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【摘 要】目的：探讨在B超监视下行清宫术+宫腔镜电切术诊治剖宫产瘢痕妊娠的临床应用。方法：分析30例剖宫产瘢痕妊娠的诊治及预后。结果：诊断剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜检查的诊断率为92%，阴道B超为86.4%，二者无显著性差异。全部患者均行在B超监视下行清宫术+宫腔镜电切术，术后随访1年～3年，无任何病例有其他术后并发症。术前18例（60%）出现异常子宫出血，术后15例（83%）症状改善。3例经期时间较前缩短2—3天。结论：在B超监视下行清宫术+宫腔镜电切术诊治剖宫产瘢痕妊娠是有效方法。
【文章编号】1004-7484（2014）05-3370-01
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Preghancy ，CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，是异位妊娠的一种少见形式，是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的升高，呈逐年上升的趋势。1978年报道了第一例，协和医院2007年报道CSP的发病率为0.07%，（1∕1368），总的发生率为1：1800—1：2226。其诊治及预后情况如何，本研究进行了探讨。
1 剖宫产瘢痕妊娠的发生
剖宫产瘢痕妊娠临床分为2型：1）内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常在中晚期发生胎盘植入及严重出血等严重并发症。 2）外生型；是孕囊完全种植在切口瘢痕处并向宫壁及膀胱腹腔方向生长，孕早期就可引起子宫穿孔或破裂出血，危险性极大。
2 发病机理和组织学改变：
其发生机制现在不是完全清楚，但显然与剖宫产切口愈合不良有关。愈合不良的子宫切口瘢痕处存在一个可供受精卵入侵的微小窦道，在妊娠时孕囊种植于内膜发育不良或缺如的窦道中，绒毛直接侵入肌层或穿透肌层，形成瘢痕妊娠。也可与剖宫产瘢痕局部解剖或某些生化因子的改变有关。CSP发生必须具备3个条件：1）胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位。 2）剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使的绒毛组织能够从宫腔进入肌层。3）伴有胎盘植入。
刮出组织病理可见滋养细胞，少数可见少量子宫平滑肌肌束，大部分仅见胎囊。
3 剖宫产瘢痕妊娠的诊断
剖宫产瘢痕妊娠的诊断可依据有剖宫产史，临床表现、超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查，磁共振检查等，阴道超声的敏感度达86.4﹪，阴式超声联合宫腔镜检查是诊治剖宫产瘢痕妊娠的简便，可靠的方法，其中腹腔镜检查，磁共振检查费用昂贵，很少用于诊断。
3.1 CSP超声显像：1）子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。 2）子宫峡部瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。 3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱之间隔变窄。 4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，峰值流速可达20cm∕S，阻力指数（RI）一般﹤0.4—0.5。
3.2腹腔镜表现：剖宫产瘢痕处浆膜层凸起，浆膜层表面光滑，颜色正常或呈紫兰色。
3.3宫腔镜表现：可见子宫下段糟脆蜕膜组织或绒毛组织，刮出胎囊后可见子宫前壁圆形缺损。如无流产发生，则在宫腔镜下于原剖宫产切口瘢痕处可见一个完整的孕囊附着，内可见绒毛组织。
