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【摘 要】目的：探讨和评价TIPS联合脐带血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的近期疗效。方法：10例失代偿期肝硬化患者，于TIPS术后1周经肝动脉灌注人脐带血干细胞悬液10-15ml，术前1周、术后1月及术后3月观察丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）水平变化，同时观察临床症状的改善及并发症情况。结果：所有患者均手术顺利，术后1周纳差、乏力、腹水等临床症状开始不同程度改善，术后3月时均较术前明显改善（P＜0.05）。患者ALT、ALB术后1月恢复至术前水平（P＞0.05），术后3个月时较术前明显好转（P＜0.05），但ALB均值仍低于正常下限。TBIL术后1月及术后3月时较术前无显著差异（P＞0.05），术后并发肝性脑病1例，术后3月肝胆CT检查分流道通畅，未见占位病变。结论：TIPS联合脐带血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化安全可靠，近期疗效显著，但仍需进一步研究。
【关键词】经颈内静脉肝内门体分流术；干细胞；脐带血；失代偿期肝硬化；移植；介入放射学
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0087-02
失代偿期肝硬化是常见的终末期肝病，其主要临床表现为门脉高压症及肝功能衰竭，药物治疗效果欠佳。我们采用经颈内静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS）联合脐带血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，探讨其近期疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 临床资料 收集2010年1月至2011年6月本院住院的失代偿期肝硬化患者10例。纳入标准：1、肝硬化失代偿期；2、肝功能Child分级C级以上，或C级患者经内科治疗能耐受手术者；3、预期生存期1年以上者。排除标准：1、肝硬化代偿期；2、肝功能C级虽经治疗仍不能耐受手术者；3、预期生存期不足1年者；4、伴发肝癌者；5、其他原因不能耐受手术者。其中男性6例，女性4例，年龄50～71岁，平均年龄60岁；肝炎后肝硬化6例，胆汁淤积性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，药物性肝硬化1例；Child-Pugh分级：A级1例，B级6例，C级3例。临床表现：所有患者均表现为不同程度食欲减退、乏力、腹水及脾亢。上消化道出血史6例。所有患者入院后均行内科综合治疗，同时禁饮酒停止服用肝损害药物，乙肝患者口服拉米夫定抗病毒治疗，非必需不予输注白蛋白。患者均遵循知情同意、自愿的原则，术前签订脐带血干细胞移植同意书，并报院伦理委员会批准备案。
1.1.2 设备及材料 PHILIPS INTEGRIS CV数字减影血管造影机、AMS美森全自动生化分析仪、RUPS-100穿刺套装，ePTFE覆膜支架，脐带血干细胞10-15ml由北京天河森蓝医疗设备有限公司提供，细胞计数2.0-2.8×109/ml，细胞成活率>96%。
1.2 方法
1.2.1 TIPS操作方法 (1) 局麻下改良Sildinger技术穿刺右股动脉，肠系膜上动脉插管行门静脉间接造影，显示门静脉及其分支状况。(2)穿刺右颈内静脉，造影显示肝静脉及下腔静脉情况，引入RUPS-100穿刺系统，选择合适的位置和角度于肝右静脉穿刺门静脉右支，引入导管造影，根据造影结果选择性栓塞胃冠状静脉及其扩张属支。 (3)经导丝引入8×40mm球囊预扩张分流道，植入8×60mm ePTFE覆膜支架，再次造影支架位置形态良好、分流道通畅。
1.2.2 移植方法 TIPS术后1周于局麻下穿刺股動脉插管至肝固有动脉造影除外肝癌，将脐带血干细胞提取液10-15ml与生理盐水1:1稀释后经导管以1ml/分钟的速度缓慢注入。术毕拔管，穿刺点加压包扎，术后2周给予促肝细胞生长素140mg，1次/日。
1.2.3 观测指标 TIPS术前1周、移植术后1个月、3个月分别测量患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）含量，并观察患者临床症状、体征改善及并发症情况。
1.2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据采用 ±s表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用四格表卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果 所有患者均顺利完成TIPS操作及干细胞移植，造影均有不同程度肝脏体积缩小、肝叶比例失调等肝硬化表现，未发现合并肝癌者，术中无严重并发症，技术成功率100%。
2.2 临床症状变化情况 患者术后1周纳差、乏力、腹胀/腹水等临床症状开始不同程度改善，术后3月时均较术前明显改善。具体结果详见表1。
2.3 肝功能变化情况 患者ALT术后1月时与术前相比无显著差异（37.69±3.56 VS 37.70±3.53，P=0.995），术后3个月时较术前降低（30.47±2.37 VS 37.70±3.53，P=0.001）。ALB术后1月时与术前水平相似（29.63±0.61 VS 29.50±0.75，P=0.625），术后3月时较术前升高但仍低于正常值（30.38±0.75 VS 29.50±0.75，P=0.001）。TB术后1月、术后3月时与术前相比均无显著差异。具体结果详见表2。
