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摘 要 目的：探讨雷公藤治疗紫癜性肾炎(HSPN)的临床疗效及对血清TNF-ct和IL-8水平的影响。方法：38例紫癜肾患儿随机分为两组，对照组18例给予抗血小板聚集、抗组胺、低分子肝素、丹参、强的松等常规治疗。治疗组20例加用雷公藤片，每日1.5mg/kg，连用14周；观察两组临床治疗效果及皮肤紫癜、24小时尿蛋白定量、尿沉渣RBC计数、尿常规分析的变化，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测治疗前后血清肿瘤坏死因子－a(TNF－a)和白介素－8(IL-8)的水平，对两组结果进行比较。结果：雷公藤组的临床总有效率高于对照组；两组紫癜肾患儿血清TNF-a和IL－8水平治疗后均下降，雷公藤治疗组下降更为明显，差异具有统计学意义(P<0.001)。结论：雷公藤对紫癜肾患儿有较好疗效，其机制可能与抑制TNF-a和IL－8水平有关。
关键词 紫癜性肾炎 雷公藤 儿童 TNF-a IL—8
过敏性紫癜(Henoch—Schonlein purpura，HSPl是儿童常见的血管性疾病，其发病率逐年上升，病变常累及肾脏，而肾脏是否受累及程度是影响HsP预后的主要因素。雷公藤作为一种免疫抑制药物常用于紫癜性肾炎(Henoeh—Schonlein purpura nephritis，HSPN)的治疗，本研究通过雷公藤治疗前后血清肿瘤坏死因子a(TNF－a)和白介素8(IL-8)水平的变化，观察治疗效果并探讨治疗机理。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2006年1月至2009年6我院收住的符合过敏性紫癜肾炎诊断标准的初发患儿38例，男24，女14；年龄5～14岁，平均8.3+1.9岁，病程平均4周(1～6周)，包括肾炎型(有血尿或，和蛋白尿，但无大量蛋白尿和低蛋白血症)和肾病型(大量蛋白尿，尿蛋白定性≥3+，24小时尿蛋白定量≥50mg／kg，低蛋白血症，血浆白蛋白<30#L)；诊断依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的2003年诊断标准：(1)符合HsP和HsPN诊断；(2)初发急性期病例，收集血、尿标本前1个月内未使用过糖皮质激素、非甾体类抗炎药或免疫抑制剂；(3)排除血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、川崎病及合并急性感染等。随机分为两组，对照组给予抗血小板聚集、抗组胺、低分子肝素、丹参、强的松(1～2mg／kg，清晨一次顿服)等支持对症治疗；治疗组在此基础上，给予雷公藤片，每日1.5mg/kg，连用4周。记录两组治疗后的皮肤紫癜、24小时尿蛋白定量、尿沉渣RBC计数、尿常规分析、TNF－a和IL-8。
1.2 TNF-ot和IL－8检测方法 患儿于入院后和治疗4周各抽空腹血约3ml，置入干燥管，静置30min待其凝血后，3000r／min离心10min，取血清200ul，采用双抗体夹心ELISA法检测，试剂盒购自美国R＆D公司。操作时严格按照试剂盒说明书进行，采用酶标仪在492nm检测，绘制标准曲线，计算OD值。
1.3 疗效判定 参照年发布的“中药新药临床研究指导原则”制定疗效，临床控制：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量正常；离心尿RBC镜检≤5+／HP。显效：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量正常或24小时尿蛋白定量减少≥50％，尿常规检查RBC减少1>2个“+”，HP或尿沉渣RBC计数检查减少≥50％；有效：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量减少≥30％且<50％，尿常规检查RBc减少≥1个“十”，HP，<2个“+”／HP或尿沉渣RBC计数检查减少≥30％且<50％；无效：临床表现与实验室检查改善均未达到有效标准或病情加重者。
