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摘要：目的 比较冠状动脉造影（CAG）与血管内超声（IVUS）在判断临界病变直径狭窄程度的差异及对不同斑块性质检出率的差异。
方法 对CAG显示临界病变的患者行IVUS检查，分别用CAG和IVUS两种方法对临界病变处血管进行定量分析，根据直径狭窄程度分为40%～50%，50%～60%，60%～70%，比较两种方法的差异并进行统计学分析。同时比较两种方法在临界病变处斑块性质的检出率并进行统计学分析。结果 CAG在临界病变血管直径狭窄程度的检出率及对不同斑块性质的检出率低于IVUS，差异有统计学意义。
关键词：冠状动脉造影；血管内超声；临界病变；直径狭窄程度；斑块性质
冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影显示冠状动脉管腔直径狭窄≥40%且≤70%的病变。如何评价和处理临界病变仍然是心血管医生必须面对的一个挑战。血管内超声（IVUS）通过对病变程度、性质、累及范围的精确判断，可用于指导介入治疗的过程，并帮助监测并发症，目前在临床上已得到广泛应用。本文通过比较冠状动脉造影（CAG）与血管内超声（IVUS）在判断临界病变直径狭窄程度的差异及对不同斑块性质检出率的差异，旨在探讨IVUS在冠状动脉疾病介入诊断和治疗中的重要意义。
1.资料与方法
1、1一般资料
选择冠状动脉造影（CAG）示临界病变（直径狭窄程度40%～70%）的患者118例。
1、1、1基本资料：男性68例，女性50例，年龄33岁～78岁，平均年龄（61.77±9.99）岁。
1、1、2临床诊断：不稳定型心绞痛67例，稳定型心绞痛21例，陈旧性心肌梗死18例，疑诊冠心病者12例。
1、1、3病变部位：共129处病变，其中左主干15处，前降支82处，回旋支8处，右冠24处。
1、1、4入选标准：CAG结果示临界病变的患者。
1、1、5排除标准：先心病、瓣膜性心脏病、心肌病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤。
1、2 方法
1、2、1選择性CAG
应用Siemens公司的冠状动脉造影X射线诊断设备，由心内科专业医师操作，经桡动脉或股动脉入路，Judkins法取多体位行冠状动脉造影，计算机定量测定狭窄程度，病变直径狭窄比例40%～70%为临界病变。
1、2、2IVUS检查
应用Boston Scientific公司的IVUS设备，探头频率为30MHz，以1mm/s速度回撤，测量病变处最小管腔直径（MLD）、最大管腔直径、最小血管直径、最大血管直径。平均血管直径=（最小血管直径+最大血管直径）/2，平均管腔直径=（最大管腔直径+最小血管直径）/2，直径狭窄率=（平均血管直径-平均管腔直径）/平均血管直径×100%。
1、2、3分析方法
入选患者用CAG和IVUS两种方法对病变处血管进行定量分析，根据直径狭窄率分为40%～50%，50%～60%，60%～70%，比较两种方法的差异并进行统计分析。同时比较两种方法在血管病变处斑块性质的检出率并进行统计学分析。
1、2、4统计学方法
应用SPSS16.0软件分析数据，所有数据采用均数±标准差（χ±s）表示，组间计数资料比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以p<0.05为差别具有显著性意义。
2 结果
2、1 两种方法的检查结果比较
118例患者129处病变中，CAG对直径狭窄率为40%～50%，50%～60%，60%～70%的检出率分别为42.6%、32.6%、24.8%，与IVUS所测的16.3%、46.5%、37.2%相比，差异有统计学意义（p<0.05）。CAG对钙化斑块、偏心斑块、软斑块、斑块破裂的检出率分别为24.0%、62.0%、43.4%、7.0%，与IVUS所测的38.0%、76.0%、65.9%、16.3%相比，差异有统计学意义（p<0.05）。
3讨论
