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摘要：目的 探讨冠状皮瓣双额骨瓣开颅治疗重症双额叶脑挫裂伤的效果。方法 对符合入选条件的26例重症双额叶脑挫裂伤患者行冠状皮瓣双额骨瓣开颅手术治疗。结果 出院后随访6月—2年，按GOS评分评定预后，恢复良好19例，中残2例，重残3例，死亡2例。结论 对于双额叶均有严重脑挫裂伤、血肿形成的重症患者尽早采用冠状皮瓣双额骨瓣开颅，能有效防止中央型脑疝形成，提高治疗效果。
关键词：脑挫裂伤;额叶;冠状皮瓣;双额骨瓣
对冲性额叶脑挫裂伤是后枕部受力导致的一侧或双侧额叶挫裂伤，而且多伴有颞叶挫裂伤，是闭合性颅脑损伤中一种常见类型。尤其是双额叶均有严重的脑挫裂伤、血肿形成或合并其他脑叶损伤的重症患者，常因病情突然恶化而失去抢救时机。我科自2006年3月至2012年8月采用冠状皮瓣双额骨瓣开颅治疗双额叶脑挫裂伤病人，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组男21例，女5例;年龄18-51岁，平均年龄36.2岁;车祸17例，高处坠落6例，跌倒伤3例。均为后枕部受力致减速性损伤，其中23例在后枕部可见明显皮下血肿或皮肤裂伤。
1.2临床表现 病人入院时GCS评分9-12分4例，6-8分16例，3-5分6例。22例伤后立即昏迷;4例昏睡状态，数小时后出现昏迷;17例烦躁不安;5例伤后有肢体抽搐。伴硬膜外血肿6例、硬膜下血肿8例，额颞骨骨折3例、复合伤4例。
1.3影像学检查 颅脑CT提示双侧额叶点片状高密度影或片状不规则低密度影内混有点片状高密度影;中线结构有明显移位的14例，轻度移位的9例，极轻度移位的3例;26例患者均出现脑室额角受压;19例基底池受压或闭塞;双额叶挫裂伤伴部分血肿形成23例;伴一侧颞叶脑挫裂伤8例;伴硬膜下血肿6例。
1.4手术方式 所有病例均于伤后3-8小时进行手术，手术采用冠状皮瓣，病人平卧位，头下垫高15-30°，沿冠状缝画头皮切口线，两侧经翼点至颧弓根、耳屏前1cm，额骨钻孔形成双额骨瓣（如果合并一侧颞叶脑挫裂伤或者颅内血肿，伤侧采用额颞瓣）。骨窗向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，先切开挫裂伤较重侧额部的硬膜，清除血肿及挫伤脑组织，也可根据术中状况直接切除额极，范围以不超过距额极尖端6cm为宜，合并颞叶脑挫裂伤的颞极切除范围不超过距颞尖6-7cm。然后再行对侧的血肿及挫伤脑组织清除。双侧手术完毕后，将双侧额叶向后方牵开，显露大脑镰额底起始部及额底下缘。尖刀自鸡冠附着处向后切开大脑镰，长度约3cm，电凝大脑镰出血点，切开的大脑镰不必缝合。对于伴有一侧颞叶脑挫裂伤，或硬膜下血肿者手术切口可适当向后、向下扩大，并咬除蝶骨嵴。颅底硬脑膜破裂处需要使用医用胶或者颞筋膜进行修补，防止术后脑脊液漏的发生，并注意保护嗅神经。根据情况决定是否去除骨瓣，然后常规关颅。
2 结果
术后48小时内所有病例均复查头部CT，无迟发性颅内血肿出现，恢复良好19例，术后出现脑梗死3例，因呼吸道感染和消化道出血等并发症死亡2例。术后随访6个月，按GOS评分评定预后，恢复良好19例，中残2例，重残3例，死亡2例。
3 讨论
额叶脑挫裂伤是临床常见一种的颅脑损伤类型，减速性损伤致额叶对冲伤的规律为，①枕部正中受力，常导致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤;②枕部侧方受力，可致同侧较轻而以对侧为主的额颞叶前端及底部脑挫裂伤。双额叶脑挫裂伤可位于额极、额叶内面或额叶底面，而且除了额叶脑挫裂伤外常伴有额颞部硬膜下血肿、颅内血肿，还有部分重症患者合并颞叶脑挫裂伤。