1.4 统计方法 计量资料用x+8表示，统计学分析计数资料比较采用非参数的x2检验，计量资料组间采用两独立样本均数的t检验，组内比较采用治疗前、后的配对t检验。全部资料经SPSSl3.0统计软件包，检验水准a<0.05。
2 结果
2.1
两组患者治疗前后疗效评估，见表1。
2.2
两组治疗前后TNF-a,IL－8浓度的变化，见表2。
3 结论
过敏性紫癜(HSP)属Ⅲ型变态反应，是侵犯皮肤或其它器官的毛细血管及细小动脉的一种过敏性血管炎，HSPN为儿科常见病，国内报道发病率仅次于急性肾炎、肾病综合征而居第3位。本病也是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病，预后大多较好，但约15％的患者会有持续性肾脏损害，约8％的患者会发展到肾衰竭，因此应引起足够的重视。研究证实HSPN患儿的免疫异常涉及多个方面，包括体液免疫异常、T细胞亚群功能紊乱及细胞因子的异常等，主要表现为体液免疫功能上调，B淋巴细胞多克隆活化致免疫球蛋白(以lg为主)的合成异常和免疫复合物的产生增多，细胞免疫功能低下等，Th1类细胞因子水平显著降低，Th2类细胞因子显著升高，提示Th2细胞功能亢进及继发性B细胞分泌功能亢进可能是导致HSP产生免疫复合物性血管炎的重要原因。
中草药雷公滕的主要成分为雷公藤多甙，具有促进肾上腺合成皮质激素的作用，且与强的松的药理作用存在互补，而无激素样副作用，是中草药中最常用的免疫抑制剂，有较强的抗炎和免疫抑制作用，可改善肾小球毛细血管壁的通透性，有较强的消除尿中蛋白和红细胞作用，可以减轻肾组织损害。雷公藤对紫瘢性肾炎的效果明显，与激素相比，虽然不如后者效果迅速，但减少血尿的作用更为明显，临床发现不少患者在应用激素后蛋白尿消失迅速，但镜下血尿长期不减，应用雷公藤后可促进血尿的消失。雷公藤的疗程常为3月，本实验仅观察了一月时间，与对照组相比，急性肾炎型和肾病型紫癜肾经雷公藤治疗后临床总有效率高于未使用者，尤其在肾病型疗效更为显著，从资料来看，雷公藤对HSPN的治疗机制可能与抑制ThVrH2细胞因子水平有关。
肿瘤坏死因子－a(TNF－a)是一种多肽类细胞因子，与IL-I、IL-6、IL-10、干扰素(IFN)、血小板活化因子(PAF)等炎症介质有协同作用，是一类主要由激活的单核巨噬细胞系统产生的蛋白质多肽，在局部和系统有多重生物活性，适量的TNF-a参与机体的正常免疫调节，是机体免疫防护的重要介质，分泌过多则造成机体的免疫性病理损伤，导致某些疾病。有研究显示HSPN患儿血清中TNF-a水平明显高于健康儿童及无肾脏损害HSP患儿，TNF-a水平增高与HSPN的发病有密切关系，在HSP发病过程中TNF-a水平与肾损害程度及预后密切相关，在严重HSPN中可作为监测疾病活动和预后的指标。本实验结果显示两组患儿治疗后TNF-a水平均较治疗前有所下降，具有统计学差异(P<0.05)，但雷公藤洽疗后TNF-(x水平下降更为明显，具有统计学差异(／<0.05)，提示雷公藤亦可能通过降低TNF-a水平发挥抗炎作用。
IL-8属于Th2类细胞因子，主要参与机体体液免疫，通过趋化作用导致炎症细胞侵润、聚集，而且能活化中性粒细胞，在炎症和免疫反应中起重要作用。白庆峰等研究显示IL-8参与了liSP的发病，在HPS发病的急性期，其特征性表现是外周血白细胞增多以及血管周围多形核粒细胞的浸润，可以激活内皮细胞释放大量IL-8，而IL-8水平的升高可以使HSP患儿中的血管周围白细胞聚集增多，同时血液中IL-8水平升高可使中性粒细胞趋化并释放蛋白酶，发生血管炎性损害，本组实验结果发现雷公藤治疗后血清IL-8水平下降水平明显低于对照组，提示雷公藤可能参与了下调IL--8的水平。