4 剖宫产瘢痕妊娠的结局
4.1 CSP流产：1）阴道出血：阴孕囊不易剥离，所以表现阴道出血淋漓不净，量可时多时少，或突然大量出血。 2）局部积血：出血淤积在原剖宫产瘢痕处，与已停止发育的胚囊包裹在一起形成包块，外生型的更容易发生。 3）宫腔积血：出血流入宫腔可形成宫腔积血。 4）出血淤积颈管：出血未及时流出淤积在颈管内形成颈管积血，颈管膨大。
4.2 继续妊娠：1）外生型CSP早期妊娠子宫破裂。 2）内生型CSP中晚期出血，将会发生胎盘粘连，胎盘植入等并发症。在中期妊娠引产或足月妊娠分娩过程中发生子宫破裂或分娩后胎盘不剥离或剥离后大出血等并发症。
CSP的出血风险因素：1）子宫瘢痕处内膜缺陷或缺损，致受精卵种植后底蜕膜缺失或蜕膜化不良，滋养细胞直接侵入肌层，甚至穿透肌层，绒毛与子宫肌壁粘连植入，甚至于穿透子宫肌层，浆膜层或累积膀胱，致破裂后大出血。 2）子宫下段切口肌纤维少，瘢痕形成，致收缩能力缺乏，当胚胎与宫壁分离时开放的血窦不易关闭。 3）治疗过程中未能有效阻断子宫血流。
5 剖宫产瘢痕妊娠的治疗
5.1治疗目标：终止妊娠，去除病灶，修复缺陷，防治大出血。
5.2治疗原则：尽早发现，尽早治疗，避免期待治疗和盲目刮宫。CSP周边血流丰富，血管粗大，局部机械挤压止血机制差，极易发生大出血。
5.3采取个体化的治疗方案，应针对孕囊浸入肌层的深浅，病灶的大小，血B—HCG值，患者对生育的要求等多因素考虑。
2010年6月—2012年8月我院行在B超监视下行清宫术+宫腔镜下电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠30例，其中外生型21例（占70%）， 内生型9例（占30%）。本研究中剖宫产切口瘢痕妊娠，孕囊最大直径≦2cm，且着床部位的肌层≧3.5mm，血B—HCG≦20000 IU∕L。
通过观察与研究：孕囊浸入肌层浅，孕龄≦7W，且着床部位的肌层≧3.5mm，孕囊大小≦20mm，血B—HCG值≦20000IU∕L，或彩色多普勒提示孕囊周围仅可见少量血流信号，可以考虑在B超监视下行清宫术+宫腔镜电切术，其治疗方法是安全的。优点：快速去除病灶，缩短病程，减少住院费用。其关键是对病例的选择。但术前必须征得患者的同意，并做好输血准备及UAE准备。
5.4手术方法：患者取标准膀胱截石位，行宫腔镜检查，膨宫压力设置80—100mmHg，流速设置为260—300 ml∕min。宫腔镜下明确孕囊位置，测量孕囊至宫颈口深度。据孕囊深度及在B超监视下行清宫术。自觉清宫完毕后再次行宫腔镜检查，膨宫压力设置﹤80mmHg，流速设置为260—300 ml∕min。行宫腔镜下残留组织去除术及剖宫产憩室电切术，先分别切除剖宫产憩室的上端及下段，使憩室引流方便，再沿着剖宫产憩室的最外缘，自上而下行憩室内粘膜电切术或电凝术，完全破坏憩室内所有的粘膜组织。手术完毕。
5.5如术后出血较多，1）宫腔纱条填塞宫腔。 2）FOley氏导管（18号）：剪掉导管的头端致出水孔上方，在B超监视下插入宫腔，水囊放置在宫腔下段，向水囊内注入30ml—80ml生理盐水，目视见导管尾端血流明显减少至无出血。术后观察如果出血少，可在术后4小时后减少水囊内生理盐水约10ml，通过反复减少水囊内生理盐水而子宫出血少，最早可于术后6小时拔出水囊，也可保留12—24小时。其优点是：止血迅速，引流宫腔内积血，利于观察宫腔内止血效果，减少感染。另北京复兴医院国际宫腔镜中心夏恩兰教授呈用宫颈直接填塞纱条后，完全缝合宫颈，达到止血目的的研究。
鉴于剖宫产瘢痕妊娠早期诊断是成功的关键，最好的方法是在B超监视下行清宫术+宫腔镜下电切术。其创伤小，可以在直视下直接去除病灶，疗效明确，但必须结合孕周，症状，超声特点选择治疗方法。对有大出血风险高，无生育要求的患者，也可考虑行子宫动脉栓塞术或全子宫切除术。
参考文献：
[1] 曹泽毅 全国高等学校医学研究生规划教材 第1版，北京：卫生人民出版社 2008
