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摘要：目的 评价内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液中诊断的价值。 方法 回顾性总结本科自2006年5月至2008年7月采用内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的临床资料。结果 共有90例患者成功经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例、胸膜间皮瘤3例、淋巴瘤1例。胸腔积液诊断率为88.9%（80/90）。结核性胸膜炎主要表现为胸膜多发结节，部分病灶出现弥漫性白色粟粒样结节和胸膜增厚，可见条索状粘连；而转移性胸膜肿瘤主要表现在肋膈角、横膈处的灰白色单结节和大小不等的多结节；非特性慢性炎症性胸膜炎主要为胸膜充血水肿，胸膜增厚纤维增生或粘连，少见有单个或多个结节增生。所有患者术中、术后生命体征均稳定无严重并发症发生。结论 内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的准确率高， 具有安全、创伤小的优点。
关键词：胸腔积液 内科胸腔镜 诊断
中图分类号：R561 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）5-001-02
胸膜疾病是呼吸系统常见疾病， 约占呼吸科住院患者的1/4， 胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，通过胸水实验室检查、多次经皮穿刺胸膜活检、影像学等检查， 大部分胸腔积液的病因能明确， 但仍有20%～30%患者无法明确，从而延误治疗。国内外资料显示大多数不明原因胸腔积液可通过胸腔镜检查得以确诊。作者收集了自2006年5月至2008年7月用内科胸腔镜对90例不明原因胸腔积液检查的资料。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 90例患者中男67例，女23例；年龄24～89岁，平均56.8岁。其中右侧胸腔积液38例、左侧胸腔积液44例、双侧胸腔积液8例；胸水颜色：黄色62例、淡黄色7例、红色9例、淡红色7例、红棕色3例、血性2例。患者均经过一系列检查包括常规的X 线、胸部CT、纤维支气管镜、胸水实验室检查、脱落细胞学和超声介导胸膜穿刺组织病理检查等仍不能明确诊断。患者均检测血清、胸水癌胚抗原（CEA）和胸水腺苷脱氨酶（ADA）。临床症状：发热（>38.0℃） 23例。
1.2 内科胸腔镜及相关器械设备 检查设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜， 配套设备包括： EVIS- 240光源和电视系统、胸部穿刺套管等。患者在检查前24h内进行B超定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。
1.3 胸腔镜检查方法 术前肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者健侧卧位，以B超定点处为手术切口，一般选择腋中线～腋后线第5～7 肋间为进镜部位， 常规消毒，用2%利多卡因15～20mL逐层浸润麻醉达胸膜，铺无菌巾；切开皮肤1.5～2.0cm， 用止血钳钝性分离至胸膜，将穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，拔出内芯，沿穿刺导管插入胸腔镜并缓慢间断地抽净积液，间断期间空气自动进入胸腔使胸膜内的压力保持平衡，防止纵隔摆动；控制胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查，若发现异常，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，并用探针探及，如无血管搏动，及时多部位活检2～8块组织送病检，活检时若有较多出血，局部注入冷1‰去甲肾上腺素盐水2～3ml。缝合切口，留置引流管行闭式引流，以便观察有无漏气、出血。数日后酌情拔管； 术中密切观察患者神志并采用多功能监护仪监测患者血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度，同时询问患者感受。
