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【摘要】 目的 探讨老年患者胆囊切除术围手术期临床处理经验。方法 对54例老年胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 通过加强对围手术期的处理和选择合理的手术方式，54例患者全部痊愈出院。结论 老年患者胆囊切除术成功的关键在于加强围手术期处理和选择合理的手术方式。
【关键词】 老年患者；胆囊切除术；临床处理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5633-02
随着我国人口平均寿命的延长和社会老龄化进程，老年胆石症发病率的在不断上升，老年人胆囊切除术的比率也随之增高，而老年患者由于各脏器功能下降、代偿能力差等原因，对老年患者胆囊切除术围手术期临床处理显得尤为重要，我院在2010年1月——2013年6月期间共行胆囊切除术240例，其中60岁以上的老年患者54例，占22.5%。现就围手术期临床处理体会分析总结如下：
1 临床资料
本组54例患者，其中男34例，女20例，年龄60-82岁，平均年龄65岁。其中慢性结石性胆囊炎症42例，急性胆囊炎4例，胆囊息肉8例，病程最短者2天，最长者19年。术前有伴发病者34例，占63.0%，其中有高血压病15例，糖尿病9例，冠心病20例，慢性支气管炎肺气肿4例，脑梗死1例，各种心电图异常7例，肝功能异常3例，其中13例同时具有2种以上并存疾病。
2 结 果
通过加强对围手术期的处理和选择合理的手术方式，本组54例老年胆囊切除术患者全部痊愈出院。其中行传统胆囊切除术42例（占77.8%），小切口胆囊切除术9例（占16.7%），腹腔镜胆囊切除术3例（占5.5%）。
3 讨 论
胆囊切除术为普外科最常见的手术之一。而老年患者由于生理机能下降，免疫功能减退，各种组织器官均有不同程度的退行性变化，以及多伴有各种慢性疾病。因此老年胆囊疾病通常有以下特点：①胆石症常与胆囊炎通常合并存在，统计显示合并有胆结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性与慢性改变[1]；②临床表现不典型。由于老年人机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟钝，故常无典型的临床表现；③病情演变复杂，病程进展快，伴发疾病多，本组术前有伴发病者34例，占63.0%，其中13例同时具有2种以上并存疾病，占24.1%。常见的有冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等。 些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给手术安全带来了困难。虽然这些都是手术的不利因素，但是绝对不是手术禁忌证[2]。只要我们在围手术期进行充分的评估和必要的调整，并积极地采取相应的措施，在手术时选择合理的术式，便可减少或杜绝术后并发症，提高患者治愈率。
3.1 术前处理
3.1.1 术前一般处理和心肺功能的评估 术 应详细了解病史，全面进行体检，常规检查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、空腹血糖、血脂、B超、心电图、全胸片；同时对心肺功能进行评估，我们知道，在老年患者众多伴发病中，对手术的危险性最大的疾病为冠心病，它也是本组伴发病数量最多的一种。根据Goldman心脏危险指数，可较准确地预测到心肺承受手术的危险性。严重心律失常和心功能Ⅲ级以上，以及心脏LVEF≤0.35应视为手术禁忌[3]。
3.1.2 主要伴发病的处理 对于合并有冠心病的老年患者要尽可能地在心脏情况稳定时再行手术。冠心病患者术前不管是否有无症状，只要有冠状动脉供血不足，术前都应积极内科治疗，以调整心肌供氧，纠正心律失常，改善心脏功能。如急需手术时可增加血管扩张药物的用量和次数或更换更有效的品种和剂型。对于合并有高血压病的患者，要使血压控制在160/100mmHg以下时再进行手术，即使急诊手术也不得高于180/110mmHg，且降压药一直服至手术日晨，术后用硝酸甘油维持血压在正常水平直至开始进食后再继续改用口服药物。合并患有慢性支气管炎和肺气肿的患者，术前要加强呼吸功能锻炼，以增加肺通气量。吸烟者术前1-2周戒烟，同时给予适量祛痰剂和雾化吸入。咳痰量较多的病人术前应用敏感抗菌药物3-5d。合并有糖尿病的患者对于手术的耐受性较差，如控制不好，容易发生酮症酸中毒和昏迷，并发化脓性感染和败血症，切口感染、裂开等并发症。故术前应详细了解糖尿病人的代谢情况，心肾功能及有无感染等问题。围手术期内应控制饮食，口服降糖药和注射胰岛素治疗，将病人血糖8mmol/L以下，尿糖在（-）-（±）范围。且在术后及时监测血糖、尿糖。全组9例糖尿病患者术后均无出现糖尿病并发症。本组3例肝功能异常者，术前进行保肝药物治疗，同时加强营养，有1例蛋白低者进行输注白蛋白，同时术后要注意避免使用对肝功能有损害的抗菌药物。