即使伤情较轻的此类患者在治疗过程中，病情常发展隐匿，观察过程中很难及时捕捉到典型的瞳孔及意识改变，颅内压常骤然升高，额叶前外侧向下压迫脑中轴结构使之移位，丘脑、脑干急性受损，突发“中央型脑疝脑”，患者发生意识障碍及双侧瞳孔散大及呼衰的非常迅速突然，从而造成严重后果。中央型脑疝是指双侧幕上病变导致脑中线结构向下、向后轴性移位引起的一种脑疝，是小脑幕裂孔疝的一种，它不同于颞叶钩回疝。双额叶脑挫裂伤引起中央型脑疝的病理生理过程为，由于前颅底额骨和眶顶空间的限制、代偿有限，挫裂伤水肿势必向后首先压迫鞍上池，并逐渐发展到压迫环池和四叠体池。当诸脑池消失后压力就会作用到脑组织。而随着中央型脑疝的发展，压迫从上至下，损伤的结构依次为间脑、中脑、脑桥及延髓。由于中脑和上段脑桥的网状激活系统对维持意识起重要作用，故间脑期病人意识障碍多不明显。根据该病的特点，Plum将中央型脑疝分为四期：①间脑期，变现为轻度意识障碍（淡漠或嗜睡），呼吸不规则，双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性;②中脑桥脑上部期，表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但对光反射迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射存在;③桥脑下部-延髓上部期，表现为中度、深度昏迷，呼吸快而浅，瞳孔对光反射消失，头眼反射减弱或消失，四肢迟缓性瘫痪;④延髓期，表现为深昏迷，呼吸极不规则或趋停止，双瞳孔散大，头眼反射消失，四肢迟缓瘫痪。手术时机以间脑期最为理想，不能迟于出现中脑-桥脑上部损害时。一旦发展到双瞳孔散大固定，预后将明顯变差。
在枕部受力致额叶对冲伤的过程中，额叶底面在凸凹不平的颅底发生相对移位，导致脑组织挫伤及供应下丘脑、脑干的穿支血管损伤，尤其是额底部后侧于蝶骨嵴的相对移位，导致该处脑组织严重挫伤，对冲部位脑挫裂伤多合并该部位的硬膜下血肿或脑内血肿。因额叶底部后侧与下丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后血红蛋白降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内的自主神经中枢，引起内分泌紊乱及水盐代谢失调，如底钠、高血糖等。
与其他要颅脑损伤相比，双额叶脑挫裂伤突发脑疝的几率要高得多，适当扩大手术指征是非常必要的。入院时已昏迷伴瞳孔散大或局灶性神经系统损伤的;一侧额叶血肿达20ml以上，头部CT检查显示中线结构移位大于1cm;合并一侧颞叶脑挫裂伤及颅内血肿的患者，均应该考虑立即行手术治疗。而双额叶广泛脑挫裂伤，散在出血点多见，头部CT检查可见侧脑室明显受压、环池、基底池受压或消失，如果临床上意识障碍进行性加重，即使复查头部CT显示血肿量无明显增大，也要考虑手术。本组26例均为双额叶都有明显脑挫裂伤、合并颅内血肿（一侧额叶、颞叶或额颞叶均有），颅脑损伤范围比较广，脑水肿较重。术中较充分显露挫伤的额、颞极和充分减压是患者术后恢复的关键。我们采用冠状皮瓣双额骨瓣，骨窗可以尽量接近前颅窝底，对于术中显露双侧额极和清除双额叶血肿及挫伤脑组织带来很大便利，双额叶前部均有一定的空间，轻度向后外侧牵拉即能较好的显露前部大脑镰，大脑镰前段附着于鸡冠，上方为上失状窦，中间为无相对重要结构的结缔组织膜，下失状窦在额前部基本不发育，切开大脑镰中间区及下缘出血少，容易止血。对于伴有一侧颞叶脑挫裂伤或硬膜下血肿者适当扩大切口，并咬除蝶骨嵴，充分缓解对外侧裂血管的压迫。