2 结果
2.1 胸腔镜下肉眼观。以多结节最为常见，占21.3%，其次为弥漫性粟粒样结节，占19.6%，两者占整个构成比的41.3%，而胸膜充血、水肿和胸膜增厚、纤维素沉积、粘连所占比例十分相近。见表1（略）
2.2 胸膜活检病理检查结果。 90例患者中胸膜结核43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例。转移性肿瘤中，肺腺癌胸膜转移14例，肺鳞癌胸膜转移2例，甲状腺癌胸膜转移1例，乳腺癌胸膜转移1例；非特性慢性炎症12例中只有1例是慢性脓胸引起的，其余是肺炎旁性引起的胸膜炎。胸腔积液病理结果诊断率为88.9%（80/90）。见表2。表2略
2.3 病理诊断与胸腔镜下诊断之间的关系
（1）在43例病理报告为胸膜结核患者中，14例胸腔镜下出现弥漫性白色粟粒样结节、11例可见多发结节、胸膜表面有坏死物、8例可见单发结节、局部有灰白色膜状物、8例见胸膜肥厚、纤维素沉着及条索状粘连、仅有2例可见胸膜充血水肿、胸膜轻度增厚纤维增生、镜下误诊为慢性炎症。（2）在病理报告为胸膜转移性肿瘤18例患者中，13例胸腔镜下可见弥漫性多发性大小不等结节、部分呈白色或乳白色、以胸腔后下部、侧后胸壁及肋膈角、横膈较多见；而单发结节仅见1例、2例镜下表现为弥漫性胸膜肥厚凹凸不平；以上16例镜下诊断均考虑恶性肿瘤，与病理诊断完全一致；1例镜下为胸膜充血、水肿等胸膜炎表现和1例镜下未见明显变化、镜下误诊为慢性炎症。（3）在病理报告非特性慢性炎症12例患者中，8例镜下表现为胸膜充血肿胀肥厚、伴有不同程度的纤维增生；1例镜下见灰白色多发粟粒样结节和2例单发结节、并有胸膜炎性病变、镜下误诊为结核、1例镜下胸膜无变化。（4）10例不明原因的胸腔积液患者中，胸腔镜下见胸膜无变化的有5例，3例镜下有胸膜炎改变、误诊为慢性炎症；2例镜下见单一结节、胸膜有不同程度增厚、误诊为结核；而3例肝源性胸腔积液的患者，其胸腔镜下见胸膜无变化；3例胸膜间皮瘤镜下表现为多发不等的小结节和胸膜不均匀增厚。以上说明，胸腔镜下诊断与病理诊断有差异， 结节性改变多提示肿瘤或结核， 如果病理诊断与镜下诊断差异太大， 应该再次活检。 2.4 病理诊断与CEA及ADA水平关系。 18例转移性肿瘤中， 胸水CEA 高于正常（>5ng/L）14例（77.8%）， 血清CEA 高于正常（> 5 ng/L）11例（61.1%），胸水ADA高于正常（>30U/L）4例（22.2%）。而43例结核性胸膜炎血清CEA 和胸水CEA 均正常，胸水ADA高于正常（>30U/L）29例（67.4%）。以上说明对CEA和ADA增高的患者， 胸腔镜下应全面仔细寻找恶性和结核的依据。
2.5 并发症。 90例患者监护氧饱和度（SpO2）、心电、呼吸、血压，在术前、术中、术后均无明显变化。90例患者仅5例在壁层胸膜活检时诉轻度疼痛， 但能耐受， 不影响检查。其中有18例患者在术中入睡。术后有10例患者诉伤口疼痛，7例诉胸痛， 与肺复张后引流管刺激壁层胸膜有关， 对症处理后均能缓解。2例体温波动于38～39℃， 经抗生素及对症治疗后，3d恢复正常， 未见出血、空气栓塞及切口感染等并发症发生。其他病例均无特殊并发症。
3 讨论
胸腔积液是呼吸科常见疾病之一， 常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等，但仍有20 %～30%难以确诊。近年来随着耐药结核分支杆菌的增加，老年结核病和中青年恶性肿瘤有增多趋势，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。自从胸腔镜术于1910年由内科医生首次应用于临床，对不明原因胸腔积液的诊断迈出了新的一步，因为胸腔镜检查时由于可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。近年来内科医生对原因不明、久治不愈的胸膜疾病， 在局麻下用电子胸腔镜对胸膜疾病的诊断， 特别是经常规胸穿细胞学和胸膜活检不能确诊时， 更显示其优越性。国内[1]报道采用内科胸腔镜对疑难胸腔积液进行诊断， 肿瘤和结核诊断率为76.1%，稍高于作者的肿瘤和结核诊断率72.2%（65/90）。可能与病例的选择和胸腔镜下病变部位选取组织活检有关。