3.2 麻醉及术式选择 关于麻醉选择，我们的体会是全麻或硬膜外复合全身麻醉，因为老年患者围手术期低氧血症发生率极高，总发生率可达40%[4]。而全麻有着呼吸道通畅的优点，可以保证手术过程中的充分供氧，良好肌肉松驰的效果，理想的镇痛，故安全系数相对较大。在术式选择上，应根据适应证及综合条件，考虑安全、疗效第一，合理选择。传统胆囊切除术切口大、暴露好、手术操作方便，但创伤大，术后疼痛重，术后恢复慢。而小切口胆囊切除术创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快、腹壁瘢痕小，但手术难度较大、术中不能充分探查、胆管损伤和胆漏容易误诊。腹腔镜手术是微创手术，目前使用二氧化碳制造人工气腹，有肺功能障碍的老年患者一般不宜行腹腔镜胆囊切除术，因为容易引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
3.3 术后处理 术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、电解质，并进行心电监护。静脉输液以维持水电解质及酸碱平衡和加强营养支持。有心血管伴发病和糖尿病的患者在生命体征平稳后恢复口服药物；有肺部感染并发症时，应保持呼吸道畅通、祛痰、雾化吸人、扩张支气管以及敏感抗生素治疗；为防止肺栓塞，早期半卧位，活动下肢，必要时可加用抗凝剂。加强对切口的管理。通过这些措施，使患者平稳度过围手术期，从而提高治愈率，防止并发症发生。
参考文献
[1] 张秋月，谢绍华，李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1990：66-68.
[2] Mitchell C K，Smoger S H，Pfelfer M P，et a1.Multivariate analysis of factors associated pulmonary complications following general elective[J].Arch Surg，1998，133（2）：194-198.
[3] 黎沾良，崔德健.重视外科病人围手术期呼吸道并发症的防治[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：134.
[4] 杭燕男，徐萍，夏颖.老年人围手术期低氧血症的临床研究[J].上海第二医科大学学报，1998，18（2）：113-115.
【关键词】 老年患者；胆囊切除术；临床处理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5633-02
随着我国人口平均寿命的延长和社会老龄化进程，老年胆石症发病率的在不断上升，老年人胆囊切除术的比率也随之增高，而老年患者由于各脏器功能下降、代偿能力差等原因，对老年患者胆囊切除术围手术期临床处理显得尤为重要，我院在2010年1月——2013年6月期间共行胆囊切除术240例，其中60岁以上的老年患者54例，占22.5%。现就围手术期临床处理体会分析总结如下：
1 临床资料
本组54例患者，其中男34例，女20例，年龄60-82岁，平均年龄65岁。其中慢性结石性胆囊炎症42例，急性胆囊炎4例，胆囊息肉8例，病程最短者2天，最长者19年。术前有伴发病者34例，占63.0%，其中有高血压病15例，糖尿病9例，冠心病20例，慢性支气管炎肺气肿4例，脑梗死1例，各种心电图异常7例，肝功能异常3例，其中13例同时具有2种以上并存疾病。
2 结 果
通过加强对围手术期的处理和选择合理的手术方式，本组54例老年胆囊切除术患者全部痊愈出院。其中行传统胆囊切除术42例（占77.8%），小切口胆囊切除术9例（占16.7%），腹腔镜胆囊切除术3例（占5.5%）。
3 讨 论
胆囊切除术为普外科最常见的手术之一。而老年患者由于生理机能下降，免疫功能减退，各种组织器官均有不同程度的退行性变化，以及多伴有各种慢性疾病。因此老年胆囊疾病通常有以下特点：①胆石症常与胆囊炎通常合并存在，统计显示合并有胆结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性与慢性改变[1]；②临床表现不典型。由于老年人机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟钝，故常无典型的临床表现；③病情演变复杂，病程进展快，伴发疾病多，本组术前有伴发病者34例，占63.0%，其中13例同时具有2种以上并存疾病，占24.1%。常见的有冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等。 些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给手术安全带来了困难。虽然这些都是手术的不利因素，但是绝对不是手术禁忌证[2]。只要我们在围手术期进行充分的评估和必要的调整，并积极地采取相应的措施，在手术时选择合理的术式，便可减少或杜绝术后并发症，提高患者治愈率。
