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【摘要】 目的：探讨应用肺表面活性物质联合机械通气治疗胎粪吸入综合征并发新生儿肺出血的临床意义。方法：对本院新生儿重症监护室2008年10月-2012年10月共收治的58例胎粪吸入综合征并发新生儿肺出血的患儿给予肺表面活性物质联合机械通气治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：58例肺出血新生儿中，存活38例（65.5%），死亡11例（18.9%），放弃治疗9例（15.5%）。存活新生儿平均机械通气治疗时间71 h（最短21 h，最长128 h）。结论：以应用肺表面活性物质联合机械通气的综合治疗是胎粪吸入综合征并发新生儿肺出血的主要治疗措施。
【关键词】 胎粪吸入综合征； 新生儿肺出血； 肺表面活性物质； 机械通气
Clinical Analysis on Fifty-Eight Cases with Meconium Inhaled Syndrome Complicated with Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LI Jie， GU Xian-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：134-135
【Abstract】 Objective： To discuss the clinical significance of application of lung surface active substance combined with mechanical ventilation treatment of the meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage. Method： Collecting 58 cases with neonatal meconium inhaled syndrome complicated with lung hemorrhage in Neonatal intensive care unit in our hospital from October 2008 to October 2012， and they were given lung surface active substances with mechanical ventilation therapy. The clinical data was retrospectively analyzed. Result： In 58 cases with pulmonary hemorrhage in newborns， 38 patients survived （65.5%）， 11 cases died （18.9%）， 9 cases gave up treatment （15.5%）. The average time of mechanical ventilation of live births was seventy-one hours （the shortest was twenty-one hours， the longest was one hundred and twenty-eight hours）. Conclusion： The application of lung surface active material joint mechanical ventilation is primary treatment of meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage.
【Key words】 Meconium inhaled syndrome； Neonatal pulmonary hemorrhage； Lung surface active substance； Mechanical ventilation
First-author’s address： Kaifeng Children’s Hospital， Kaifeng 475000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.063
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome， MAS）是导致新生儿死亡的一种常见疾病，发病率占成活新生儿1.2%～2.2%，病死率7%～15.2%[1]。其中并发肺出血是导致死亡的主要原因。本院新生儿重症监护室2008年10月-2012年10月共收治胎粪吸入综合征患儿292例，其中并发新生儿肺出血（neonatal pulmonar hemorrhage， NPH）58例，均应用肺表面活性物质联合机械通气的综合治疗，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例并发肺出血新生儿中，男34例，女24例；足月儿35例，过期产儿22例，早产儿1例；出生体重<2500 g 3例，2500～4000 g 44例，>4000 g 11例；日龄<6 h 13例，～24 h 43例，～72 h 2例；出生时重度窒息25例，轻度窒息15例；剖宫产15例，产程过长12例，羊水Ⅲ度污染55例，患儿母亲妊娠患高血压或糖尿病6例。
