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【摘 要】目的：总结糖尿病肾病临床诊疗经验，以减少糖尿病肾病的发生。方法：回顾性研究近几年来本院收治的56例糖尿病肾病患者的临床资料。结果：其中26例好转，无好转或病情加重20例，死亡10例。结论：早期诊治糖尿病可提高糖尿病患者的生存质量，减少糖尿病肾病的发生，降低病死率。
【关键词】糖尿病肾病；诊疗；体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0742—02
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见而又难治的慢性微血管并发症之一，是慢性高血糖导致一系列生化代谢紊乱和血流动力学改变引发的肾小球硬化症。以肾小球肥大，系膜基质增宽，甚至肾小球纤维化、硬化为病理特征，临床症状早期以微量白蛋白尿为主，进一步发展可出现渐进性肾功能损害、高血压、水肿，严重者可出现肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。DN主要病理特征是肾小球硬化。早期常规检查难以发现阳性结果，如已发展到出现了临床蛋白尿，此时肾脏的病变已不可逆转，再用药物治疗难以治愈。因此早期发现DN对于糖尿病早期治疗、改善预后有重要作用。本文通过对我院收治的56例糖尿病肾病患者进行回顾性分析，总结糖尿病肾病的临床特点和诊治经验，体会如下。
1临床资料
1.1 研究对象：56例糖尿病肾病患者均为我院病人，其中男32例，女：24例。年龄21岁～73岁，平均62岁，Ⅰ型糖尿病13例，Ⅱ型糖尿病43例。
1.2 诊断标准：凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。从糖尿病进展至肾病，一般可分为5个阶段，丹麦学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期；2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期；3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，尿微量清蛋白排泄率（UAER）升高并逐渐固定在20～200μg/min；4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病，24h尿蛋白>0.5g；5期（尿毒症期）：即终末期肾病（简称ESRD）。本组糖尿病肾病患者多属3期～4期。
1.3 治疗：阻止1期、2期发展为3期，延缓3期进展为4期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。治疗方法主要是合理控制血糖、降低血压、控制高血脂、纠正水、电解质代谢紊乱、低蛋白饮食。
2结果
住院后经饮食控制及药物的综合治疗，包括采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，晚期尿毒症加用透析治疗（在陇南市医院治疗）等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）26例；无好转或病情加重20例；治疗中有过低血糖反应者10例，最低达2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒症5例，心衰3例，肺部感染伴休克2例。
3讨论
3.1 发病机制：持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖刺激能使腎小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多，最终导致毛细血管间肾小球硬化[2]。
3.2 临床特点： 糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期的肾脏病有关症状不多，不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。本病的主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对糖尿病患者至关重要。
3.3 治疗： 糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。大量临床和动物实验证明，在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后，及时控制血糖，纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到部分恢复。糖尿病肾病早期肾小球滤过率的增高和糖化血红蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常。如争取使糖基化血红蛋白<7%，空腹血糖<6.0mmol/L，饭后2h血糖<8.0mmol/L，同时注意尽量避免低血糖的发生。
3.4 预防：糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，应采取保护性治疗措施。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
4体会
糖尿病性肾病是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。亦是糖尿病患者主要死因。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因。因此，对DN早期诊断和及时治疗是目前临床急需解决的重要问题。在糖尿病肾病分期中，3期以前患者在临床上尚无明显肾脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效的治疗，可以阻止糖尿病肾病的进一步发展。所以3期以前称糖尿病肾病早期或非临床期。而一经进入4期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转，病情将进行性发展，终将进入尿毒症期。研究表明，糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍，一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。故早期诊断DN对糖尿病患者的预后很重要。近来研究表明，尿微量蛋白检测对糖尿病早期的肾脏损害有重要价值。及时正确的治疗可以延缓糖尿病肾病的发展，甚至可以逆转DN的病理改变。
参考文献：
