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[摘要]探讨人工肝血浆置换术在治疗重型肝病过程中的护理。回顾性分析2005年1月至2008年12月，30例重型肝病患者行血浆置换术的术前准备及转运风险防范、血浆置换术过程中的密切配合、血浆置换术后病情观察、导管的管理护理措施等。严密观察及有针对性的护理对保证血浆置换术安全、有效地实施具有重要意义。
[关键词]人丁肝血浆置换术；重型肝病；护理
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置。使肝脏功能得以替代，从而协助治疗肝脏功能衰竭的一套方法。血浆置换(PE)是ALSS治疗中的一种，治疗原理位为将患者的血液引出体外，经PE装置将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。人工肝技术经过近年来的迅速发展。此技术经过十余年的攻关和创新研究，使急性重型肝炎的病死率从原来的80％降低到20％左右，慢性重型肝炎的病死率从原来的90％降低到40％左右。人工肝支持系统治疗重型肝病，取得了良好成效。我院2005年1月至2008年12月期间，对30例重型肝病患者进行了38次人工肝血浆置换术，经过有针对性的护理，取得了良好的效果。报告如下：
1 临床资料
本组30例患者。其中男21例，女9例，年龄25～56歲，平均年龄(48.35±12.52)岁。其中急性重症肝病8例，慢性重型肝病22例。全部病例，均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准(凝血酶原活动度低于40％，血清总胆红素大于正常10倍)。30例患者共实施血浆置换术48次，其中8例分别接受两次治疗，5例患者分别接受三次治疗。每次血浆置换量为2500～3500mi，治疗时间3～4h，两次治疗间隔4～5天。血浆置换装置采用日本旭医疗公司Plasauto-IQ21全自动血浆净化装置，膜性血浆分离器(-OP-08W)。30例患者经过人工肝血浆置换术后，治愈出院3例，好转出院25例，死亡2例。
2 治疗方法
全部病例在运用还原型谷胱甘肽、思美肽、肝乐宁、门冬氨酸钾镁及人血白蛋白等支持治疗的基础上行血浆置换术。以肝素生理盐水3000ml预冲洗PE管路装置。患者取平卧位，行一侧股静脉穿刺血管，将患者的血液引出体外，经PE装置将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。设定PE相关参数：血流量100～150ml／min，血浆流速位血流量的25～30％。置换液为新鲜冰冻血浆3000ml，4％人血蛋白500ml。单次血浆置换量为2500～3500ml，治疗时间3～4h，两次治疗间隔4～5天。
3 护理体会
3.1 术前准备
3.1.1 治疗室准备保持空气新鲜，每日治疗前后用紫外线照射30分钟，物体表面及地面用含2000mg／l有效氯消毒剂擦拭消毒。室温在22～25℃，湿度为50～60％。
3.1.2 物品准备准备必要的抢救药品及物品；保证充足的氧气，备好吸痰设备及完好的心电监护仪和输液泵。核对血浆的血型、剂量、献血者的姓名及血袋编号并作好记录。设定水浴箱温度为37℃，将冰冻血浆放于水浴箱轻摇融化备用，融化血浆应予4小时内用完以减少过敏反应。确保人工肝机器设备运行状态完好。
3.1.3 转运风险防范遵循危重患者安全转运指导方针，针对每一位患者的具体情况，我们均安排有经验且熟知患者病情的人工肝专职医护人员全程实施不间断的监护，反复评估、核实患者的生命体征，特别是患者的药物过敏史、出、凝血时间、凝血酶原活动度，以及患者有无输血史、近期出血史。转运时一定要通知家属，熟悉转运路线，保证转运电梯的运作。本组30例患者转运顺利，没有意外发生。
3.2 术中护理
3.2.1 规范操作、循序渐进治疗开始前再次核对患者姓名、血型及“人工肝治疗同意书”是否签署完整。熟练掌握仪器的操作，治疗过程中从电源的打开，管路安装。管路预冲，血路连接，体外血液循环，治疗过程到结束的每一步均应按规定步骤操作。治疗前10～20min给予抗过敏药物，在治疗程序开始前根据医嘱给予合适的抗凝剂并检查核对各设定的治疗参数是否正确。治疗开始时血流速度应较慢，密切观察患者的反应，10～20min后如患者无不适可逐渐加大血流量到预定值。在治疗的每一步骤均必须严格执行无菌操作。