2.4 随访及并发症情况 术后3月时行腹部CT检查，肝脏未见新生占位病变，分流道通畅。术后出现肝性脑病1例，经饮食调节及保肝治疗后临床症状消失，所有患者随访期间未出现上消化道再出血。
3 讨论
肝硬化门脉高压所致上消化道大出血及肝功能衰竭仍是目前肝硬化患者的主要死亡原因。原位肝移植被认为是治疗终末期肝病的最佳方法，但供体缺乏、昂贵的手术费和长期使用免疫抑制剂等因素限制了其进一步应用。TIPS可以有效降低门脉压力，改善肾脏及心脏功能[1],同时还可以治疗和预防门脉高压所致上消化道大出血，降低死亡率[2],但对提高患者生存率及改善肝功能效果不佳[3]。其主要并发症是肝性脑病、术后支架的狭窄、移位甚至肝功能的损害[3，4，5]。本组患者术后纳差、腹水等临床症状改善显著；术后并发肝性脑病1例（10%）；随访期间分流道通畅，支架位置形态良好，6例上消化道出血史者均未再出血，无新出血病例。显示了TIPS的确切疗效。 臍带血干细胞能转化为肝样细胞并表达白蛋白及角蛋白[6]，抑制肝脏纤维化的发展，改变细胞微环境促进受损肝细胞的再生[7]。动物及人体实验表明，肝脏干细胞移植后受体的肝功能均能得到不同程度的改善[8,9]。门脉高压是终末期肝病患者维持有效肝脏血流灌注的条件之一，TIPS术后大量血液分流在降低门脉压力的同时也导致肝脏血液灌注骤减，在一定程度上加剧了肝功能的损害，导致转氨酶、胆红素升高及白蛋白的降低[1,3]。术后1周肝动脉血流量显著增加，肝脏血液灌注开始逐渐恢复。此时进行干细胞移植可以避免肝脏低灌注的不利影响。本组患者干细胞移植后1月时ALT、ALB与术前比无显著差异（P＞0.05），术后3月时ALT较术前降低（P＜0.01），ALB的均值虽上升不多但却有统计学意义（P＜0.01），TB水平在术后1月、3月时与术前相比均无统计学差异（P＞0.05）。提示干细胞移植后从定植到分化为功能细胞约需1月时间，肝功能的恢复则可能需要更长时间[8，9]，促肝细脆生长素有助于干细胞向肝内迁移定植，并促进其向肝细胞分化。所有患者术后3月均行CT检查未见占位病变。
TIPS联合干细胞移植治疗肝硬化门脉高压在降低门脉压力的同时改善了肝脏功能，操作安全可靠、近期效果明确，但如何保持分流道的通常、干细胞移植的最佳时间、远期疗效、是否需要多次移植以及是否增加罹患肿瘤的风险等问题仍需进一步研究。
参考文献：
[1] Saugel B, Phillip V, Gaa J,et al. Advanced Hemodynamic Monitoring before and after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: Implications for Selection of Patients--A Prospective Study[J]. Radiology. 2012 ，62(1):343-52. PMID: 22025732.
[2] Thabut D, Rudler M, Lebrec D. Early TIPS with covered stents in high-risk patients with cirrhosis presenting with variceal bleeding: are we ready to dive into the deep end of the pool[J]. J Hepatol, 2011,55(5): 1148-1149.
[3] Clark W, Golkar F, Luberice K,et al. Uncovering the truth about covered stents: is there a difference between covered versus uncovered stents with transjugular intrahepatic portosystemic shunts [J]. Am J Surg, 2011, 202 (5):561-564. PMID: 21944293.
[4] Fehervari I, Szonyi L, Fazakas J,et al. TIPS stent migration into the heart with 6-year follow-up[J]. Ann Transplant. 2011 ,16(2):109-112.PMID: 21716194.
[5] López-Méndez E, Zamora-Valdés D, Díaz-Zamudio M,et al. Liver failure after an uncovered TIPS procedure associated with hepatic infarction[J]. World J Hepatol. 2010 ,2(4):167-170. PMID: 21160990.
[6] Bassiouny AR, Zaky AZ, Abdulmalek SA , et al. Modulation of AP-endonuclease1 levels associated with hepatic cirrhosis in rat model treated with human umbilical cord blood mononuclear stem cells[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2011,4(7):692-707. PMID: 22076170.
[7] Elkhafif N, El Baz H, Hammam O, et al. CD133(+) human umbilical cord blood stem cells enhance angiogenesis in experimental chronic hepatic fibrosis[J]. APMIS, 2011,119(1):66-75. PMID: 21143528.