本组电子胸腔镜检查结果表明， 不明原因胸腔积液常见病因以结核和胸膜转移瘤为主，胸膜转移瘤以肺腺癌多见，其次包括胸膜间皮瘤、甲状腺及乳腺肿瘤转移， 淋巴瘤浸润；本组胸膜转移瘤胸腔镜下主要表现为弥漫性多发性大小不等结节、单发结节、局部胸膜不均匀肥厚、表面凹凸不平， 少数表现为胸膜充血、水肿、苍白， 应注意与炎症进行鉴别。90例患者中18例病理报告为转移性肿瘤，均有明确的病理类型， 为指导化疗提供了病理学基础。而结核性胸膜炎在胸腔镜下多数表现为胸膜下部有粟粒样结节或灰白色麻疹样小结节，胸膜无光泽，表面有坏死物或局部有灰白色膜状物。慢性期可见乳白色或淡黄色、厚薄不均的纤维素沉积，无血管， 有较多粘连带呈网状、丝状、片状粘连于脏层及壁层胸膜，与姚婉贞等报道相似[2]。因此，临床上对胸腔积液多次行胸水常规、胸水生化常规及胸腔积液细胞学检查和经皮闭式胸膜活检而不能确诊的患者，应及早行胸腔镜检查明确病因，减少误诊和漏诊，及时治疗。此外，当胸腔镜下高度怀疑恶性病灶但病理报告不支持时，应再次活检。
胸腔镜的主要并发症为气胸、空气栓塞、皮下气肿、术后发热，及操作中损伤重要脏器。电子胸腔镜和一次性非金属软Trocar检查创伤小，并发症很少。90例胸腔镜检查中， 年龄最大89岁，未发生空气栓塞、气胸等较严重的并发症。本组资料显示： 采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，是在患者清醒状态下进行， 易于观察病情变化，操作简单， 时间短，视野清晰， 可观察整个胸膜腔， 也易于取活检， 而且损伤小，安全性高；重复性好，费用低，患者依从性和耐受性好，还可行喷洒滑石粉进行胸膜腔粘连固定等治疗。随着胸腔镜技术的逐步完善和患者就医需求的日益提高， 电子胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断中将起到更重要的作用。
参考文献：
[1] 高平，陈正贤，郭纪全，等.胸腔镜临床检查应用.中国内镜杂志，2003，9（11）：42～44.
[2]姚婉贞，沈宁，孙永昌，等.胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值.中国微创外科杂志，2002，2（5）：307～308.
关键词：胸腔积液 内科胸腔镜 诊断
中图分类号：R561 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）5-001-02
胸膜疾病是呼吸系统常见疾病， 约占呼吸科住院患者的1/4， 胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，通过胸水实验室检查、多次经皮穿刺胸膜活检、影像学等检查， 大部分胸腔积液的病因能明确， 但仍有20%～30%患者无法明确，从而延误治疗。国内外资料显示大多数不明原因胸腔积液可通过胸腔镜检查得以确诊。作者收集了自2006年5月至2008年7月用内科胸腔镜对90例不明原因胸腔积液检查的资料。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 90例患者中男67例，女23例；年龄24～89岁，平均56.8岁。其中右侧胸腔积液38例、左侧胸腔积液44例、双侧胸腔积液8例；胸水颜色：黄色62例、淡黄色7例、红色9例、淡红色7例、红棕色3例、血性2例。患者均经过一系列检查包括常规的X 线、胸部CT、纤维支气管镜、胸水实验室检查、脱落细胞学和超声介导胸膜穿刺组织病理检查等仍不能明确诊断。患者均检测血清、胸水癌胚抗原（CEA）和胸水腺苷脱氨酶（ADA）。临床症状：发热（>38.0℃） 23例。
