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【摘要】 目的 总结外伤性肠破裂的诊断和治疗经验，以期提高诊治水平。方法 回顾性分析我院2008年1月——2013年2月106例外伤性肠破裂的诊断和治疗的临床资料。结果 本组106例均行手术治疗.其中治愈103例，死亡3例。2例死于感染性休克，另1例死于术后腹腔内大出血。伤口感染8例和不完全粘连性肠梗阻2例。结论 早期诊断，正确的术前、术中处理，术后严密观察病情，及时发现和积极处理术后并发症是提高外伤性小肠破裂治愈率和降低死亡率的关键。
【关键词】 肠破裂；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5677-02
外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，早期正确诊断和及时合理的治疗是提高治愈率，减少并发症及死亡率的关键。我院从2008年1月——2013年2月共收治外伤性肠破裂106例，全部采用手术治疗，其中治愈103例，死亡3例，治愈率为97%，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人共106例，其中男76例，女30例，年龄5-74岁，平均年龄38岁。开放性损伤24例（22.7%），均为锐器刺伤23例；闭合性损伤82例（77.3%），其中撞击伤55例，挤压伤12例，坠跌伤5例。受伤至入院时间为30分钟至5天，平均10.5小时。106例治愈，3例死亡。
1.2 损伤种类 术中证实为十二指肠破裂4例，小肠破裂90例，结直肠破裂12例。一处破裂75例，2处破裂18例，3处以上破裂9例，完全断裂4例，合并腹内其他脏器损伤40例次，其中肠系膜裂伤21例次，胃破裂6例次，肝破裂6例次，脾破裂3例次，膀胱破裂2例次，膈肌裂伤2例次。
1.3 临床表现 腹痛106例（100%），有典型腹膜炎表现84例（79.2%），伴有恶心、呕吐者55例（51.9%），肠鸣音减弱或消失52例（49.0%），肝浊音界缩小或消失34例（32.1%），移动性浊音35例（33.0%），创伤性休克3例，感染性休克2例。行诊断性腹腔穿刺94例，阳性81例（86.2%）。腹部X线检查56例，膈下游离气体21例（19.8%）。
1.4 治疗 本组106例均进行手术治疗，其中单纯肠修补89例（83.9%），肠切除吻合6例（5.66%），肠修补加肠切除5例（4.71%），十二指肠空肠吻合1例（0.9%）结肠造瘘5例（4.71%），放置腹腔引流60例（56.6%），同时行胃破裂修补6例，肝破裂修补6例，脾切除3例。
2 结 果
术后并发切口感染8例，粘连性肠梗阻2例。本组治愈103例，死亡3例（5%），死亡原因为感染性休克和腹腔大出血，多合并有多器官损伤。
3 讨 论
3.1 诊断
3.1.1 早期诊断是治疗成功的关键 开放性损伤容易早期诊断。部分闭合性腹部损伤病人不易诊断，尤其肠管裂口较小、肠壁收缩、肠粘膜外翻、肠内容物堵塞或渗出较少、大网膜覆盖等原因使肠管裂口迅速封闭，肠内容物流出量少，流出后被渗出液稀释，对周围刺激轻，导致临床表现不典型，腹膜炎症状轻，病情发展慢，易致漏诊。小肠破裂由于肠内容的化学刺激多伴有程度不同的腹膜炎体征，诊断多无困难，但小肠破裂常伴有包括腹部伤的多发伤，伤情复杂严重，给诊断带来困难。此时应详尽的病史了解、仔细反复的腹部体检，密切的观察病情，结合腹部的辅助检查，尤其是超声的检查，对肠损伤的早期正确诊断是重要的。
3.1.2 诊断性腹腔穿刺是一安全有效，操作简单的诊断方法 当腹穿吸出胆汁、胃肠内容物或0.1ml以上的不凝血时，即可判定阳性，文献报道阳性率80%-95%。它往往是最后诊断和决定实施剖腹探查的关键根据。当腹穿遇阻时，可反复、多角度、多部位穿刺。高度怀疑腹腔脏器损伤但穿刺为阴性者，可采用腹腔灌洗，腹腔灌洗的阳性率达98%[1]。
3.1.3 X线检查发现腹腔游离气体影像，可使胃、肠破裂得到早期诊断，但因小肠内气体与食糜混合，不停运动，小肠破裂后，只有少病人有气腹，未见游离气体者不能除外小肠破裂。腹部B超、CT有助于腹腔积液及合并腹内实质脏器损伤的诊断。但我们认为腹部外伤由于病情紧急，没有必要常规进行X线、B超、CT等检查，只是在病情稳定腹穿受阻时或观察治疗阶段作为小肠破裂早期诊断的辅助手段。
