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摘要：目的：探讨腰硬联合麻醉（CSEA）在子宫切除中的临床应用效果。方法：选取本院2010年1月～2011年6月进行子宫切除术的患者60例分为两组，每组30例，其中一组设为对照组，使用单纯的硬膜外麻醉进行手术；另一组设为研究组，使用腰硬联合麻醉进行手术，根据两组患者的临床应用效果进行对比，分析两种不同的麻醉方式给患者带来的影响。结果通过两组患者的临床麻醉效果观察发现，研究组使用腰硬联合麻醉手术麻醉起效时间快，麻醉药物用量小，差异具有统计学意义（P0.05）。结论：CSEA麻醉效果确切，神经阻滞完善，肌肉松弛满意，可控性好，是简单、安全、方便、有效的麻醉方法，值得临床推广。
关键词：腰硬联合麻醉；子宫切除；临床效果
【中图分类号】R713.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0295-02
随着CSEA技术的开展，CSEA技术在国内外当代产科麻醉中已普遍应用，在椎管内麻醉中CSEA很多大医院作为了首选[1] 。一些作者报道了CSEA相关的PDPH的发生率很低，可能反应首先硬膜外腔穿刺针必须正确放置，才能够作为腰穿针的引导，并且很细的笔尖式腰穿针保证了对硬膜穿刺破口显著减小，这样PDPH发生率明显降低。北京大学第一医院于1996年将CSEA正式用于产科手术。
1 资料和方法腰硬联合麻醉（CSEA）在子宫切除中的临床应用
1.1 一般资料 选取2014年2月——2014年11月间我院收治的腰硬联合麻醉（CSEA）在子宫切除患者60例，男女比例1：1，均龄（47.65±4.65）岁。临床表现等基本资料差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1CSEA的特点 ①起效快、肌松满意、阻滞效果好、镇痛作用完善。②局麻药量比单纯腰麻少，低血压的发生率低，降低了对心血管及神经系统毒性的潜在危险。③穿刺针的形状呈笔尖式、对组织损伤小，硬脊膜创面易愈合，脑脊液外漏少，术后头痛发生率低。④可控性好，可保证延长手术时间的麻醉效果。⑤可用于剖宫产术后镇痛。
1.2.2CSEA的优点
1.2.2.1腰麻的特点 优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。
1.2.2.2硬膜外麻醉的特点 优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛. 缺点：需用较大剂量局麻药；有1定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。
1.2.2.3CSEA 发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。 优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻"不接触"技术。
1.2.3CSEA临床表现 国内外多种型号，常用笔尖式、带有侧孔、针细长、针内针装置。①Cutting-tipped 29、Pencil-Point 26#。②Sprotte 24#×120mm或Whitacare 25#。③国产：浙江省嘉兴市医药器械厂，25#（常用）。硬膜外腔穿刺成功后，先放人腰麻针注入腰麻药，再置入硬膜外腔导管；②硬膜外腔穿刺成功后，先置入硬膜外腔导管，再放人腰麻针，注入腰麻药。
1.2.4使用方法
穿刺方法：右侧卧位（或左侧），选择L2～3间隙。双针单间隙穿刺法（针内针），穿刺针进入硬脊膜外腔后，将脊麻针经硬膜外针内腔向前推进直到出现典型穿破硬膜的落空感，进入蛛网膜下腔，拔出脊麻针芯，见脑脊液（CSF）顺畅流出，即可证实。将局麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，再经硬膜外针置入导管，如继续手术或术后镇痛时，硬膜外腔导管注入2%利多卡因试验量（3～5m1），如无不良反应，方可继续注药及连接术后镇痛泵[2] 。
用药方式：①先用较大剂量腰麻药提供完善的蛛网膜下腔阻滞，而硬膜外腔导管则用于确保麻醉效果及术后镇痛；②Rowal倡导使用较小剂量局麻药（如7.5mg或5mg重比重布比卡因），提供一快速有限的阻滞平面，用硬膜外腔阻滞补充阻滞范围的要求。常用比重与药量（同腰麻）：轻比重（常用）： 0.125%布比卡因7.5～10mg（6～8m1）；0.l25%罗哌卡因7.5～10mg（6～8m1）。临床观察证实，布比卡因的可控性好，肌松满意，价格低廉，应用较广泛。
1.2.5CSEA的临床评价
CSEA与EA在健康孕产妇剖宫产的评价比较，特点如下：①满意的阻滞平面出现的时间，CSEA快；②运动阻滞消退时间，CSEA快；③术后开始出现疼痛时间，两者间无显著差异；④寒战发生率，EA高；⑤低血压、恶心、呕吐，两者间无显著差异（低血压仰卧综合征、临床数据CSEA发生率略高）；⑥术中肌松优良率，CSEA高。CSEA与SA在健康产妇剖宫产的评价比较，特点如下：①低血压发生率CSEA低于SA；②局麻药量CSEA小于SA；③CSEA可控性强于SA；④术后头痛发生率CSEA低于SA。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
通过两组患者的临床麻醉效果观察发现，研究组使用腰硬联合麻醉手术麻醉起效时间快，麻醉药物用量小，差异具有统计学意义（P0.05）。CSEA麻醉效果确切，神经阻滞完善，肌肉松弛满意，可控性好，是简单、安全、方便、有效的麻醉方法，值得临床推广。
3讨论
腰麻或硬膜外阻滞失败 腰麻的失败率为2～5%，其原因：1腰麻穿刺针过长或过短。2注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液。3腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜。4脑脊液回流困难。5穿刺针损伤神经根。6穿刺技术不熟练，判断不准确。阻滞平面异常广泛 CSEA的阻滞范围较1般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：1硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔。2硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散。3硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促进麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高。4局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散。5为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物[3]。
参考文献
[1] 茹六合，薛艳梅，杨红军. 腰麻-硬膜外联合麻醉在双胎剖宫产术的应用[J].中国医药导报，2006， 36：53-54.