1.2 内科胸腔镜及相关器械设备 检查设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜， 配套设备包括： EVIS- 240光源和电视系统、胸部穿刺套管等。患者在检查前24h内进行B超定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。
1.3 胸腔镜检查方法 术前肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者健侧卧位，以B超定点处为手术切口，一般选择腋中线～腋后线第5～7 肋间为进镜部位， 常规消毒，用2%利多卡因15～20mL逐层浸润麻醉达胸膜，铺无菌巾；切开皮肤1.5～2.0cm， 用止血钳钝性分离至胸膜，将穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，拔出内芯，沿穿刺导管插入胸腔镜并缓慢间断地抽净积液，间断期间空气自动进入胸腔使胸膜内的压力保持平衡，防止纵隔摆动；控制胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查，若发现异常，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，并用探针探及，如无血管搏动，及时多部位活检2～8块组织送病检，活检时若有较多出血，局部注入冷1‰去甲肾上腺素盐水2～3ml。缝合切口，留置引流管行闭式引流，以便观察有无漏气、出血。数日后酌情拔管； 术中密切观察患者神志并采用多功能监护仪监测患者血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度，同时询问患者感受。
2 结果
2.1 胸腔镜下肉眼观。以多结节最为常见，占21.3%，其次为弥漫性粟粒样结节，占19.6%，两者占整个构成比的41.3%，而胸膜充血、水肿和胸膜增厚、纤维素沉积、粘连所占比例十分相近。见表1（略）
2.2 胸膜活检病理检查结果。 90例患者中胸膜结核43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例。转移性肿瘤中，肺腺癌胸膜转移14例，肺鳞癌胸膜转移2例，甲状腺癌胸膜转移1例，乳腺癌胸膜转移1例；非特性慢性炎症12例中只有1例是慢性脓胸引起的，其余是肺炎旁性引起的胸膜炎。胸腔积液病理结果诊断率为88.9%（80/90）。见表2。表2略
2.3 病理诊断与胸腔镜下诊断之间的关系
（1）在43例病理报告为胸膜结核患者中，14例胸腔镜下出现弥漫性白色粟粒样结节、11例可见多发结节、胸膜表面有坏死物、8例可见单发结节、局部有灰白色膜状物、8例见胸膜肥厚、纤维素沉着及条索状粘连、仅有2例可见胸膜充血水肿、胸膜轻度增厚纤维增生、镜下误诊为慢性炎症。（2）在病理报告为胸膜转移性肿瘤18例患者中，13例胸腔镜下可见弥漫性多发性大小不等结节、部分呈白色或乳白色、以胸腔后下部、侧后胸壁及肋膈角、横膈较多见；而单发结节仅见1例、2例镜下表现为弥漫性胸膜肥厚凹凸不平；以上16例镜下诊断均考虑恶性肿瘤，与病理诊断完全一致；1例镜下为胸膜充血、水肿等胸膜炎表现和1例镜下未见明显变化、镜下误诊为慢性炎症。（3）在病理报告非特性慢性炎症12例患者中，8例镜下表现为胸膜充血肿胀肥厚、伴有不同程度的纤维增生；1例镜下见灰白色多发粟粒样结节和2例单发结节、并有胸膜炎性病变、镜下误诊为结核、1例镜下胸膜无变化。（4）10例不明原因的胸腔积液患者中，胸腔镜下见胸膜无变化的有5例，3例镜下有胸膜炎改变、误诊为慢性炎症；2例镜下见单一结节、胸膜有不同程度增厚、误诊为结核；而3例肝源性胸腔积液的患者，其胸腔镜下见胸膜无变化；3例胸膜间皮瘤镜下表现为多发不等的小结节和胸膜不均匀增厚。以上说明，胸腔镜下诊断与病理诊断有差异， 结节性改变多提示肿瘤或结核， 如果病理诊断与镜下诊断差异太大， 应该再次活检。 2.4 病理诊断与CEA及ADA水平关系。 18例转移性肿瘤中， 胸水CEA 高于正常（>5ng/L）14例（77.8%）， 血清CEA 高于正常（> 5 ng/L）11例（61.1%），胸水ADA高于正常（>30U/L）4例（22.2%）。而43例结核性胸膜炎血清CEA 和胸水CEA 均正常，胸水ADA高于正常（>30U/L）29例（67.4%）。以上说明对CEA和ADA增高的患者， 胸腔镜下应全面仔细寻找恶性和结核的依据。