3.1.4 要注意单纯腹壁损伤时勿误诊为腹内脏器损伤而行不必要的手术探查 一般的腹壁损伤病人生命体征平稳，状态好。各项辅助检查无阳性结果。腹部体检可有压痛、拒按，但范围较局限，仔细体会和腹膜炎截然不同。可密切观察病情，保守治疗。
3.2 治疗 一经诊断或高度怀疑肠破裂时即应剖腹探查，且越早越好，以减少并发症的发生。对术前休克的病人应先抗休克治疗。按先抢救生命（先止血），后处理肠破裂的原则进行手术。术中应仔细检查，不能只满足于一处损伤。
3.2.1 十二指肠破裂 十二指肠位置深，受伤机会少，仅占腹部闭合性损伤的3.7%-5%[2]，但是十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症都相当高。十二指肠破裂伤口小的可行修补术；如十二指肠第二段损伤须加作胆总管切开“T”型管引流二周以上；如伤口周径大于肠管周径的1/2时，可采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。
3.2.2 空、回肠破裂 遵照保留健康肠管，能修补尽量修补的原则。[3]对肠管周径>2/3的裂口，小段肠管短距离的多段穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠管狭窄者，肠管破裂合并有系膜血管损伤影响血运者，均应行肠切除术。
3.2.3 结肠破裂 结肠因解剖生理学特征，使外伤性结肠破裂的急诊手术远比小肠困难和危险。结肠壁薄，血运差，愈合能力也差，而且粪便成型干结，含菌量多。故外伤性结肠破裂应依据病情灵活选择术式。
3.2.4 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连。
3.2.5 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连。
参考文献
[1] 郑泽霖.外伤性小肠损伤[J].普外临床，1990，5（4）：203.
[2] 吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：428.
[3] 谭木会.创伤性肠破裂123例诊治体会[J].中国实用外科杂志，2009，29（6）：508.
【关键词】 肠破裂；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5677-02
外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，早期正确诊断和及时合理的治疗是提高治愈率，减少并发症及死亡率的关键。我院从2008年1月——2013年2月共收治外伤性肠破裂106例，全部采用手术治疗，其中治愈103例，死亡3例，治愈率为97%，现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人共106例，其中男76例，女30例，年龄5-74岁，平均年龄38岁。开放性损伤24例（22.7%），均为锐器刺伤23例；闭合性损伤82例（77.3%），其中撞击伤55例，挤压伤12例，坠跌伤5例。受伤至入院时间为30分钟至5天，平均10.5小时。106例治愈，3例死亡。
1.2 损伤种类 术中证实为十二指肠破裂4例，小肠破裂90例，结直肠破裂12例。一处破裂75例，2处破裂18例，3处以上破裂9例，完全断裂4例，合并腹内其他脏器损伤40例次，其中肠系膜裂伤21例次，胃破裂6例次，肝破裂6例次，脾破裂3例次，膀胱破裂2例次，膈肌裂伤2例次。
1.3 临床表现 腹痛106例（100%），有典型腹膜炎表现84例（79.2%），伴有恶心、呕吐者55例（51.9%），肠鸣音减弱或消失52例（49.0%），肝浊音界缩小或消失34例（32.1%），移动性浊音35例（33.0%），创伤性休克3例，感染性休克2例。行诊断性腹腔穿刺94例，阳性81例（86.2%）。腹部X线检查56例，膈下游离气体21例（19.8%）。
1.4 治疗 本组106例均进行手术治疗，其中单纯肠修补89例（83.9%），肠切除吻合6例（5.66%），肠修补加肠切除5例（4.71%），十二指肠空肠吻合1例（0.9%）结肠造瘘5例（4.71%），放置腹腔引流60例（56.6%），同时行胃破裂修补6例，肝破裂修补6例，脾切除3例。
2 结 果
