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【摘要】腹腔镜胆囊切除手术(LC)在我国已有20多年的发展历史，现以普及全国，每年都有初学者加入此行列。中转开腹对初学者是一个重要课题。开展腹腔镜手术，一定要认识到它的局限性，更应认识到中转开腹是避免患者遭受严重手术并发症的有效方法，这一点尤为重要。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除；中转开腹
1临床资料
LC中转手术率与手术适应症的选择、术者的技术水平和经验有很大关系。据彭立勋、刘国礼、罗丁等专家统计，我国LC中转手术率为2.4%—4.12%，其原因有二，一是主动中转开腹，多因术中发现病变复杂，术者主动放弃腹腔镜手术；二是被动中转开腹，多因术中发生难以控制的出血、胆管损伤和术后胆漏、腹腔出血、腹腔感染等而不得不中转开腹。我院早期开展的500例LC中，中转开腹12例，中转率为2.4%。其中主动中转开腹5例；被动中转开腹7例，有2例因胆囊三角解剖不清强行分离发生难以控制的出血、有3例因术中发生不同程度的胆管损伤、有2例术后发生胆囊管残端瘘而中转开腹。在后期的600例LC中主动中转开腹3例，没再被动中转开腹，无并发症发生。
2 LC中转开腹的分类及原因
2.1按中转开腹时限上分类
1）即刻开腹即术中因病变原因或技术上的困难或器械故障必须立刻开腹。主要原因胆囊炎症较重周围解剖关系不清、calot三角区重度粘连分离困难、镜下难以控制的出血、内脏损伤。短时间内无法修复的器械故障。2）延期开腹即Lc术后再开腹。常因术中未发现的胆道损伤、空腔脏器损伤、术后腹腔出血、腹腔感染等。
2.2按中转开腹的原因分类
1）主动中转开腹术中因病变复杂为防止并发症的发生主动放弃LC术而中转开腹。如calot三角区致密粘连、严重的萎缩性胆囊炎、怀疑有胆肠內瘘者、术前未能预见LC术中发现又无法在镜下同期处理的肝癌胃癌结肠癌等。2）被动中转开腹即LC术中或术后因技术性并发症而不得不中转开腹，如术中难以控制的出血、胆管肠管的损伤、胆瘘等。多与术者经验不足有关。
3 LC中转开腹的的策略
3.1重视人才培养加强基本功训练实践证明，无论哪家医院LC开展的早期中转手术率和并发症率均高于晚期，我院在早期的500例LC中，中转开腹12例，皆因技术性并发症而被动中转开腹；后期的600例LC中，中转开腹3例，是因病变复杂而主动中转开腹。在彭立勋收集的早期的156例中转手术中，高达27.56%的病例是因为技术性并发症而被动中转开腹手术的。可见训练有素、经验丰富的腹腔镜人才，是保证LC成功、减少并发症和中转开腹率的关键。
3.2恰当选择LC手术适应症根据手术医生的技术水平和经验，陈训如教授曾提出LC手术适应症发展的三个阶段，至今仍有普遍的指导意义。
第一阶段适应症选择从严阶段。以单纯胆囊结石、非结石性胆囊炎、胆囊息肉样病变为适应症。此阶段术者经验普遍不足，术者操作不当引起并发症，中转开腹率相当高，任何一位术者又必须经历这一阶段，如适应症控制不当，造成过高的中转手术率，会对术者继续开展此项工作的信心造成很大打击。
第二阶段适应症选择从宽阶段。术者经过第一阶段后，一般经过近百例LC术，积累了一定的经验，可把萎缩性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎等较为复杂的胆囊病变列为LC适应症。此阶段中转手术率明显下降，被动中转手术明显减少。
第三阶段 适应症引深阶段 。经过上述两个阶段的术者，已积累了丰富的经验，不但能处理复杂的胆囊病变，还能在镜下同时处理胆管结石，伴有胆总管探查指征的胆囊结石列为手术适应症。
3.3重视术前评估术前一定要结合病史、检验和影像学等辅助检查，对胆囊病变及胆囊外病变给与充分的评估，再结合自身经验，选择恰当术式。
3.4正确认识和把握LC中转开腹的时机
1）术中决断 在复杂的病变处理中,无视LC的一些局限性，单独为追求微创而降低疗效甚至冒发生并发症的危险，就犯了原则性错误。根据术中具体情况及自己的实际水平，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹，才能确保最佳疗效。复杂的胆囊病变，LC术中如胆囊三角不易分离、三管结构显示不清、分离时出血较多不易控制，就应该当机立断主动中转开腹；如术中已经证实重要胆管或血管损伤，镜下不能处理者，要立即中转开腹，确保生命质量和安全。2）术后判断 LC术后，要注意并发症的发生，要特别注意腹腔出血、胆汁漏、梗阻性黄疸的发生，要及时做出正确判断，必要时中转开腹。
参考文献
［1］朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社2001.264—269
［2］姚英民，刘青光，于良，腹腔镜胆囊切除术中并发症分析.肝胆外科杂志，2001，9（5）：363-364.
［3］李宏为，郑民华，李键文，主编.微创伤外科临床新技术.人民卫生出版社，2003.247-.248
［4］刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤.中国微创外科杂志.2004，4（6）：451-452.
［5］郑民华，微创外科发展的几点思考.中国微创外科杂志，2006，6（5）：321-322.
［6］王炜林，基层医院60岁以上腹腔镜胆囊切除术156例临床体会.中国微创外科杂志2008，8（12）1149-1150.