3.1 术前处理
3.1.1 术前一般处理和心肺功能的评估 术 应详细了解病史，全面进行体检，常规检查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、空腹血糖、血脂、B超、心电图、全胸片；同时对心肺功能进行评估，我们知道，在老年患者众多伴发病中，对手术的危险性最大的疾病为冠心病，它也是本组伴发病数量最多的一种。根据Goldman心脏危险指数，可较准确地预测到心肺承受手术的危险性。严重心律失常和心功能Ⅲ级以上，以及心脏LVEF≤0.35应视为手术禁忌[3]。
3.1.2 主要伴发病的处理 对于合并有冠心病的老年患者要尽可能地在心脏情况稳定时再行手术。冠心病患者术前不管是否有无症状，只要有冠状动脉供血不足，术前都应积极内科治疗，以调整心肌供氧，纠正心律失常，改善心脏功能。如急需手术时可增加血管扩张药物的用量和次数或更换更有效的品种和剂型。对于合并有高血压病的患者，要使血压控制在160/100mmHg以下时再进行手术，即使急诊手术也不得高于180/110mmHg，且降压药一直服至手术日晨，术后用硝酸甘油维持血压在正常水平直至开始进食后再继续改用口服药物。合并患有慢性支气管炎和肺气肿的患者，术前要加强呼吸功能锻炼，以增加肺通气量。吸烟者术前1-2周戒烟，同时给予适量祛痰剂和雾化吸入。咳痰量较多的病人术前应用敏感抗菌药物3-5d。合并有糖尿病的患者对于手术的耐受性较差，如控制不好，容易发生酮症酸中毒和昏迷，并发化脓性感染和败血症，切口感染、裂开等并发症。故术前应详细了解糖尿病人的代谢情况，心肾功能及有无感染等问题。围手术期内应控制饮食，口服降糖药和注射胰岛素治疗，将病人血糖8mmol/L以下，尿糖在（-）-（±）范围。且在术后及时监测血糖、尿糖。全组9例糖尿病患者术后均无出现糖尿病并发症。本组3例肝功能异常者，术前进行保肝药物治疗，同时加强营养，有1例蛋白低者进行输注白蛋白，同时术后要注意避免使用对肝功能有损害的抗菌药物。
3.2 麻醉及术式选择 关于麻醉选择，我们的体会是全麻或硬膜外复合全身麻醉，因为老年患者围手术期低氧血症发生率极高，总发生率可达40%[4]。而全麻有着呼吸道通畅的优点，可以保证手术过程中的充分供氧，良好肌肉松驰的效果，理想的镇痛，故安全系数相对较大。在术式选择上，应根据适应证及综合条件，考虑安全、疗效第一，合理选择。传统胆囊切除术切口大、暴露好、手术操作方便，但创伤大，术后疼痛重，术后恢复慢。而小切口胆囊切除术创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快、腹壁瘢痕小，但手术难度较大、术中不能充分探查、胆管损伤和胆漏容易误诊。腹腔镜手术是微创手术，目前使用二氧化碳制造人工气腹，有肺功能障碍的老年患者一般不宜行腹腔镜胆囊切除术，因为容易引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
3.3 术后处理 术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、电解质，并进行心电监护。静脉输液以维持水电解质及酸碱平衡和加强营养支持。有心血管伴发病和糖尿病的患者在生命体征平稳后恢复口服药物；有肺部感染并发症时，应保持呼吸道畅通、祛痰、雾化吸人、扩张支气管以及敏感抗生素治疗；为防止肺栓塞，早期半卧位，活动下肢，必要时可加用抗凝剂。加强对切口的管理。通过这些措施，使患者平稳度过围手术期，从而提高治愈率，防止并发症发生。
参考文献
[1] 张秋月，谢绍华，李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1990：66-68.
[2] Mitchell C K，Smoger S H，Pfelfer M P，et a1.Multivariate analysis of factors associated pulmonary complications following general elective[J].Arch Surg，1998，133（2）：194-198.
[3] 黎沾良，崔德健.重视外科病人围手术期呼吸道并发症的防治[J].中国实用外科杂志，2004，24（3）：134.
[4] 杭燕男，徐萍，夏颖.老年人围手术期低氧血症的临床研究[J].上海第二医科大学学报，1998，18（2）：113-115.