[1] 陶凯忠；高血糖与糖尿病血管病变及机制[J]；中国糖尿病杂志；2009年05期
[2] 童南伟、梁荩忠.糖尿病性肾小管病变[J].国外医学 （内科学分册）.2001，28（1）：25～28
【关键词】糖尿病肾病；诊疗；体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0742—02
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见而又难治的慢性微血管并发症之一，是慢性高血糖导致一系列生化代谢紊乱和血流动力学改变引发的肾小球硬化症。以肾小球肥大，系膜基质增宽，甚至肾小球纤维化、硬化为病理特征，临床症状早期以微量白蛋白尿为主，进一步发展可出现渐进性肾功能损害、高血压、水肿，严重者可出现肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。DN主要病理特征是肾小球硬化。早期常规检查难以发现阳性结果，如已发展到出现了临床蛋白尿，此时肾脏的病变已不可逆转，再用药物治疗难以治愈。因此早期发现DN对于糖尿病早期治疗、改善预后有重要作用。本文通过对我院收治的56例糖尿病肾病患者进行回顾性分析，总结糖尿病肾病的临床特点和诊治经验，体会如下。
1临床资料
1.1 研究对象：56例糖尿病肾病患者均为我院病人，其中男32例，女：24例。年龄21岁～73岁，平均62岁，Ⅰ型糖尿病13例，Ⅱ型糖尿病43例。
1.2 诊断标准：凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。从糖尿病进展至肾病，一般可分为5个阶段，丹麦学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期；2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期；3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，尿微量清蛋白排泄率（UAER）升高并逐渐固定在20～200μg/min；4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病，24h尿蛋白>0.5g；5期（尿毒症期）：即终末期肾病（简称ESRD）。本组糖尿病肾病患者多属3期～4期。
1.3 治疗：阻止1期、2期发展为3期，延缓3期进展为4期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。治疗方法主要是合理控制血糖、降低血压、控制高血脂、纠正水、电解质代谢紊乱、低蛋白饮食。
2结果
住院后经饮食控制及药物的综合治疗，包括采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，晚期尿毒症加用透析治疗（在陇南市医院治疗）等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）26例；无好转或病情加重20例；治疗中有过低血糖反应者10例，最低达2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒症5例，心衰3例，肺部感染伴休克2例。
3讨论
3.1 发病机制：持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖刺激能使腎小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多，最终导致毛细血管间肾小球硬化[2]。
3.2 临床特点： 糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期的肾脏病有关症状不多，不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。本病的主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对糖尿病患者至关重要。
3.3 治疗： 糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。大量临床和动物实验证明，在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后，及时控制血糖，纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到部分恢复。糖尿病肾病早期肾小球滤过率的增高和糖化血红蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常。如争取使糖基化血红蛋白<7%，空腹血糖<6.0mmol/L，饭后2h血糖<8.0mmol/L，同时注意尽量避免低血糖的发生。
3.4 预防：糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，应采取保护性治疗措施。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
4体会
糖尿病性肾病是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。亦是糖尿病患者主要死因。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因。因此，对DN早期诊断和及时治疗是目前临床急需解决的重要问题。在糖尿病肾病分期中，3期以前患者在临床上尚无明显肾脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效的治疗，可以阻止糖尿病肾病的进一步发展。所以3期以前称糖尿病肾病早期或非临床期。而一经进入4期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转，病情将进行性发展，终将进入尿毒症期。研究表明，糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍，一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。故早期诊断DN对糖尿病患者的预后很重要。近来研究表明，尿微量蛋白检测对糖尿病早期的肾脏损害有重要价值。及时正确的治疗可以延缓糖尿病肾病的发展，甚至可以逆转DN的病理改变。
参考文献：
[1] 陶凯忠；高血糖与糖尿病血管病变及机制[J]；中国糖尿病杂志；2009年05期
[2] 童南伟、梁荩忠.糖尿病性肾小管病变[J].国外医学 （内科学分册）.2001，28（1）：25～28