本研究旨在通过观察雷公藤对HSPN的临床疗效及外周静脉血TNF－a和II－8水平的影响，探讨雷公藤在HSPN早期治疗和干预的临床疗效与作用机理，结果显示激素等常规治疗及加用雷公藤治疗两组HSPN患儿的疗效均较佳，TNF-a和IL-8水平均明显下降，加用雷公藤后疗效更加明显，推测雷公藤的治疗机制可能与抑制部分细胞因子水平有关。
关键词 紫癜性肾炎 雷公藤 儿童 TNF-a IL—8
过敏性紫癜(Henoch—Schonlein purpura，HSPl是儿童常见的血管性疾病，其发病率逐年上升，病变常累及肾脏，而肾脏是否受累及程度是影响HsP预后的主要因素。雷公藤作为一种免疫抑制药物常用于紫癜性肾炎(Henoeh—Schonlein purpura nephritis，HSPN)的治疗，本研究通过雷公藤治疗前后血清肿瘤坏死因子a(TNF－a)和白介素8(IL-8)水平的变化，观察治疗效果并探讨治疗机理。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2006年1月至2009年6我院收住的符合过敏性紫癜肾炎诊断标准的初发患儿38例，男24，女14；年龄5～14岁，平均8.3+1.9岁，病程平均4周(1～6周)，包括肾炎型(有血尿或，和蛋白尿，但无大量蛋白尿和低蛋白血症)和肾病型(大量蛋白尿，尿蛋白定性≥3+，24小时尿蛋白定量≥50mg／kg，低蛋白血症，血浆白蛋白<30#L)；诊断依据中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的2003年诊断标准：(1)符合HsP和HsPN诊断；(2)初发急性期病例，收集血、尿标本前1个月内未使用过糖皮质激素、非甾体类抗炎药或免疫抑制剂；(3)排除血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、川崎病及合并急性感染等。随机分为两组，对照组给予抗血小板聚集、抗组胺、低分子肝素、丹参、强的松(1～2mg／kg，清晨一次顿服)等支持对症治疗；治疗组在此基础上，给予雷公藤片，每日1.5mg/kg，连用4周。记录两组治疗后的皮肤紫癜、24小时尿蛋白定量、尿沉渣RBC计数、尿常规分析、TNF－a和IL-8。
1.2 TNF-ot和IL－8检测方法 患儿于入院后和治疗4周各抽空腹血约3ml，置入干燥管，静置30min待其凝血后，3000r／min离心10min，取血清200ul，采用双抗体夹心ELISA法检测，试剂盒购自美国R＆D公司。操作时严格按照试剂盒说明书进行，采用酶标仪在492nm检测，绘制标准曲线，计算OD值。
1.3 疗效判定 参照年发布的“中药新药临床研究指导原则”制定疗效，临床控制：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量正常；离心尿RBC镜检≤5+／HP。显效：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量正常或24小时尿蛋白定量减少≥50％，尿常规检查RBC减少1>2个“+”，HP或尿沉渣RBC计数检查减少≥50％；有效：皮肤紫癜消失，24小时尿蛋白定量减少≥30％且<50％，尿常规检查RBc减少≥1个“十”，HP，<2个“+”／HP或尿沉渣RBC计数检查减少≥30％且<50％；无效：临床表现与实验室检查改善均未达到有效标准或病情加重者。
1.4 统计方法 计量资料用x+8表示，统计学分析计数资料比较采用非参数的x2检验，计量资料组间采用两独立样本均数的t检验，组内比较采用治疗前、后的配对t检验。全部资料经SPSSl3.0统计软件包，检验水准a<0.05。