[2] 杨小磊，王利民，费建芬. 腰-硬联合麻醉在剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2007， 04：333.
[3] 许靖，刘明基. 腰麻-硬膜外联合麻醉在子宫切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006， 15：952.
关键词：腰硬联合麻醉；子宫切除；临床效果
【中图分类号】R713.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0295-02
随着CSEA技术的开展，CSEA技术在国内外当代产科麻醉中已普遍应用，在椎管内麻醉中CSEA很多大医院作为了首选[1] 。一些作者报道了CSEA相关的PDPH的发生率很低，可能反应首先硬膜外腔穿刺针必须正确放置，才能够作为腰穿针的引导，并且很细的笔尖式腰穿针保证了对硬膜穿刺破口显著减小，这样PDPH发生率明显降低。北京大学第一医院于1996年将CSEA正式用于产科手术。
1 资料和方法腰硬联合麻醉（CSEA）在子宫切除中的临床应用
1.1 一般资料 选取2014年2月——2014年11月间我院收治的腰硬联合麻醉（CSEA）在子宫切除患者60例，男女比例1：1，均龄（47.65±4.65）岁。临床表现等基本资料差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1CSEA的特点 ①起效快、肌松满意、阻滞效果好、镇痛作用完善。②局麻药量比单纯腰麻少，低血压的发生率低，降低了对心血管及神经系统毒性的潜在危险。③穿刺针的形状呈笔尖式、对组织损伤小，硬脊膜创面易愈合，脑脊液外漏少，术后头痛发生率低。④可控性好，可保证延长手术时间的麻醉效果。⑤可用于剖宫产术后镇痛。
1.2.2CSEA的优点
1.2.2.1腰麻的特点 优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。
1.2.2.2硬膜外麻醉的特点 优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛. 缺点：需用较大剂量局麻药；有1定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。
1.2.2.3CSEA 发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。 优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻"不接触"技术。
1.2.3CSEA临床表现 国内外多种型号，常用笔尖式、带有侧孔、针细长、针内针装置。①Cutting-tipped 29、Pencil-Point 26#。②Sprotte 24#×120mm或Whitacare 25#。③国产：浙江省嘉兴市医药器械厂，25#（常用）。硬膜外腔穿刺成功后，先放人腰麻针注入腰麻药，再置入硬膜外腔导管；②硬膜外腔穿刺成功后，先置入硬膜外腔导管，再放人腰麻针，注入腰麻药。
1.2.4使用方法
穿刺方法：右侧卧位（或左侧），选择L2～3间隙。双针单间隙穿刺法（针内针），穿刺针进入硬脊膜外腔后，将脊麻针经硬膜外针内腔向前推进直到出现典型穿破硬膜的落空感，进入蛛网膜下腔，拔出脊麻针芯，见脑脊液（CSF）顺畅流出，即可证实。将局麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，再经硬膜外针置入导管，如继续手术或术后镇痛时，硬膜外腔导管注入2%利多卡因试验量（3～5m1），如无不良反应，方可继续注药及连接术后镇痛泵[2] 。
用药方式：①先用较大剂量腰麻药提供完善的蛛网膜下腔阻滞，而硬膜外腔导管则用于确保麻醉效果及术后镇痛；②Rowal倡导使用较小剂量局麻药（如7.5mg或5mg重比重布比卡因），提供一快速有限的阻滞平面，用硬膜外腔阻滞补充阻滞范围的要求。常用比重与药量（同腰麻）：轻比重（常用）： 0.125%布比卡因7.5～10mg（6～8m1）；0.l25%罗哌卡因7.5～10mg（6～8m1）。临床观察证实，布比卡因的可控性好，肌松满意，价格低廉，应用较广泛。
1.2.5CSEA的临床评价
CSEA与EA在健康孕产妇剖宫产的评价比较，特点如下：①满意的阻滞平面出现的时间，CSEA快；②运动阻滞消退时间，CSEA快；③术后开始出现疼痛时间，两者间无显著差异；④寒战发生率，EA高；⑤低血压、恶心、呕吐，两者间无显著差异（低血压仰卧综合征、临床数据CSEA发生率略高）；⑥术中肌松优良率，CSEA高。CSEA与SA在健康产妇剖宫产的评价比较，特点如下：①低血压发生率CSEA低于SA；②局麻药量CSEA小于SA；③CSEA可控性强于SA；④术后头痛发生率CSEA低于SA。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
通过两组患者的临床麻醉效果观察发现，研究组使用腰硬联合麻醉手术麻醉起效时间快，麻醉药物用量小，差异具有统计学意义（P0.05）。CSEA麻醉效果确切，神经阻滞完善，肌肉松弛满意，可控性好，是简单、安全、方便、有效的麻醉方法，值得临床推广。
3讨论
腰麻或硬膜外阻滞失败 腰麻的失败率为2～5%，其原因：1腰麻穿刺针过长或过短。2注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液。3腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜。4脑脊液回流困难。5穿刺针损伤神经根。6穿刺技术不熟练，判断不准确。阻滞平面异常广泛 CSEA的阻滞范围较1般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：1硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔。2硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散。3硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促进麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高。4局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散。5为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物[3]。
参考文献
[1] 茹六合，薛艳梅，杨红军. 腰麻-硬膜外联合麻醉在双胎剖宫产术的应用[J].中国医药导报，2006， 36：53-54.
[2] 杨小磊，王利民，费建芬. 腰-硬联合麻醉在剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志，2007， 04：333.
[3] 许靖，刘明基. 腰麻-硬膜外联合麻醉在子宫切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006， 15：952.