指导治疗和判断预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于2006年7月至2009年9月在我院住院并行肾穿刺活检的SLE患者。SLE按1997年美国风湿病学会修订标准，符合其中4条以上；同时伴有不同程度的肾损害，如持续性蛋白尿或血尿、肾功能减退。年龄最大者为55岁，最小者为10岁，平均37.6岁，其中女27例，男5例。病程最短为15天，最长为7年。
1.2 实验室检查 包括血、尿常规、肝肾功能、血沉（ESR）、24 h尿蛋白定量、血浆蛋白电泳。免疫学检查包括血免疫球蛋白、抗核抗体（ANA） 、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗ss-A、ss-B抗体、抗磷脂抗体、血清补体C3、C4 等。
1.3 肾脏病理检查 32例患者均在B超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜（HE、PAS、PASM及MASSON染色）及免疫荧光（ IgA、IgG、IgM、及C3、C4、Clq、 FRA染色）检查。
1.4 病理分型及临床分型 肾脏病理分型按2003年ISN/RPS狼疮肾炎病理学分型标准分6型： I型：轻微系膜性狼疮性肾炎； II型： 系膜增生性狼疮性肾炎； Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎， Ⅲ （A） ：活动性病变，局灶增生性狼疮性肾炎；Ⅲ （A/C）：活动性和慢性病变，局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ （C） ：慢性病变伴有肾小球硬化，局灶硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎， Ⅳ一S （A）：活动性病变，弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-G （A） ：活动性病变，弥漫性球性增生性狼疮性肾炎；Ⅳ-S（A /C）：活动性和慢性病变，弥漫性节段性增生和硬化性狼疮性肾炎； Ⅳ-G （C） ：活动性和慢性病变，弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎； Ⅳ-S （C）：慢性病变伴有硬化，弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎； IV-G（C）：慢性病变伴有硬化，弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。V型：膜性狼疮性肾炎V型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，则应作出复合性诊断，如Ⅲ +V、Ⅳ +V等；Ⅵ型：严重硬化型狼疮性肾炎。LN临床分型： ①肾炎综合征型：轻～中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全；②肾病综合征型：
大量蛋白尿（ > 3. 5g/d） ，低蛋白血症（ < 30 g/L ） ；③肾功能不全型：主要表现为血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。[2]
2 结果
2.1 LN的肾脏病理改变 32例中I型1例（3.1% ） ， Ⅱ型3例（9.4% ） ， Ⅲ型8例（25% ） ， Ⅳ型16例（50% ） ，V型4例（12.5% ） （其中1例合并Ⅲ型、1例合并Ⅳ型为Ⅲ +V、Ⅳ+V） 。Ⅳ型LN中活动性改变较多见，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萋缩、间质纤维化也常见。除I型外，各型都有多少不等局灶性新月体形成，而大量新月体形成见于IV型，表现为新月体性肾小球肾炎。局灶性节段性硬化见于Ⅲ、IV型，而以IV型最多见， 免疫荧光检查有“满堂亮”者有14 例， 占43.8% ，其中Ⅳ型有8例，而I型1例中仅IgG、Clq 染色较强阳性（ + + ） 。
2.2 临床特点如表1 所示， SLE的临床表现常为多系统损害，本组病例中大部分患者出现多种临床表现，常见的有浮肿、尿的改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等， 32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者20例，占62.5%。轻微血尿和（或）蛋白尿I型、Ⅱ型多见， Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN。3 讨论