2 结果
2.1
两组患者治疗前后疗效评估，见表1。
2.2
两组治疗前后TNF-a,IL－8浓度的变化，见表2。
3 结论
过敏性紫癜(HSP)属Ⅲ型变态反应，是侵犯皮肤或其它器官的毛细血管及细小动脉的一种过敏性血管炎，HSPN为儿科常见病，国内报道发病率仅次于急性肾炎、肾病综合征而居第3位。本病也是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病，预后大多较好，但约15％的患者会有持续性肾脏损害，约8％的患者会发展到肾衰竭，因此应引起足够的重视。研究证实HSPN患儿的免疫异常涉及多个方面，包括体液免疫异常、T细胞亚群功能紊乱及细胞因子的异常等，主要表现为体液免疫功能上调，B淋巴细胞多克隆活化致免疫球蛋白(以lg为主)的合成异常和免疫复合物的产生增多，细胞免疫功能低下等，Th1类细胞因子水平显著降低，Th2类细胞因子显著升高，提示Th2细胞功能亢进及继发性B细胞分泌功能亢进可能是导致HSP产生免疫复合物性血管炎的重要原因。
中草药雷公滕的主要成分为雷公藤多甙，具有促进肾上腺合成皮质激素的作用，且与强的松的药理作用存在互补，而无激素样副作用，是中草药中最常用的免疫抑制剂，有较强的抗炎和免疫抑制作用，可改善肾小球毛细血管壁的通透性，有较强的消除尿中蛋白和红细胞作用，可以减轻肾组织损害。雷公藤对紫瘢性肾炎的效果明显，与激素相比，虽然不如后者效果迅速，但减少血尿的作用更为明显，临床发现不少患者在应用激素后蛋白尿消失迅速，但镜下血尿长期不减，应用雷公藤后可促进血尿的消失。雷公藤的疗程常为3月，本实验仅观察了一月时间，与对照组相比，急性肾炎型和肾病型紫癜肾经雷公藤治疗后临床总有效率高于未使用者，尤其在肾病型疗效更为显著，从资料来看，雷公藤对HSPN的治疗机制可能与抑制ThVrH2细胞因子水平有关。
肿瘤坏死因子－a(TNF－a)是一种多肽类细胞因子，与IL-I、IL-6、IL-10、干扰素(IFN)、血小板活化因子(PAF)等炎症介质有协同作用，是一类主要由激活的单核巨噬细胞系统产生的蛋白质多肽，在局部和系统有多重生物活性，适量的TNF-a参与机体的正常免疫调节，是机体免疫防护的重要介质，分泌过多则造成机体的免疫性病理损伤，导致某些疾病。有研究显示HSPN患儿血清中TNF-a水平明显高于健康儿童及无肾脏损害HSP患儿，TNF-a水平增高与HSPN的发病有密切关系，在HSP发病过程中TNF-a水平与肾损害程度及预后密切相关，在严重HSPN中可作为监测疾病活动和预后的指标。本实验结果显示两组患儿治疗后TNF-a水平均较治疗前有所下降，具有统计学差异(P<0.05)，但雷公藤洽疗后TNF-(x水平下降更为明显，具有统计学差异(／<0.05)，提示雷公藤亦可能通过降低TNF-a水平发挥抗炎作用。
IL-8属于Th2类细胞因子，主要参与机体体液免疫，通过趋化作用导致炎症细胞侵润、聚集，而且能活化中性粒细胞，在炎症和免疫反应中起重要作用。白庆峰等研究显示IL-8参与了liSP的发病，在HPS发病的急性期，其特征性表现是外周血白细胞增多以及血管周围多形核粒细胞的浸润，可以激活内皮细胞释放大量IL-8，而IL-8水平的升高可以使HSP患儿中的血管周围白细胞聚集增多，同时血液中IL-8水平升高可使中性粒细胞趋化并释放蛋白酶，发生血管炎性损害，本组实验结果发现雷公藤治疗后血清IL-8水平下降水平明显低于对照组，提示雷公藤可能参与了下调IL--8的水平。
本研究旨在通过观察雷公藤对HSPN的临床疗效及外周静脉血TNF－a和II－8水平的影响，探讨雷公藤在HSPN早期治疗和干预的临床疗效与作用机理，结果显示激素等常规治疗及加用雷公藤治疗两组HSPN患儿的疗效均较佳，TNF-a和IL-8水平均明显下降，加用雷公藤后疗效更加明显，推测雷公藤的治疗机制可能与抑制部分细胞因子水平有关。