[8] Lin SZ, Chang YJ, Liu JW,et al. Transplantation of human Wharton''s Jelly-derived stem cells alleviates chemically induced liver fibrosis in rats[J]. Cell Transplant,2010,19(11):1451-1463. PMID: 20587139.
[9] Khan AA, Parveen N, Mahaboob VS,et al. Management of hyperbilirubinemia in biliary atresia by hepatic progenitor cell transplantation through hepatic artery: a case report[J]. Transplant Proc, 2008,40(4): 1153-1155. PMID: 18555137.
【关键词】经颈内静脉肝内门体分流术；干细胞；脐带血；失代偿期肝硬化；移植；介入放射学
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0087-02
失代偿期肝硬化是常见的终末期肝病，其主要临床表现为门脉高压症及肝功能衰竭，药物治疗效果欠佳。我们采用经颈内静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS）联合脐带血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，探讨其近期疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 临床资料 收集2010年1月至2011年6月本院住院的失代偿期肝硬化患者10例。纳入标准：1、肝硬化失代偿期；2、肝功能Child分级C级以上，或C级患者经内科治疗能耐受手术者；3、预期生存期1年以上者。排除标准：1、肝硬化代偿期；2、肝功能C级虽经治疗仍不能耐受手术者；3、预期生存期不足1年者；4、伴发肝癌者；5、其他原因不能耐受手术者。其中男性6例，女性4例，年龄50～71岁，平均年龄60岁；肝炎后肝硬化6例，胆汁淤积性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，药物性肝硬化1例；Child-Pugh分级：A级1例，B级6例，C级3例。临床表现：所有患者均表现为不同程度食欲减退、乏力、腹水及脾亢。上消化道出血史6例。所有患者入院后均行内科综合治疗，同时禁饮酒停止服用肝损害药物，乙肝患者口服拉米夫定抗病毒治疗，非必需不予输注白蛋白。患者均遵循知情同意、自愿的原则，术前签订脐带血干细胞移植同意书，并报院伦理委员会批准备案。
1.1.2 设备及材料 PHILIPS INTEGRIS CV数字减影血管造影机、AMS美森全自动生化分析仪、RUPS-100穿刺套装，ePTFE覆膜支架，脐带血干细胞10-15ml由北京天河森蓝医疗设备有限公司提供，细胞计数2.0-2.8×109/ml，细胞成活率>96%。
1.2 方法
1.2.1 TIPS操作方法 (1) 局麻下改良Sildinger技术穿刺右股动脉，肠系膜上动脉插管行门静脉间接造影，显示门静脉及其分支状况。(2)穿刺右颈内静脉，造影显示肝静脉及下腔静脉情况，引入RUPS-100穿刺系统，选择合适的位置和角度于肝右静脉穿刺门静脉右支，引入导管造影，根据造影结果选择性栓塞胃冠状静脉及其扩张属支。 (3)经导丝引入8×40mm球囊预扩张分流道，植入8×60mm ePTFE覆膜支架，再次造影支架位置形态良好、分流道通畅。
1.2.2 移植方法 TIPS术后1周于局麻下穿刺股動脉插管至肝固有动脉造影除外肝癌，将脐带血干细胞提取液10-15ml与生理盐水1:1稀释后经导管以1ml/分钟的速度缓慢注入。术毕拔管，穿刺点加压包扎，术后2周给予促肝细胞生长素140mg，1次/日。
1.2.3 观测指标 TIPS术前1周、移植术后1个月、3个月分别测量患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）含量，并观察患者临床症状、体征改善及并发症情况。
1.2.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据采用 ±s表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用四格表卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果 所有患者均顺利完成TIPS操作及干细胞移植，造影均有不同程度肝脏体积缩小、肝叶比例失调等肝硬化表现，未发现合并肝癌者，术中无严重并发症，技术成功率100%。
2.2 临床症状变化情况 患者术后1周纳差、乏力、腹胀/腹水等临床症状开始不同程度改善，术后3月时均较术前明显改善。具体结果详见表1。
2.3 肝功能变化情况 患者ALT术后1月时与术前相比无显著差异（37.69±3.56 VS 37.70±3.53，P=0.995），术后3个月时较术前降低（30.47±2.37 VS 37.70±3.53，P=0.001）。ALB术后1月时与术前水平相似（29.63±0.61 VS 29.50±0.75，P=0.625），术后3月时较术前升高但仍低于正常值（30.38±0.75 VS 29.50±0.75，P=0.001）。TB术后1月、术后3月时与术前相比均无显著差异。具体结果详见表2。
2.4 随访及并发症情况 术后3月时行腹部CT检查，肝脏未见新生占位病变，分流道通畅。术后出现肝性脑病1例，经饮食调节及保肝治疗后临床症状消失，所有患者随访期间未出现上消化道再出血。
3 讨论