我们认为采用这种手术方式有以下好处，①额极、颞极暴露充分，既可直视下清除额、颞叶脑挫裂伤灶和血肿，又能很好的保护重要功能区极未被损伤的脑组织，避免术中二次损伤。②减压充分，双侧前颅窝底甚至一侧中颅窝底被充分显露，蝶骨嵴被咬除，可缓解因脑水肿或脑肿胀对外侧裂血管及中线结构脑干、丘脑的挤压。③术后不必缝合大脑镰切口，可有效解除大脑镰下疝的发生。④双侧同时减压，还可有效避免术中出现脑干摆动。总之，手术中有效、充分减压、防止急性脑膨出和脑干摆动是提高成功率，降低死亡率的关键。而且充分减压可更安全地渡过因再灌注损伤出现脑水肿的二次高峰期，也可以减少外伤性脑梗死的发生率。但进行此类手术时，应根据术前患者临床表现、影像学检查，按照损伤的范围，选择合适的切口，才能进一步提高手术效果。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.70-73
[2]钟世镇，于春江，贾旺，等.神经外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2006.210.
[3]刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑外伤手术指南[M].北京：科学技术出版社.2007.78-79.
[4]章 翔，费 舟，王与祥，等.重症颅脑损伤临床救治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（3）：203-207.
[5]王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑损伤[J]中华神经外科杂志，2010，26：819-822.
[6]单国进，吴晓华，陈 杰，等.双侧额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床特点及处理策略[J].浙江创伤外科，2008，13（1）：53.
[7]李粉根，王树林，杨少峰，等.双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].临床神经外科杂志，2009，5：35-36.
[8]王洪亮，顿志平，尚景瑞.额叶脑挫裂伤临床特点及手术治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：574-575.
[9]夏咏本，李爱民，颜士卫，等.冠状双额大骨瓣在双额叶脑挫裂伤中的运用[J].2010，12：742-744.
关键词：脑挫裂伤;额叶;冠状皮瓣;双额骨瓣
对冲性额叶脑挫裂伤是后枕部受力导致的一侧或双侧额叶挫裂伤，而且多伴有颞叶挫裂伤，是闭合性颅脑损伤中一种常见类型。尤其是双额叶均有严重的脑挫裂伤、血肿形成或合并其他脑叶损伤的重症患者，常因病情突然恶化而失去抢救时机。我科自2006年3月至2012年8月采用冠状皮瓣双额骨瓣开颅治疗双额叶脑挫裂伤病人，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组男21例，女5例;年龄18-51岁，平均年龄36.2岁;车祸17例，高处坠落6例，跌倒伤3例。均为后枕部受力致减速性损伤，其中23例在后枕部可见明显皮下血肿或皮肤裂伤。
1.2临床表现 病人入院时GCS评分9-12分4例，6-8分16例，3-5分6例。22例伤后立即昏迷;4例昏睡状态，数小时后出现昏迷;17例烦躁不安;5例伤后有肢体抽搐。伴硬膜外血肿6例、硬膜下血肿8例，额颞骨骨折3例、复合伤4例。
1.3影像学检查 颅脑CT提示双侧额叶点片状高密度影或片状不规则低密度影内混有点片状高密度影;中线结构有明显移位的14例，轻度移位的9例，极轻度移位的3例;26例患者均出现脑室额角受压;19例基底池受压或闭塞;双额叶挫裂伤伴部分血肿形成23例;伴一侧颞叶脑挫裂伤8例;伴硬膜下血肿6例。