[2] 金力 范光升 朗景和 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2005（10）：630
[3] 王鑫丹 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床分析 中国当代医药 2013-20卷 第11期
[4] 宋誌 子宮切口瘢痕妊娠的诊断与治疗 临床医学 2010年30卷 第05期
【文章编号】1004-7484（2014）05-3370-01
剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Preghancy ，CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，是异位妊娠的一种少见形式，是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的升高，呈逐年上升的趋势。1978年报道了第一例，协和医院2007年报道CSP的发病率为0.07%，（1∕1368），总的发生率为1：1800—1：2226。其诊治及预后情况如何，本研究进行了探讨。
1 剖宫产瘢痕妊娠的发生
剖宫产瘢痕妊娠临床分为2型：1）内生型：孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常在中晚期发生胎盘植入及严重出血等严重并发症。 2）外生型；是孕囊完全种植在切口瘢痕处并向宫壁及膀胱腹腔方向生长，孕早期就可引起子宫穿孔或破裂出血，危险性极大。
2 发病机理和组织学改变：
其发生机制现在不是完全清楚，但显然与剖宫产切口愈合不良有关。愈合不良的子宫切口瘢痕处存在一个可供受精卵入侵的微小窦道，在妊娠时孕囊种植于内膜发育不良或缺如的窦道中，绒毛直接侵入肌层或穿透肌层，形成瘢痕妊娠。也可与剖宫产瘢痕局部解剖或某些生化因子的改变有关。CSP发生必须具备3个条件：1）胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位。 2）剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使的绒毛组织能够从宫腔进入肌层。3）伴有胎盘植入。
刮出组织病理可见滋养细胞，少数可见少量子宫平滑肌肌束，大部分仅见胎囊。
3 剖宫产瘢痕妊娠的诊断
剖宫产瘢痕妊娠的诊断可依据有剖宫产史，临床表现、超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查，磁共振检查等，阴道超声的敏感度达86.4﹪，阴式超声联合宫腔镜检查是诊治剖宫产瘢痕妊娠的简便，可靠的方法，其中腹腔镜检查，磁共振检查费用昂贵，很少用于诊断。
3.1 CSP超声显像：1）子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。 2）子宫峡部瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。 3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱之间隔变窄。 4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，峰值流速可达20cm∕S，阻力指数（RI）一般﹤0.4—0.5。
3.2腹腔镜表现：剖宫产瘢痕处浆膜层凸起，浆膜层表面光滑，颜色正常或呈紫兰色。
3.3宫腔镜表现：可见子宫下段糟脆蜕膜组织或绒毛组织，刮出胎囊后可见子宫前壁圆形缺损。如无流产发生，则在宫腔镜下于原剖宫产切口瘢痕处可见一个完整的孕囊附着，内可见绒毛组织。
4 剖宫产瘢痕妊娠的结局
4.1 CSP流产：1）阴道出血：阴孕囊不易剥离，所以表现阴道出血淋漓不净，量可时多时少，或突然大量出血。 2）局部积血：出血淤积在原剖宫产瘢痕处，与已停止发育的胚囊包裹在一起形成包块，外生型的更容易发生。 3）宫腔积血：出血流入宫腔可形成宫腔积血。 4）出血淤积颈管：出血未及时流出淤积在颈管内形成颈管积血，颈管膨大。