肝硬化门脉高压所致上消化道大出血及肝功能衰竭仍是目前肝硬化患者的主要死亡原因。原位肝移植被认为是治疗终末期肝病的最佳方法，但供体缺乏、昂贵的手术费和长期使用免疫抑制剂等因素限制了其进一步应用。TIPS可以有效降低门脉压力，改善肾脏及心脏功能[1],同时还可以治疗和预防门脉高压所致上消化道大出血，降低死亡率[2],但对提高患者生存率及改善肝功能效果不佳[3]。其主要并发症是肝性脑病、术后支架的狭窄、移位甚至肝功能的损害[3，4，5]。本组患者术后纳差、腹水等临床症状改善显著；术后并发肝性脑病1例（10%）；随访期间分流道通畅，支架位置形态良好，6例上消化道出血史者均未再出血，无新出血病例。显示了TIPS的确切疗效。 臍带血干细胞能转化为肝样细胞并表达白蛋白及角蛋白[6]，抑制肝脏纤维化的发展，改变细胞微环境促进受损肝细胞的再生[7]。动物及人体实验表明，肝脏干细胞移植后受体的肝功能均能得到不同程度的改善[8,9]。门脉高压是终末期肝病患者维持有效肝脏血流灌注的条件之一，TIPS术后大量血液分流在降低门脉压力的同时也导致肝脏血液灌注骤减，在一定程度上加剧了肝功能的损害，导致转氨酶、胆红素升高及白蛋白的降低[1,3]。术后1周肝动脉血流量显著增加，肝脏血液灌注开始逐渐恢复。此时进行干细胞移植可以避免肝脏低灌注的不利影响。本组患者干细胞移植后1月时ALT、ALB与术前比无显著差异（P＞0.05），术后3月时ALT较术前降低（P＜0.01），ALB的均值虽上升不多但却有统计学意义（P＜0.01），TB水平在术后1月、3月时与术前相比均无统计学差异（P＞0.05）。提示干细胞移植后从定植到分化为功能细胞约需1月时间，肝功能的恢复则可能需要更长时间[8，9]，促肝细脆生长素有助于干细胞向肝内迁移定植，并促进其向肝细胞分化。所有患者术后3月均行CT检查未见占位病变。
TIPS联合干细胞移植治疗肝硬化门脉高压在降低门脉压力的同时改善了肝脏功能，操作安全可靠、近期效果明确，但如何保持分流道的通常、干细胞移植的最佳时间、远期疗效、是否需要多次移植以及是否增加罹患肿瘤的风险等问题仍需进一步研究。
参考文献：
[1] Saugel B, Phillip V, Gaa J,et al. Advanced Hemodynamic Monitoring before and after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: Implications for Selection of Patients--A Prospective Study[J]. Radiology. 2012 ，62(1):343-52. PMID: 22025732.
[2] Thabut D, Rudler M, Lebrec D. Early TIPS with covered stents in high-risk patients with cirrhosis presenting with variceal bleeding: are we ready to dive into the deep end of the pool[J]. J Hepatol, 2011,55(5): 1148-1149.
[3] Clark W, Golkar F, Luberice K,et al. Uncovering the truth about covered stents: is there a difference between covered versus uncovered stents with transjugular intrahepatic portosystemic shunts [J]. Am J Surg, 2011, 202 (5):561-564. PMID: 21944293.
[4] Fehervari I, Szonyi L, Fazakas J,et al. TIPS stent migration into the heart with 6-year follow-up[J]. Ann Transplant. 2011 ,16(2):109-112.PMID: 21716194.
[5] López-Méndez E, Zamora-Valdés D, Díaz-Zamudio M,et al. Liver failure after an uncovered TIPS procedure associated with hepatic infarction[J]. World J Hepatol. 2010 ,2(4):167-170. PMID: 21160990.
[6] Bassiouny AR, Zaky AZ, Abdulmalek SA , et al. Modulation of AP-endonuclease1 levels associated with hepatic cirrhosis in rat model treated with human umbilical cord blood mononuclear stem cells[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2011,4(7):692-707. PMID: 22076170.
[7] Elkhafif N, El Baz H, Hammam O, et al. CD133(+) human umbilical cord blood stem cells enhance angiogenesis in experimental chronic hepatic fibrosis[J]. APMIS, 2011,119(1):66-75. PMID: 21143528.
[8] Lin SZ, Chang YJ, Liu JW,et al. Transplantation of human Wharton''s Jelly-derived stem cells alleviates chemically induced liver fibrosis in rats[J]. Cell Transplant,2010,19(11):1451-1463. PMID: 20587139.
[9] Khan AA, Parveen N, Mahaboob VS,et al. Management of hyperbilirubinemia in biliary atresia by hepatic progenitor cell transplantation through hepatic artery: a case report[J]. Transplant Proc, 2008,40(4): 1153-1155. PMID: 18555137.