作者简介：
姜军坪，男，（1962.10-），辽宁省建昌县人，辽宁省铁煤集团总医院普外科副主任医师，本科
【关键词】腹腔镜;胆囊切除；中转开腹
1临床资料
LC中转手术率与手术适应症的选择、术者的技术水平和经验有很大关系。据彭立勋、刘国礼、罗丁等专家统计，我国LC中转手术率为2.4%—4.12%，其原因有二，一是主动中转开腹，多因术中发现病变复杂，术者主动放弃腹腔镜手术；二是被动中转开腹，多因术中发生难以控制的出血、胆管损伤和术后胆漏、腹腔出血、腹腔感染等而不得不中转开腹。我院早期开展的500例LC中，中转开腹12例，中转率为2.4%。其中主动中转开腹5例；被动中转开腹7例，有2例因胆囊三角解剖不清强行分离发生难以控制的出血、有3例因术中发生不同程度的胆管损伤、有2例术后发生胆囊管残端瘘而中转开腹。在后期的600例LC中主动中转开腹3例，没再被动中转开腹，无并发症发生。
2 LC中转开腹的分类及原因
2.1按中转开腹时限上分类
1）即刻开腹即术中因病变原因或技术上的困难或器械故障必须立刻开腹。主要原因胆囊炎症较重周围解剖关系不清、calot三角区重度粘连分离困难、镜下难以控制的出血、内脏损伤。短时间内无法修复的器械故障。2）延期开腹即Lc术后再开腹。常因术中未发现的胆道损伤、空腔脏器损伤、术后腹腔出血、腹腔感染等。
2.2按中转开腹的原因分类
1）主动中转开腹术中因病变复杂为防止并发症的发生主动放弃LC术而中转开腹。如calot三角区致密粘连、严重的萎缩性胆囊炎、怀疑有胆肠內瘘者、术前未能预见LC术中发现又无法在镜下同期处理的肝癌胃癌结肠癌等。2）被动中转开腹即LC术中或术后因技术性并发症而不得不中转开腹，如术中难以控制的出血、胆管肠管的损伤、胆瘘等。多与术者经验不足有关。
3 LC中转开腹的的策略
3.1重视人才培养加强基本功训练实践证明，无论哪家医院LC开展的早期中转手术率和并发症率均高于晚期，我院在早期的500例LC中，中转开腹12例，皆因技术性并发症而被动中转开腹；后期的600例LC中，中转开腹3例，是因病变复杂而主动中转开腹。在彭立勋收集的早期的156例中转手术中，高达27.56%的病例是因为技术性并发症而被动中转开腹手术的。可见训练有素、经验丰富的腹腔镜人才，是保证LC成功、减少并发症和中转开腹率的关键。
3.2恰当选择LC手术适应症根据手术医生的技术水平和经验，陈训如教授曾提出LC手术适应症发展的三个阶段，至今仍有普遍的指导意义。
第一阶段适应症选择从严阶段。以单纯胆囊结石、非结石性胆囊炎、胆囊息肉样病变为适应症。此阶段术者经验普遍不足，术者操作不当引起并发症，中转开腹率相当高，任何一位术者又必须经历这一阶段，如适应症控制不当，造成过高的中转手术率，会对术者继续开展此项工作的信心造成很大打击。
第二阶段适应症选择从宽阶段。术者经过第一阶段后，一般经过近百例LC术，积累了一定的经验，可把萎缩性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎等较为复杂的胆囊病变列为LC适应症。此阶段中转手术率明显下降，被动中转手术明显减少。
第三阶段 适应症引深阶段 。经过上述两个阶段的术者，已积累了丰富的经验，不但能处理复杂的胆囊病变，还能在镜下同时处理胆管结石，伴有胆总管探查指征的胆囊结石列为手术适应症。
3.3重视术前评估术前一定要结合病史、检验和影像学等辅助检查，对胆囊病变及胆囊外病变给与充分的评估，再结合自身经验，选择恰当术式。
3.4正确认识和把握LC中转开腹的时机
1）术中决断 在复杂的病变处理中,无视LC的一些局限性，单独为追求微创而降低疗效甚至冒发生并发症的危险，就犯了原则性错误。根据术中具体情况及自己的实际水平，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹，才能确保最佳疗效。复杂的胆囊病变，LC术中如胆囊三角不易分离、三管结构显示不清、分离时出血较多不易控制，就应该当机立断主动中转开腹；如术中已经证实重要胆管或血管损伤，镜下不能处理者，要立即中转开腹，确保生命质量和安全。2）术后判断 LC术后，要注意并发症的发生，要特别注意腹腔出血、胆汁漏、梗阻性黄疸的发生，要及时做出正确判断，必要时中转开腹。
参考文献
［1］朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社2001.264—269
［2］姚英民，刘青光，于良，腹腔镜胆囊切除术中并发症分析.肝胆外科杂志，2001，9（5）：363-364.
［3］李宏为，郑民华，李键文，主编.微创伤外科临床新技术.人民卫生出版社，2003.247-.248
［4］刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤.中国微创外科杂志.2004，4（6）：451-452.
［5］郑民华，微创外科发展的几点思考.中国微创外科杂志，2006，6（5）：321-322.
［6］王炜林，基层医院60岁以上腹腔镜胆囊切除术156例临床体会.中国微创外科杂志2008，8（12）1149-1150.
作者简介：
姜军坪，男，（1962.10-），辽宁省建昌县人，辽宁省铁煤集团总医院普外科副主任医师，本科