3.2.2 加强病情观察、防止并发症由于人工肝治疗时间长，患者病情危重，可能随时发生变化，因此在整个治疗过程中全程给予心电监护，严密观察生命体征变化，及时调整设定参数。如经常询问患者有无不适，观察心电监护仪的血压、心率、呼吸及血氧饱和度，观察动脉压、静脉压、跨膜压及采血压的变化，每30min记录一次。如有变化应及时寻找原因并处理。观察患者在治疗中的不良反应，积极给予处理。在处理过程中，医护人员应沉着冷静。以免引起患者不必要的紧张。如：①过敏反应是人工肝最常见的不良反应，术中应观察患者有无畏寒、寒战、发热、皮疹等，为减少过敏反应术前常规应用抗敏药物，正确保存和融化血浆。严格执行查对制度，检查血浆有无浑浊、沉淀、漂浮物，血袋有无破损及保质期。若有过敏可给予地塞米松5mg或异丙嚓25ng静脉推注，严重者给予吸氧。如对症治疗无效则应停止血浆置换。②电解质混乱：低血钙时患者会出现口唇麻木、局部肌肉痉挛抽搐，重者可引起呼吸困难。低钾、低钠表现为头晕、恶心呕吐、腹胀等不适，应给予相应的电解质补充。本组中有4例出现低血钙症状经处理后均未影响治疗。③低血压：表现为心慌、面色苍白、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降，可能与血流过快、过敏、血容量不足、脱水过多、心功能不全及回血温度参数设定过高有关，应根据不同情况妥善处理。如减慢血流速度，取头低脚高位，增加回心血量。如上述处理无效时可给予快速补液应用心血管活性药物等。④其他：观察有无出血，因重症肝炎患者凝血功能较差，在治疗时应尽量控制肝素用量，并根据凝血指标调整肝素的用量。观察穿刺部位有无渗血、血肿；观察滤出血浆的颜色、量。判断有无溶血。
3.2.3 准确记录、认真交班在治疗过程中及时、准确、客观的记录有利于医生了解患者在治疗中动态信息、判断病情、调整治疗方案、评估预后。治疗结束时，人工肝室护士应与病区护士认真交班，如治疗中有无并发症、生命体征如何、应用的药物及用法用量。人工肝护士在患者治疗结束后应继续观察30min，如患者情况稳定方可转入病房。
3.3 术后护理
3.3.1 保护性隔离、防止交叉感染接受人工肝治疗的患者均处于肝功能失代偿期，免疫功能低下，加之术中插管，有开放性伤口存在，易合并感染，导致病情恶化。因此对患者应执行保护性隔离，置于相对无菌的单人病房，病室内应有空气净化系统，定时消毒，保持通风换气。禁止陪住、探视。护士应严格遵守无菌操作原则，戴好帽子、口罩，穿隔离衣、换隔离鞋。有助于降低患者感染的风险，防止交叉感染。
3.3.2 静脉导管的护理留置导管侧肢体6小时不宜屈曲。查导管是否固定牢固，告知患者保持局部清洁干燥，避免剧烈活动以免导管滑出。观察置管部位有无渗血、肿胀、疼痛和感染，每班测量置管部位下5cm的腿嗣及对侧相应部位的腿围以便及时发现有无水肿和血栓形成。插管处换药、冲管每2～3天一次，并用无菌辅料覆盖，保持局部清洁干燥。如有渗液、尿液等浸湿应及时更换。置管处可用抗生素涂抹。如有红肿可用75％酒精湿敷。局部有感染时或出现与原发病无关的高热时应及时拔管，并作细菌培养。
3.3.3 饮食指导血浆置换术治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质可被清除40～60％，全身中毒症状减轻，食欲也随之好转。应嘱患者注意勿进食过量，如摄入过多蛋白质可引起肝昏迷及消化道出血。因此在治疗后24～72h内饮食应适宜，控制蛋白质的入量，少食多餐，宜营养丰富、高热量、清淡易消化的流质或半流质为主。必要时给予静脉补充。保持大便的通畅。
4 小结
人工肝血浆置换技术作为治疗重症肝病的一种重要治疗手段，收到了良好的效果，已被相关承认和肯定。2007年3月在第四届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议，中国工程院李兰娟院士在会上指出，ALSS的开展极大降低了我国重型肝病的病死率。在治疗过程中，慎密的术前准备及转运风险防范、血浆置换术过程中的密切配合、血浆置换术后病情观察、导管的管理护理措施等是人工肝血浆置换术得以顺利进行和成功的保证。