2.5 并发症。 90例患者监护氧饱和度（SpO2）、心电、呼吸、血压，在术前、术中、术后均无明显变化。90例患者仅5例在壁层胸膜活检时诉轻度疼痛， 但能耐受， 不影响检查。其中有18例患者在术中入睡。术后有10例患者诉伤口疼痛，7例诉胸痛， 与肺复张后引流管刺激壁层胸膜有关， 对症处理后均能缓解。2例体温波动于38～39℃， 经抗生素及对症治疗后，3d恢复正常， 未见出血、空气栓塞及切口感染等并发症发生。其他病例均无特殊并发症。
3 讨论
胸腔积液是呼吸科常见疾病之一， 常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等，但仍有20 %～30%难以确诊。近年来随着耐药结核分支杆菌的增加，老年结核病和中青年恶性肿瘤有增多趋势，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。自从胸腔镜术于1910年由内科医生首次应用于临床，对不明原因胸腔积液的诊断迈出了新的一步，因为胸腔镜检查时由于可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。近年来内科医生对原因不明、久治不愈的胸膜疾病， 在局麻下用电子胸腔镜对胸膜疾病的诊断， 特别是经常规胸穿细胞学和胸膜活检不能确诊时， 更显示其优越性。国内[1]报道采用内科胸腔镜对疑难胸腔积液进行诊断， 肿瘤和结核诊断率为76.1%，稍高于作者的肿瘤和结核诊断率72.2%（65/90）。可能与病例的选择和胸腔镜下病变部位选取组织活检有关。
本组电子胸腔镜检查结果表明， 不明原因胸腔积液常见病因以结核和胸膜转移瘤为主，胸膜转移瘤以肺腺癌多见，其次包括胸膜间皮瘤、甲状腺及乳腺肿瘤转移， 淋巴瘤浸润；本组胸膜转移瘤胸腔镜下主要表现为弥漫性多发性大小不等结节、单发结节、局部胸膜不均匀肥厚、表面凹凸不平， 少数表现为胸膜充血、水肿、苍白， 应注意与炎症进行鉴别。90例患者中18例病理报告为转移性肿瘤，均有明确的病理类型， 为指导化疗提供了病理学基础。而结核性胸膜炎在胸腔镜下多数表现为胸膜下部有粟粒样结节或灰白色麻疹样小结节，胸膜无光泽，表面有坏死物或局部有灰白色膜状物。慢性期可见乳白色或淡黄色、厚薄不均的纤维素沉积，无血管， 有较多粘连带呈网状、丝状、片状粘连于脏层及壁层胸膜，与姚婉贞等报道相似[2]。因此，临床上对胸腔积液多次行胸水常规、胸水生化常规及胸腔积液细胞学检查和经皮闭式胸膜活检而不能确诊的患者，应及早行胸腔镜检查明确病因，减少误诊和漏诊，及时治疗。此外，当胸腔镜下高度怀疑恶性病灶但病理报告不支持时，应再次活检。
胸腔镜的主要并发症为气胸、空气栓塞、皮下气肿、术后发热，及操作中损伤重要脏器。电子胸腔镜和一次性非金属软Trocar检查创伤小，并发症很少。90例胸腔镜检查中， 年龄最大89岁，未发生空气栓塞、气胸等较严重的并发症。本组资料显示： 采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，是在患者清醒状态下进行， 易于观察病情变化，操作简单， 时间短，视野清晰， 可观察整个胸膜腔， 也易于取活检， 而且损伤小，安全性高；重复性好，费用低，患者依从性和耐受性好，还可行喷洒滑石粉进行胸膜腔粘连固定等治疗。随着胸腔镜技术的逐步完善和患者就医需求的日益提高， 电子胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断中将起到更重要的作用。
参考文献：
[1] 高平，陈正贤，郭纪全，等.胸腔镜临床检查应用.中国内镜杂志，2003，9（11）：42～44.
[2]姚婉贞，沈宁，孙永昌，等.胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值.中国微创外科杂志，2002，2（5）：307～308.