冠状动脉造影术（CAG）目前仍是公认的诊断冠心病的金标准，对判断冠状动脉病变的程度及确定治疗方案发挥了重要作用。但CAG仅显示冠状动脉血管内腔被造影剂填充后的二维投影图像，只能通过比较病变部位和近端参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度，并不能反映斑块的真实体积和结构，而且容易受投射角度、重叠血管及参考段血管等因素的影响，且不能判断冠脉病变的性状特征。其次，组织病理学显示血管的外弹力膜会随着斑块的生长而扩张，即所谓正性重构，当斑块面积超过外弹力膜面积的40%～50%时，斑块开始向管腔内生长，只有到此时CAG才会显示管腔狭窄。因此，虽然CAG显示为临界病变，但是可能斑块负荷已经很重。IVUS不受投照体位的影响，能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量的测量狭窄程度，并能识别CAG上所见的临界性病变的狭窄程度和斑块性质。对于CAG发现的临界病变，如IVUS显示的斑块面积狭窄>70%，且有较大的脂池，纤维帽较薄，且为偏心性，提示为易损斑块，应当给予积极的介入治疗。
本研究结果显示，CAG与IVUS在判定病变的狭窄程度上有差异。CAG检测直径狭窄率明显低于IVUS，差异有统计学意义。以上表明CAG对冠心病的诊断有一定的漏诊，CAG对病变程度的判定可能存在低估现象。在病变性状的判定上，IVUS对钙化斑块、偏心斑块、软斑块、斑块破裂的检出率明显高于CAG，差异有统计学意义。
目前，PCI术在冠心病的治疗中已占有非常重要的地位，但其仍存在一定比例的并发症，因此，在临界病变的处理上心血管医生必须做充分的风险分析。此时只凭借CAG可能对病变的狭窄率和病变性质的判断有一定误差，IVUS是冠脉内影像检查的重要指标，能更为全面的观察血管结构和病变特征，较冠脉造影优势明显。我们应在CAG同时结合IVUS结果，对病变及下一步治疗做出正确判断，从而减少心脏事件的发生，提高PCI的成功率。
参考文献
[1] 冯天鹰，李治安，何怡华，等.血管内超声对冠状动脉临界病变的临床应用.生物医学工程与临床，2012，16（2）：172～175
[2] 马明远，李榕生，杨希立，等.血管内超声与冠状动脉造影的对比研究.中国超声医学杂志，2001，17（3）：187～189
[3] 王连生，杨志健，马根山，等.血管内超声对冠状动脉中度狭窄处理的指导作用及安全性评价.中国超声医学杂志，2002，18（3）：199～202
[4] 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）.中华心血管病杂志，2009，37（1）：4～25
[5] Technology Insight：optical coherence tomography--current status and future development.Low AF，Tearney GJ，Bouma BE，Jang IK.Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3（3）：154～162
[6] Ge J，Chirillo F，Schwedtmann J，et al.Screening of ruptured plaques in patients with coronary artery disease by entravascular ultrasound.Heart，1999，81（6）：621～627
方法 对CAG显示临界病变的患者行IVUS检查，分别用CAG和IVUS两种方法对临界病变处血管进行定量分析，根据直径狭窄程度分为40%～50%，50%～60%，60%～70%，比较两种方法的差异并进行统计学分析。同时比较两种方法在临界病变处斑块性质的检出率并进行统计学分析。结果 CAG在临界病变血管直径狭窄程度的检出率及对不同斑块性质的检出率低于IVUS，差异有统计学意义。
关键词：冠状动脉造影；血管内超声；临界病变；直径狭窄程度；斑块性质
冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影显示冠状动脉管腔直径狭窄≥40%且≤70%的病变。如何评价和处理临界病变仍然是心血管医生必须面对的一个挑战。血管内超声（IVUS）通过对病变程度、性质、累及范围的精确判断，可用于指导介入治疗的过程，并帮助监测并发症，目前在临床上已得到广泛应用。本文通过比较冠状动脉造影（CAG）与血管内超声（IVUS）在判断临界病变直径狭窄程度的差异及对不同斑块性质检出率的差异，旨在探讨IVUS在冠状动脉疾病介入诊断和治疗中的重要意义。
1.资料与方法
1、1一般资料
选择冠状动脉造影（CAG）示临界病变（直径狭窄程度40%～70%）的患者118例。
1、1、1基本资料：男性68例，女性50例，年龄33岁～78岁，平均年龄（61.77±9.99）岁。