1.4手术方式 所有病例均于伤后3-8小时进行手术，手术采用冠状皮瓣，病人平卧位，头下垫高15-30°，沿冠状缝画头皮切口线，两侧经翼点至颧弓根、耳屏前1cm，额骨钻孔形成双额骨瓣（如果合并一侧颞叶脑挫裂伤或者颅内血肿，伤侧采用额颞瓣）。骨窗向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，先切开挫裂伤较重侧额部的硬膜，清除血肿及挫伤脑组织，也可根据术中状况直接切除额极，范围以不超过距额极尖端6cm为宜，合并颞叶脑挫裂伤的颞极切除范围不超过距颞尖6-7cm。然后再行对侧的血肿及挫伤脑组织清除。双侧手术完毕后，将双侧额叶向后方牵开，显露大脑镰额底起始部及额底下缘。尖刀自鸡冠附着处向后切开大脑镰，长度约3cm，电凝大脑镰出血点，切开的大脑镰不必缝合。对于伴有一侧颞叶脑挫裂伤，或硬膜下血肿者手术切口可适当向后、向下扩大，并咬除蝶骨嵴。颅底硬脑膜破裂处需要使用医用胶或者颞筋膜进行修补，防止术后脑脊液漏的发生，并注意保护嗅神经。根据情况决定是否去除骨瓣，然后常规关颅。
2 结果
术后48小时内所有病例均复查头部CT，无迟发性颅内血肿出现，恢复良好19例，术后出现脑梗死3例，因呼吸道感染和消化道出血等并发症死亡2例。术后随访6个月，按GOS评分评定预后，恢复良好19例，中残2例，重残3例，死亡2例。
3 讨论
额叶脑挫裂伤是临床常见一种的颅脑损伤类型，减速性损伤致额叶对冲伤的规律为，①枕部正中受力，常导致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤;②枕部侧方受力，可致同侧较轻而以对侧为主的额颞叶前端及底部脑挫裂伤。双额叶脑挫裂伤可位于额极、额叶内面或额叶底面，而且除了额叶脑挫裂伤外常伴有额颞部硬膜下血肿、颅内血肿，还有部分重症患者合并颞叶脑挫裂伤。即使伤情较轻的此类患者在治疗过程中，病情常发展隐匿，观察过程中很难及时捕捉到典型的瞳孔及意识改变，颅内压常骤然升高，额叶前外侧向下压迫脑中轴结构使之移位，丘脑、脑干急性受损，突发“中央型脑疝脑”，患者发生意识障碍及双侧瞳孔散大及呼衰的非常迅速突然，从而造成严重后果。中央型脑疝是指双侧幕上病变导致脑中线结构向下、向后轴性移位引起的一种脑疝，是小脑幕裂孔疝的一种，它不同于颞叶钩回疝。双额叶脑挫裂伤引起中央型脑疝的病理生理过程为，由于前颅底额骨和眶顶空间的限制、代偿有限，挫裂伤水肿势必向后首先压迫鞍上池，并逐渐发展到压迫环池和四叠体池。当诸脑池消失后压力就会作用到脑组织。而随着中央型脑疝的发展，压迫从上至下，损伤的结构依次为间脑、中脑、脑桥及延髓。由于中脑和上段脑桥的网状激活系统对维持意识起重要作用，故间脑期病人意识障碍多不明显。根据该病的特点，Plum将中央型脑疝分为四期：①间脑期，变现为轻度意识障碍（淡漠或嗜睡），呼吸不规则，双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性;②中脑桥脑上部期，表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但对光反射迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射存在;③桥脑下部-延髓上部期，表现为中度、深度昏迷，呼吸快而浅，瞳孔对光反射消失，头眼反射减弱或消失，四肢迟缓性瘫痪;④延髓期，表现为深昏迷，呼吸极不规则或趋停止，双瞳孔散大，头眼反射消失，四肢迟缓瘫痪。手术时机以间脑期最为理想，不能迟于出现中脑-桥脑上部损害时。一旦发展到双瞳孔散大固定，预后将明顯变差。
在枕部受力致额叶对冲伤的过程中，额叶底面在凸凹不平的颅底发生相对移位，导致脑组织挫伤及供应下丘脑、脑干的穿支血管损伤，尤其是额底部后侧于蝶骨嵴的相对移位，导致该处脑组织严重挫伤，对冲部位脑挫裂伤多合并该部位的硬膜下血肿或脑内血肿。因额叶底部后侧与下丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后血红蛋白降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内的自主神经中枢，引起内分泌紊乱及水盐代谢失调，如底钠、高血糖等。