肾脏是SLE最常累及的脏器，通常在SLE患病5年内约有40%～75%的患者出现临床肾脏受累表现，肾脏活检几乎100%有肾脏病理变化[ 2 ] 。多见于女性，可发生于任何年龄，但以育龄妇女多见，本组病例中女27 例，约占84.4% ，男5例，约占15.6% ，男女之比为1： 5.4，与国内相关报道比较男性所占比例相似[ 1， 3 ]。本组资料显示所有患者肾脏病理检查都有异常。其中以III型和Ⅳ型较多见分别占25%和50%。
临床表现多样，常见的有浮肿、尿的异常改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等，或为无明显症状仅有抗核抗体（ANA）及抗dsDNA抗体阳性。肾脏是最主要受累器官，有的病例可以肾脏受累为首发症状，本组资料显示32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者23例，占71.9%。常见的临床分型为肾病综合征为14例，占43.8% ，LN临床表现和肾脏病理类型间有一定规律性，轻微血尿和（或）蛋白尿I型、Ⅱ型多见， Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN 。LN所致肾病综合征除大量蛋白尿外，往往伴有镜下或肉眼血尿，这可能是与原发性肾病综合征的区别之一，而且其病理类型以Ⅳ 型多见， LN患者出现血尿往往提示肾脏有活动性和增殖性病变，是判断狼疮活跃的重要指[ 4 ] 。SLE是一个免疫复合物病， 产生大量自身抗体，形成抗原抗体复合物，免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制，具有以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体。抗ds1DNA抗体是狼疮性肾炎最密切相关的自身抗体，抗ds-DNA抗体阳性者更易患狼疮性肾炎，且病情严重者多见，可见抗ds-DNA抗体与肾脏疾病的严重性呈正相关关系，是一个比较准确、可靠的活动指标。补体经典活化途径在SLE的发病和组织损伤中起重要作用，补体水平往往与病情活动程度有关，参与多种免疫病理功能，尤其在活动期。补体C3在补体成分中含量最高、最重要[ 5 ]。本组资料显示病情活动时LN抗ds-DNA抗体阳性率较高，并且补体C3下降明显，其中以Ⅳ型LN抗ds-DNA阳性率最高（93.8% ） ， 补体C3下降最明显（93.8% ） ，证实与病情活动有关。本组32例LN 患者中， I型仅有1 例免疫荧光中只有IgG、Clq染色较强阳性（ + + ） ，肾小球及间质病变轻微，但未见VI型患者可能是因为病情较重，未行肾脏活检的缘故。而Ⅳ型有16例，占50% ，是最多见的类型，也是病变最复杂的类型，本组研究中表明， Ⅳ型LN多数表现为肾病综合征，约占62.5% ，其血尿、高血压、肾功能不全的发生率最高， Ⅳ型LN 的患者血中Cr、BUN 升高较为多见，并伴有明显的血清学改变，如抗ds-DNA抗体阳性、低补体血症等，肾功能受损较重，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萎缩、间质纤维化也常见，肾小球、间质和小血管都有病变且较严重，LN 的所有病变特征在Ⅳ型都可出现。说明Ⅳ型LN是活动性最高、临床表现最突出的一种类型，预后最差，需要采取更为积极的治疗措施。
对LN的病理学分型，由粗到细，经过几十年的不断修定，逐渐做到了病理和临床的密切结合， LN病理转型可能受到病情的严重程度、治疗用药、随访时间、病情的转归等因素的影响，应予注意。肾活检对明确病理类型、判断病变的活动性、严重程度和预后、制定治疗方案有非常重要的价值[6]
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英. 内科学（第6版） [M]. 北京：人民卫生出版社， 2005. 898-899.
[2] 王海燕. 肾脏病学（第3版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：1326-1327
[3] 刘笑芬，黄英伟. 狼疮性肾炎的病理与临床关系[J]. 临床肾脏病杂志， 2002， 2 （2） ： 55-57.
[4] 游运辉，左晓霞，尹红玲，等. 71例狼疮性肾炎的病理与临床分析[J]. 中国现代医学杂志， 2008， 18 （5） .
[5] 马增伟，赵阴环. 狼疮性肾炎肾脏病理活动指数与临床指标之间关系的探讨[J]. 哈尔滨医科大学学报， 2008， 42 （6） .