1、1、2临床诊断：不稳定型心绞痛67例，稳定型心绞痛21例，陈旧性心肌梗死18例，疑诊冠心病者12例。
1、1、3病变部位：共129处病变，其中左主干15处，前降支82处，回旋支8处，右冠24处。
1、1、4入选标准：CAG结果示临界病变的患者。
1、1、5排除标准：先心病、瓣膜性心脏病、心肌病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤。
1、2 方法
1、2、1選择性CAG
应用Siemens公司的冠状动脉造影X射线诊断设备，由心内科专业医师操作，经桡动脉或股动脉入路，Judkins法取多体位行冠状动脉造影，计算机定量测定狭窄程度，病变直径狭窄比例40%～70%为临界病变。
1、2、2IVUS检查
应用Boston Scientific公司的IVUS设备，探头频率为30MHz，以1mm/s速度回撤，测量病变处最小管腔直径（MLD）、最大管腔直径、最小血管直径、最大血管直径。平均血管直径=（最小血管直径+最大血管直径）/2，平均管腔直径=（最大管腔直径+最小血管直径）/2，直径狭窄率=（平均血管直径-平均管腔直径）/平均血管直径×100%。
1、2、3分析方法
入选患者用CAG和IVUS两种方法对病变处血管进行定量分析，根据直径狭窄率分为40%～50%，50%～60%，60%～70%，比较两种方法的差异并进行统计分析。同时比较两种方法在血管病变处斑块性质的检出率并进行统计学分析。
1、2、4统计学方法
应用SPSS16.0软件分析数据，所有数据采用均数±标准差（χ±s）表示，组间计数资料比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以p<0.05为差别具有显著性意义。
2 结果
2、1 两种方法的检查结果比较
118例患者129处病变中，CAG对直径狭窄率为40%～50%，50%～60%，60%～70%的检出率分别为42.6%、32.6%、24.8%，与IVUS所测的16.3%、46.5%、37.2%相比，差异有统计学意义（p<0.05）。CAG对钙化斑块、偏心斑块、软斑块、斑块破裂的检出率分别为24.0%、62.0%、43.4%、7.0%，与IVUS所测的38.0%、76.0%、65.9%、16.3%相比，差异有统计学意义（p<0.05）。
3讨论
冠状动脉造影术（CAG）目前仍是公认的诊断冠心病的金标准，对判断冠状动脉病变的程度及确定治疗方案发挥了重要作用。但CAG仅显示冠状动脉血管内腔被造影剂填充后的二维投影图像，只能通过比较病变部位和近端参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度，并不能反映斑块的真实体积和结构，而且容易受投射角度、重叠血管及参考段血管等因素的影响，且不能判断冠脉病变的性状特征。其次，组织病理学显示血管的外弹力膜会随着斑块的生长而扩张，即所谓正性重构，当斑块面积超过外弹力膜面积的40%～50%时，斑块开始向管腔内生长，只有到此时CAG才会显示管腔狭窄。因此，虽然CAG显示为临界病变，但是可能斑块负荷已经很重。IVUS不受投照体位的影响，能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量的测量狭窄程度，并能识别CAG上所见的临界性病变的狭窄程度和斑块性质。对于CAG发现的临界病变，如IVUS显示的斑块面积狭窄>70%，且有较大的脂池，纤维帽较薄，且为偏心性，提示为易损斑块，应当给予积极的介入治疗。
本研究结果显示，CAG与IVUS在判定病变的狭窄程度上有差异。CAG检测直径狭窄率明显低于IVUS，差异有统计学意义。以上表明CAG对冠心病的诊断有一定的漏诊，CAG对病变程度的判定可能存在低估现象。在病变性状的判定上，IVUS对钙化斑块、偏心斑块、软斑块、斑块破裂的检出率明显高于CAG，差异有统计学意义。
目前，PCI术在冠心病的治疗中已占有非常重要的地位，但其仍存在一定比例的并发症，因此，在临界病变的处理上心血管医生必须做充分的风险分析。此时只凭借CAG可能对病变的狭窄率和病变性质的判断有一定误差，IVUS是冠脉内影像检查的重要指标，能更为全面的观察血管结构和病变特征，较冠脉造影优势明显。我们应在CAG同时结合IVUS结果，对病变及下一步治疗做出正确判断，从而减少心脏事件的发生，提高PCI的成功率。
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