术后并发切口感染8例，粘连性肠梗阻2例。本组治愈103例，死亡3例（5%），死亡原因为感染性休克和腹腔大出血，多合并有多器官损伤。
3 讨 论
3.1 诊断
3.1.1 早期诊断是治疗成功的关键 开放性损伤容易早期诊断。部分闭合性腹部损伤病人不易诊断，尤其肠管裂口较小、肠壁收缩、肠粘膜外翻、肠内容物堵塞或渗出较少、大网膜覆盖等原因使肠管裂口迅速封闭，肠内容物流出量少，流出后被渗出液稀释，对周围刺激轻，导致临床表现不典型，腹膜炎症状轻，病情发展慢，易致漏诊。小肠破裂由于肠内容的化学刺激多伴有程度不同的腹膜炎体征，诊断多无困难，但小肠破裂常伴有包括腹部伤的多发伤，伤情复杂严重，给诊断带来困难。此时应详尽的病史了解、仔细反复的腹部体检，密切的观察病情，结合腹部的辅助检查，尤其是超声的检查，对肠损伤的早期正确诊断是重要的。
3.1.2 诊断性腹腔穿刺是一安全有效，操作简单的诊断方法 当腹穿吸出胆汁、胃肠内容物或0.1ml以上的不凝血时，即可判定阳性，文献报道阳性率80%-95%。它往往是最后诊断和决定实施剖腹探查的关键根据。当腹穿遇阻时，可反复、多角度、多部位穿刺。高度怀疑腹腔脏器损伤但穿刺为阴性者，可采用腹腔灌洗，腹腔灌洗的阳性率达98%[1]。
3.1.3 X线检查发现腹腔游离气体影像，可使胃、肠破裂得到早期诊断，但因小肠内气体与食糜混合，不停运动，小肠破裂后，只有少病人有气腹，未见游离气体者不能除外小肠破裂。腹部B超、CT有助于腹腔积液及合并腹内实质脏器损伤的诊断。但我们认为腹部外伤由于病情紧急，没有必要常规进行X线、B超、CT等检查，只是在病情稳定腹穿受阻时或观察治疗阶段作为小肠破裂早期诊断的辅助手段。
3.1.4 要注意单纯腹壁损伤时勿误诊为腹内脏器损伤而行不必要的手术探查 一般的腹壁损伤病人生命体征平稳，状态好。各项辅助检查无阳性结果。腹部体检可有压痛、拒按，但范围较局限，仔细体会和腹膜炎截然不同。可密切观察病情，保守治疗。
3.2 治疗 一经诊断或高度怀疑肠破裂时即应剖腹探查，且越早越好，以减少并发症的发生。对术前休克的病人应先抗休克治疗。按先抢救生命（先止血），后处理肠破裂的原则进行手术。术中应仔细检查，不能只满足于一处损伤。
3.2.1 十二指肠破裂 十二指肠位置深，受伤机会少，仅占腹部闭合性损伤的3.7%-5%[2]，但是十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症都相当高。十二指肠破裂伤口小的可行修补术；如十二指肠第二段损伤须加作胆总管切开“T”型管引流二周以上；如伤口周径大于肠管周径的1/2时，可采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。
3.2.2 空、回肠破裂 遵照保留健康肠管，能修补尽量修补的原则。[3]对肠管周径>2/3的裂口，小段肠管短距离的多段穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠管狭窄者，肠管破裂合并有系膜血管损伤影响血运者，均应行肠切除术。
3.2.3 结肠破裂 结肠因解剖生理学特征，使外伤性结肠破裂的急诊手术远比小肠困难和危险。结肠壁薄，血运差，愈合能力也差，而且粪便成型干结，含菌量多。故外伤性结肠破裂应依据病情灵活选择术式。
3.2.4 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连。
3.2.5 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染。对于腹腔渗液多，污染或感染严重者，应及时手术清除腹腔内积液、积脓，并用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止，防治中毒性休克，减轻腹内粘连，促进肠蠕动，早日恢复等均有重要意义。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例，腹腔冲洗后可免放引流，能够避免由引流造成的腹内粘连。
参考文献
[1] 郑泽霖.外伤性小肠损伤[J].普外临床，1990，5（4）：203.
[2] 吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：428.
[3] 谭木会.创伤性肠破裂123例诊治体会[J].中国实用外科杂志，2009，29（6）：508.