与其他要颅脑损伤相比，双额叶脑挫裂伤突发脑疝的几率要高得多，适当扩大手术指征是非常必要的。入院时已昏迷伴瞳孔散大或局灶性神经系统损伤的;一侧额叶血肿达20ml以上，头部CT检查显示中线结构移位大于1cm;合并一侧颞叶脑挫裂伤及颅内血肿的患者，均应该考虑立即行手术治疗。而双额叶广泛脑挫裂伤，散在出血点多见，头部CT检查可见侧脑室明显受压、环池、基底池受压或消失，如果临床上意识障碍进行性加重，即使复查头部CT显示血肿量无明显增大，也要考虑手术。本组26例均为双额叶都有明显脑挫裂伤、合并颅内血肿（一侧额叶、颞叶或额颞叶均有），颅脑损伤范围比较广，脑水肿较重。术中较充分显露挫伤的额、颞极和充分减压是患者术后恢复的关键。我们采用冠状皮瓣双额骨瓣，骨窗可以尽量接近前颅窝底，对于术中显露双侧额极和清除双额叶血肿及挫伤脑组织带来很大便利，双额叶前部均有一定的空间，轻度向后外侧牵拉即能较好的显露前部大脑镰，大脑镰前段附着于鸡冠，上方为上失状窦，中间为无相对重要结构的结缔组织膜，下失状窦在额前部基本不发育，切开大脑镰中间区及下缘出血少，容易止血。对于伴有一侧颞叶脑挫裂伤或硬膜下血肿者适当扩大切口，并咬除蝶骨嵴，充分缓解对外侧裂血管的压迫。
我们认为采用这种手术方式有以下好处，①额极、颞极暴露充分，既可直视下清除额、颞叶脑挫裂伤灶和血肿，又能很好的保护重要功能区极未被损伤的脑组织，避免术中二次损伤。②减压充分，双侧前颅窝底甚至一侧中颅窝底被充分显露，蝶骨嵴被咬除，可缓解因脑水肿或脑肿胀对外侧裂血管及中线结构脑干、丘脑的挤压。③术后不必缝合大脑镰切口，可有效解除大脑镰下疝的发生。④双侧同时减压，还可有效避免术中出现脑干摆动。总之，手术中有效、充分减压、防止急性脑膨出和脑干摆动是提高成功率，降低死亡率的关键。而且充分减压可更安全地渡过因再灌注损伤出现脑水肿的二次高峰期，也可以减少外伤性脑梗死的发生率。但进行此类手术时，应根据术前患者临床表现、影像学检查，按照损伤的范围，选择合适的切口，才能进一步提高手术效果。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.70-73
[2]钟世镇，于春江，贾旺，等.神经外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2006.210.
[3]刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑外伤手术指南[M].北京：科学技术出版社.2007.78-79.
[4]章 翔，费 舟，王与祥，等.重症颅脑损伤临床救治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（3）：203-207.
[5]王玉海，杨理坤，蔡学见，等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑损伤[J]中华神经外科杂志，2010，26：819-822.
[6]单国进，吴晓华，陈 杰，等.双侧额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床特点及处理策略[J].浙江创伤外科，2008，13（1）：53.
[7]李粉根，王树林，杨少峰，等.双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].临床神经外科杂志，2009，5：35-36.
[8]王洪亮，顿志平，尚景瑞.额叶脑挫裂伤临床特点及手术治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：574-575.
[9]夏咏本，李爱民，颜士卫，等.冠状双额大骨瓣在双额叶脑挫裂伤中的运用[J].2010，12：742-744.