[关键词]人丁肝血浆置换术；重型肝病；护理
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置。使肝脏功能得以替代，从而协助治疗肝脏功能衰竭的一套方法。血浆置换(PE)是ALSS治疗中的一种，治疗原理位为将患者的血液引出体外，经PE装置将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。人工肝技术经过近年来的迅速发展。此技术经过十余年的攻关和创新研究，使急性重型肝炎的病死率从原来的80％降低到20％左右，慢性重型肝炎的病死率从原来的90％降低到40％左右。人工肝支持系统治疗重型肝病，取得了良好成效。我院2005年1月至2008年12月期间，对30例重型肝病患者进行了38次人工肝血浆置换术，经过有针对性的护理，取得了良好的效果。报告如下：
1 临床资料
本组30例患者。其中男21例，女9例，年龄25～56歲，平均年龄(48.35±12.52)岁。其中急性重症肝病8例，慢性重型肝病22例。全部病例，均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准(凝血酶原活动度低于40％，血清总胆红素大于正常10倍)。30例患者共实施血浆置换术48次，其中8例分别接受两次治疗，5例患者分别接受三次治疗。每次血浆置换量为2500～3500mi，治疗时间3～4h，两次治疗间隔4～5天。血浆置换装置采用日本旭医疗公司Plasauto-IQ21全自动血浆净化装置，膜性血浆分离器(-OP-08W)。30例患者经过人工肝血浆置换术后，治愈出院3例，好转出院25例，死亡2例。
2 治疗方法
全部病例在运用还原型谷胱甘肽、思美肽、肝乐宁、门冬氨酸钾镁及人血白蛋白等支持治疗的基础上行血浆置换术。以肝素生理盐水3000ml预冲洗PE管路装置。患者取平卧位，行一侧股静脉穿刺血管，将患者的血液引出体外，经PE装置将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。设定PE相关参数：血流量100～150ml／min，血浆流速位血流量的25～30％。置换液为新鲜冰冻血浆3000ml，4％人血蛋白500ml。单次血浆置换量为2500～3500ml，治疗时间3～4h，两次治疗间隔4～5天。
3 护理体会
3.1 术前准备
3.1.1 治疗室准备保持空气新鲜，每日治疗前后用紫外线照射30分钟，物体表面及地面用含2000mg／l有效氯消毒剂擦拭消毒。室温在22～25℃，湿度为50～60％。
3.1.2 物品准备准备必要的抢救药品及物品；保证充足的氧气，备好吸痰设备及完好的心电监护仪和输液泵。核对血浆的血型、剂量、献血者的姓名及血袋编号并作好记录。设定水浴箱温度为37℃，将冰冻血浆放于水浴箱轻摇融化备用，融化血浆应予4小时内用完以减少过敏反应。确保人工肝机器设备运行状态完好。
3.1.3 转运风险防范遵循危重患者安全转运指导方针，针对每一位患者的具体情况，我们均安排有经验且熟知患者病情的人工肝专职医护人员全程实施不间断的监护，反复评估、核实患者的生命体征，特别是患者的药物过敏史、出、凝血时间、凝血酶原活动度，以及患者有无输血史、近期出血史。转运时一定要通知家属，熟悉转运路线，保证转运电梯的运作。本组30例患者转运顺利，没有意外发生。
3.2 术中护理
3.2.1 规范操作、循序渐进治疗开始前再次核对患者姓名、血型及“人工肝治疗同意书”是否签署完整。熟练掌握仪器的操作，治疗过程中从电源的打开，管路安装。管路预冲，血路连接，体外血液循环，治疗过程到结束的每一步均应按规定步骤操作。治疗前10～20min给予抗过敏药物，在治疗程序开始前根据医嘱给予合适的抗凝剂并检查核对各设定的治疗参数是否正确。治疗开始时血流速度应较慢，密切观察患者的反应，10～20min后如患者无不适可逐渐加大血流量到预定值。在治疗的每一步骤均必须严格执行无菌操作。