[6] Shen K， Yu Y， Tang Z， et al. The prognosis of biopsy proven lupus nephritis in chinene patient，Long term follow up of 86 cases[J]. Chin Med J Engl， 1997， 110： 502
【关键词】狼疮性肾炎；临床症状；肾活检；病理学
【中图分类号】R593 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4745-02
系统性红斑狼疮（SLE）是可累及各个系统和器官的自身免疫性疾病，但以肾脏最常见，临床上有狼疮性肾炎（LN）表现者高达75%。LN是继发性肾脏病导致终末期肾衰竭的常见病因之一，可达80%～85%。肾衰竭是SLE的常见死因[1] 。我们对32例LN患者的病理类型与临床表现、病理类型与相关实验室检查、病理类型与SLE临床活动性及LN病理活动性的关系进行分析，以确定疾病的严重程度，并用于指导治疗和判断预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于2006年7月至2009年9月在我院住院并行肾穿刺活检的SLE患者。SLE按1997年美国风湿病学会修订标准，符合其中4条以上；同时伴有不同程度的肾损害，如持续性蛋白尿或血尿、肾功能减退。年龄最大者为55岁，最小者为10岁，平均37.6岁，其中女27例，男5例。病程最短为15天，最长为7年。
1.2 实验室检查 包括血、尿常规、肝肾功能、血沉（ESR）、24 h尿蛋白定量、血浆蛋白电泳。免疫学检查包括血免疫球蛋白、抗核抗体（ANA） 、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗ss-A、ss-B抗体、抗磷脂抗体、血清补体C3、C4 等。
1.3 肾脏病理检查 32例患者均在B超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜（HE、PAS、PASM及MASSON染色）及免疫荧光（ IgA、IgG、IgM、及C3、C4、Clq、 FRA染色）检查。
1.4 病理分型及临床分型 肾脏病理分型按2003年ISN/RPS狼疮肾炎病理学分型标准分6型： I型：轻微系膜性狼疮性肾炎； II型： 系膜增生性狼疮性肾炎； Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎， Ⅲ （A） ：活动性病变，局灶增生性狼疮性肾炎；Ⅲ （A/C）：活动性和慢性病变，局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ （C） ：慢性病变伴有肾小球硬化，局灶硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎， Ⅳ一S （A）：活动性病变，弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-G （A） ：活动性病变，弥漫性球性增生性狼疮性肾炎；Ⅳ-S（A /C）：活动性和慢性病变，弥漫性节段性增生和硬化性狼疮性肾炎； Ⅳ-G （C） ：活动性和慢性病变，弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎； Ⅳ-S （C）：慢性病变伴有硬化，弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎； IV-G（C）：慢性病变伴有硬化，弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。V型：膜性狼疮性肾炎V型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，则应作出复合性诊断，如Ⅲ +V、Ⅳ +V等；Ⅵ型：严重硬化型狼疮性肾炎。LN临床分型： ①肾炎综合征型：轻～中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全；②肾病综合征型：
大量蛋白尿（ > 3. 5g/d） ，低蛋白血症（ < 30 g/L ） ；③肾功能不全型：主要表现为血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。[2]
2 结果
2.1 LN的肾脏病理改变 32例中I型1例（3.1% ） ， Ⅱ型3例（9.4% ） ， Ⅲ型8例（25% ） ， Ⅳ型16例（50% ） ，V型4例（12.5% ） （其中1例合并Ⅲ型、1例合并Ⅳ型为Ⅲ +V、Ⅳ+V） 。Ⅳ型LN中活动性改变较多见，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萋缩、间质纤维化也常见。除I型外，各型都有多少不等局灶性新月体形成，而大量新月体形成见于IV型，表现为新月体性肾小球肾炎。局灶性节段性硬化见于Ⅲ、IV型，而以IV型最多见， 免疫荧光检查有“满堂亮”者有14 例， 占43.8% ，其中Ⅳ型有8例，而I型1例中仅IgG、Clq 染色较强阳性（ + + ） 。