4.2 继续妊娠：1）外生型CSP早期妊娠子宫破裂。 2）内生型CSP中晚期出血，将会发生胎盘粘连，胎盘植入等并发症。在中期妊娠引产或足月妊娠分娩过程中发生子宫破裂或分娩后胎盘不剥离或剥离后大出血等并发症。
CSP的出血风险因素：1）子宫瘢痕处内膜缺陷或缺损，致受精卵种植后底蜕膜缺失或蜕膜化不良，滋养细胞直接侵入肌层，甚至穿透肌层，绒毛与子宫肌壁粘连植入，甚至于穿透子宫肌层，浆膜层或累积膀胱，致破裂后大出血。 2）子宫下段切口肌纤维少，瘢痕形成，致收缩能力缺乏，当胚胎与宫壁分离时开放的血窦不易关闭。 3）治疗过程中未能有效阻断子宫血流。
5 剖宫产瘢痕妊娠的治疗
5.1治疗目标：终止妊娠，去除病灶，修复缺陷，防治大出血。
5.2治疗原则：尽早发现，尽早治疗，避免期待治疗和盲目刮宫。CSP周边血流丰富，血管粗大，局部机械挤压止血机制差，极易发生大出血。
5.3采取个体化的治疗方案，应针对孕囊浸入肌层的深浅，病灶的大小，血B—HCG值，患者对生育的要求等多因素考虑。
2010年6月—2012年8月我院行在B超监视下行清宫术+宫腔镜下电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠30例，其中外生型21例（占70%）， 内生型9例（占30%）。本研究中剖宫产切口瘢痕妊娠，孕囊最大直径≦2cm，且着床部位的肌层≧3.5mm，血B—HCG≦20000 IU∕L。
通过观察与研究：孕囊浸入肌层浅，孕龄≦7W，且着床部位的肌层≧3.5mm，孕囊大小≦20mm，血B—HCG值≦20000IU∕L，或彩色多普勒提示孕囊周围仅可见少量血流信号，可以考虑在B超监视下行清宫术+宫腔镜电切术，其治疗方法是安全的。优点：快速去除病灶，缩短病程，减少住院费用。其关键是对病例的选择。但术前必须征得患者的同意，并做好输血准备及UAE准备。
5.4手术方法：患者取标准膀胱截石位，行宫腔镜检查，膨宫压力设置80—100mmHg，流速设置为260—300 ml∕min。宫腔镜下明确孕囊位置，测量孕囊至宫颈口深度。据孕囊深度及在B超监视下行清宫术。自觉清宫完毕后再次行宫腔镜检查，膨宫压力设置﹤80mmHg，流速设置为260—300 ml∕min。行宫腔镜下残留组织去除术及剖宫产憩室电切术，先分别切除剖宫产憩室的上端及下段，使憩室引流方便，再沿着剖宫产憩室的最外缘，自上而下行憩室内粘膜电切术或电凝术，完全破坏憩室内所有的粘膜组织。手术完毕。
5.5如术后出血较多，1）宫腔纱条填塞宫腔。 2）FOley氏导管（18号）：剪掉导管的头端致出水孔上方，在B超监视下插入宫腔，水囊放置在宫腔下段，向水囊内注入30ml—80ml生理盐水，目视见导管尾端血流明显减少至无出血。术后观察如果出血少，可在术后4小时后减少水囊内生理盐水约10ml，通过反复减少水囊内生理盐水而子宫出血少，最早可于术后6小时拔出水囊，也可保留12—24小时。其优点是：止血迅速，引流宫腔内积血，利于观察宫腔内止血效果，减少感染。另北京复兴医院国际宫腔镜中心夏恩兰教授呈用宫颈直接填塞纱条后，完全缝合宫颈，达到止血目的的研究。
鉴于剖宫产瘢痕妊娠早期诊断是成功的关键，最好的方法是在B超监视下行清宫术+宫腔镜下电切术。其创伤小，可以在直视下直接去除病灶，疗效明确，但必须结合孕周，症状，超声特点选择治疗方法。对有大出血风险高，无生育要求的患者，也可考虑行子宫动脉栓塞术或全子宫切除术。
参考文献：
[1] 曹泽毅 全国高等学校医学研究生规划教材 第1版，北京：卫生人民出版社 2008
[2] 金力 范光升 朗景和 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2005（10）：630
[3] 王鑫丹 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床分析 中国当代医药 2013-20卷 第11期
[4] 宋誌 子宮切口瘢痕妊娠的诊断与治疗 临床医学 2010年30卷 第05期