3.2.2 加强病情观察、防止并发症由于人工肝治疗时间长，患者病情危重，可能随时发生变化，因此在整个治疗过程中全程给予心电监护，严密观察生命体征变化，及时调整设定参数。如经常询问患者有无不适，观察心电监护仪的血压、心率、呼吸及血氧饱和度，观察动脉压、静脉压、跨膜压及采血压的变化，每30min记录一次。如有变化应及时寻找原因并处理。观察患者在治疗中的不良反应，积极给予处理。在处理过程中，医护人员应沉着冷静。以免引起患者不必要的紧张。如：①过敏反应是人工肝最常见的不良反应，术中应观察患者有无畏寒、寒战、发热、皮疹等，为减少过敏反应术前常规应用抗敏药物，正确保存和融化血浆。严格执行查对制度，检查血浆有无浑浊、沉淀、漂浮物，血袋有无破损及保质期。若有过敏可给予地塞米松5mg或异丙嚓25ng静脉推注，严重者给予吸氧。如对症治疗无效则应停止血浆置换。②电解质混乱：低血钙时患者会出现口唇麻木、局部肌肉痉挛抽搐，重者可引起呼吸困难。低钾、低钠表现为头晕、恶心呕吐、腹胀等不适，应给予相应的电解质补充。本组中有4例出现低血钙症状经处理后均未影响治疗。③低血压：表现为心慌、面色苍白、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降，可能与血流过快、过敏、血容量不足、脱水过多、心功能不全及回血温度参数设定过高有关，应根据不同情况妥善处理。如减慢血流速度，取头低脚高位，增加回心血量。如上述处理无效时可给予快速补液应用心血管活性药物等。④其他：观察有无出血，因重症肝炎患者凝血功能较差，在治疗时应尽量控制肝素用量，并根据凝血指标调整肝素的用量。观察穿刺部位有无渗血、血肿；观察滤出血浆的颜色、量。判断有无溶血。
3.2.3 准确记录、认真交班在治疗过程中及时、准确、客观的记录有利于医生了解患者在治疗中动态信息、判断病情、调整治疗方案、评估预后。治疗结束时，人工肝室护士应与病区护士认真交班，如治疗中有无并发症、生命体征如何、应用的药物及用法用量。人工肝护士在患者治疗结束后应继续观察30min，如患者情况稳定方可转入病房。
3.3 术后护理
3.3.1 保护性隔离、防止交叉感染接受人工肝治疗的患者均处于肝功能失代偿期，免疫功能低下，加之术中插管，有开放性伤口存在，易合并感染，导致病情恶化。因此对患者应执行保护性隔离，置于相对无菌的单人病房，病室内应有空气净化系统，定时消毒，保持通风换气。禁止陪住、探视。护士应严格遵守无菌操作原则，戴好帽子、口罩，穿隔离衣、换隔离鞋。有助于降低患者感染的风险，防止交叉感染。
3.3.2 静脉导管的护理留置导管侧肢体6小时不宜屈曲。查导管是否固定牢固，告知患者保持局部清洁干燥，避免剧烈活动以免导管滑出。观察置管部位有无渗血、肿胀、疼痛和感染，每班测量置管部位下5cm的腿嗣及对侧相应部位的腿围以便及时发现有无水肿和血栓形成。插管处换药、冲管每2～3天一次，并用无菌辅料覆盖，保持局部清洁干燥。如有渗液、尿液等浸湿应及时更换。置管处可用抗生素涂抹。如有红肿可用75％酒精湿敷。局部有感染时或出现与原发病无关的高热时应及时拔管，并作细菌培养。
3.3.3 饮食指导血浆置换术治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质可被清除40～60％，全身中毒症状减轻，食欲也随之好转。应嘱患者注意勿进食过量，如摄入过多蛋白质可引起肝昏迷及消化道出血。因此在治疗后24～72h内饮食应适宜，控制蛋白质的入量，少食多餐，宜营养丰富、高热量、清淡易消化的流质或半流质为主。必要时给予静脉补充。保持大便的通畅。
4 小结
人工肝血浆置换技术作为治疗重症肝病的一种重要治疗手段，收到了良好的效果，已被相关承认和肯定。2007年3月在第四届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议，中国工程院李兰娟院士在会上指出，ALSS的开展极大降低了我国重型肝病的病死率。在治疗过程中，慎密的术前准备及转运风险防范、血浆置换术过程中的密切配合、血浆置换术后病情观察、导管的管理护理措施等是人工肝血浆置换术得以顺利进行和成功的保证。