2.2 临床特点如表1 所示， SLE的临床表现常为多系统损害，本组病例中大部分患者出现多种临床表现，常见的有浮肿、尿的改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等， 32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者20例，占62.5%。轻微血尿和（或）蛋白尿I型、Ⅱ型多见， Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN。3 讨论
肾脏是SLE最常累及的脏器，通常在SLE患病5年内约有40%～75%的患者出现临床肾脏受累表现，肾脏活检几乎100%有肾脏病理变化[ 2 ] 。多见于女性，可发生于任何年龄，但以育龄妇女多见，本组病例中女27 例，约占84.4% ，男5例，约占15.6% ，男女之比为1： 5.4，与国内相关报道比较男性所占比例相似[ 1， 3 ]。本组资料显示所有患者肾脏病理检查都有异常。其中以III型和Ⅳ型较多见分别占25%和50%。
临床表现多样，常见的有浮肿、尿的异常改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等，或为无明显症状仅有抗核抗体（ANA）及抗dsDNA抗体阳性。肾脏是最主要受累器官，有的病例可以肾脏受累为首发症状，本组资料显示32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者23例，占71.9%。常见的临床分型为肾病综合征为14例，占43.8% ，LN临床表现和肾脏病理类型间有一定规律性，轻微血尿和（或）蛋白尿I型、Ⅱ型多见， Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN 。LN所致肾病综合征除大量蛋白尿外，往往伴有镜下或肉眼血尿，这可能是与原发性肾病综合征的区别之一，而且其病理类型以Ⅳ 型多见， LN患者出现血尿往往提示肾脏有活动性和增殖性病变，是判断狼疮活跃的重要指[ 4 ] 。SLE是一个免疫复合物病， 产生大量自身抗体，形成抗原抗体复合物，免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制，具有以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体。抗ds1DNA抗体是狼疮性肾炎最密切相关的自身抗体，抗ds-DNA抗体阳性者更易患狼疮性肾炎，且病情严重者多见，可见抗ds-DNA抗体与肾脏疾病的严重性呈正相关关系，是一个比较准确、可靠的活动指标。补体经典活化途径在SLE的发病和组织损伤中起重要作用，补体水平往往与病情活动程度有关，参与多种免疫病理功能，尤其在活动期。补体C3在补体成分中含量最高、最重要[ 5 ]。本组资料显示病情活动时LN抗ds-DNA抗体阳性率较高，并且补体C3下降明显，其中以Ⅳ型LN抗ds-DNA阳性率最高（93.8% ） ， 补体C3下降最明显（93.8% ） ，证实与病情活动有关。本组32例LN 患者中， I型仅有1 例免疫荧光中只有IgG、Clq染色较强阳性（ + + ） ，肾小球及间质病变轻微，但未见VI型患者可能是因为病情较重，未行肾脏活检的缘故。而Ⅳ型有16例，占50% ，是最多见的类型，也是病变最复杂的类型，本组研究中表明， Ⅳ型LN多数表现为肾病综合征，约占62.5% ，其血尿、高血压、肾功能不全的发生率最高， Ⅳ型LN 的患者血中Cr、BUN 升高较为多见，并伴有明显的血清学改变，如抗ds-DNA抗体阳性、低补体血症等，肾功能受损较重，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萎缩、间质纤维化也常见，肾小球、间质和小血管都有病变且较严重，LN 的所有病变特征在Ⅳ型都可出现。说明Ⅳ型LN是活动性最高、临床表现最突出的一种类型，预后最差，需要采取更为积极的治疗措施。
对LN的病理学分型，由粗到细，经过几十年的不断修定，逐渐做到了病理和临床的密切结合， LN病理转型可能受到病情的严重程度、治疗用药、随访时间、病情的转归等因素的影响，应予注意。肾活检对明确病理类型、判断病变的活动性、严重程度和预后、制定治疗方案有非常重要的价值[6]
参考文献：
[1] 叶任高，陆再英. 内科学（第6版） [M]. 北京：人民卫生出版社， 2005. 898-899.
[2] 王海燕. 肾脏病学（第3版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：1326-1327
[3] 刘笑芬，黄英伟. 狼疮性肾炎的病理与临床关系[J]. 临床肾脏病杂志， 2002， 2 （2） ： 55-57.
[4] 游运辉，左晓霞，尹红玲，等. 71例狼疮性肾炎的病理与临床分析[J]. 中国现代医学杂志， 2008， 18 （5） .
[5] 马增伟，赵阴环. 狼疮性肾炎肾脏病理活动指数与临床指标之间关系的探讨[J]. 哈尔滨医科大学学报， 2008， 42 （6） .
[6] Shen K， Yu Y， Tang Z， et al. The prognosis of biopsy proven lupus nephritis in chinene patient，Long term follow up of 86 cases[J]. Chin Med J Engl， 1997， 110： 502