1.2 诊断标准 292例MAS患儿符合以下诊断标准：（1）羊水混有胎粪；（2）气管插管时声门处或气管吸痰时可见胎粪；（3）出现呼吸窘迫症状；（4）X线检查可见两肺透过度增强伴阶段性肺不张，或显示弥漫性浸润影[2]。58例新生儿肺出血诊断标准均符合1999年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的NPH的诊断标准[3]。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 保暖、清除呼吸道胎粪、抗感染，维持酸碱平衡、维持血糖及血压的稳定，改善微循环、肠道外营养、输注新鲜冰冻血浆或新鲜全血，并发持续肺动脉高压予静脉应用碱性药物碱化血液，如发生心功能不全，可用洋地黄类药物控制心力衰竭。 1.3.2 肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS）应用 上呼吸机后即用，应用珂立苏（70 mg/2 mL，北京双鹤医药公司生产），剂量为70～100 mg/kg。给药方法：气管内给药，协助患儿依次取平卧位、左侧卧位、右侧卧位，再次平卧位，每个体位注入1/4剂量；每一体位注入PS后即用复苏囊加压给氧1～2 min，为保证药物浓度，用药6 h内不予气管内吸痰。根据患儿病情，可重复给药，但最多给4次，间隔时间一般为10～12 h。
1.3.3 机械通气 出现肺出血，尽快气管插管，早上呼吸机。迅速将气管内血液吸出。予血凝酶0.5 U注入气管，0.5 U静脉注射。再用1：10 000肾上腺素0.1～0.3 mg/（kg·次），注入气管。呼吸机选用SIEMENS Servoi，应用SIMV+PEEP模式。设置初调参数：氧浓度（FiO2）0.6～0.8 L/min，呼吸频率（RR）35～50次/min，呼气末正压（PEEP）5～8 cm H2O，吸气峰压（PIP）20～30 cm H2O，吸气时间0.4～0.6 s，气体流量（FL）5～10 L/min。然后根据患儿血气分析结果调整呼吸机参数，使患儿尽早达到理想氧合。临床症状好转，逐渐降低呼吸机参数。3 d内未见气管内血性物，并能保持满意氧合，改为鼻塞持续呼吸道正压通气，并逐渐过渡为鼻导管吸氧。
2 结果
58例肺出血患儿中，存活38例（65.5%），死亡11例，（18.9%），放弃治疗9例（15.5%），呼吸机相关肺炎15例（25.8%）。存活新生儿平均机械通气治疗时间71 h（最短21 h，最长128 h），死亡原因均为DIC或多脏器功能衰竭。
3 讨论
胎粪吸入综合征主要为胎儿在宫内缺氧时，向羊水中排入胎粪，胎儿吸入污染的羊水后，胎粪颗粒阻塞细支气管，引起阶段性肺不张、局部肺气肿，影响气体交换。胎粪亦可刺激肺组织引起化学性肺炎，炎性代谢产物和胎粪对肺泡表面活性物质有抑制作用。因此重症MAS经常会出现不易缓解的低氧血症、酸中毒，易并发急性呼吸窘迫综合征、持续肺动脉高压等，使病情危重。因此，MAS的治疗中运用外源性肺表面活性物质来克服胎粪的抑制显得尤为重要。
患儿在围生期缺氧及胎粪所致肺炎时，血管内皮组织易受氧自由基的破坏，引起肺微血管损伤及毛细血管渗透性增加，从而血液外渗而致肺出血[4]。加上本身及其他一些原因所致的凝血功能低下，更加剧肺出血的发生[5]。新生儿肺出血病死率高，目前机械通气是治疗NPH的重要治疗方法已是普遍共识，及早、合理应用呼吸机是抢救成功的关键。肺出血时，肺顺应性很差，需要适当提高吸气峰压和呼气末正压，但参数过高易损伤肺组织。同时MAS的主要病理改变是不均匀气道阻塞，肺不张和肺气肿共同存在，故机械通气时压力的选择比较困难。在肺不张部位需要较高的压力才可达到满意氧合，而压力过高又可使肺气肿加重，甚至肺泡破裂，造成不可逆肺损伤。本科病例一般调整参数为PEEP 5～7 cm H2O，PIP 23～27 cm H2O获得满意疗效。值得注意的是，外源性PS可使肺泡表面张力降低，提高肺的顺应性，扩张肺泡，经气管注入后，为避免肺损伤，要适当降低PEEP、PIP，维持理想氧合即可。
持续严重的低氧血症，出现不易缓解的发绀时，不要一味调高呼吸机参数，要警惕并发新生儿持续肺动脉高压。一旦确诊，静脉应用碱性药物如碳酸氢钠是治疗肺动脉高压经典而有效的方法。现多主张血气维持在pH 7.35～7.45，PaCO2 35～45 mm Hg，PaO2 80～100 mm Hg，TcSO2 95%～98%[6]。
运用呼吸机治疗新生儿肺出血的机制是持续气道正压消除肺血管的跨壁压，对已经出血的肺泡起到压迫止血的作用[7]。这就需要较高的吸气峰压和呼气末正压，但新生儿肺功能相对不足，过高的呼吸机参数易导致肺损伤。可根据如上所述的血气结果调整呼吸机，尽可能的设置较低的参数。目前，公认的肺保护通气措施为适当低潮气量，允许性高碳酸血症[8]。因吸引不利于止血，故病情稳定前只要不堵管就尽量延长吸痰间隔时间。肺出血停止后，不能马上撤机。笔者临床观察到气管内无血性分泌物12 h左右，再下调呼吸机参数。要注意此时肺的顺应性恢复，低参数下也易发生气漏[9-10]。在肺出血停止3 d后，有满意血气分析结果，病情趋于好转即可拔管、撤离呼吸机。
MAS易继发细菌感染，同时使用呼吸机治疗时也易并发再次感染，应根据血、痰细菌培养及药敏结果选用抗生素。必要时使用人免疫球蛋白加强支持治疗。使用呼吸机时应常规应用多巴胺以增强心功能，并可输血浆改善循环、补充凝血因子。MAS并发肺出血时，常出现肺水肿和急性心力衰竭，可使用呋塞米和洋地黄类药物。另外纠正酸中毒、限制输液量，注意保暖也是常规治疗中的重要环节。
综上所述，应用肺表面活性物质联合机械通气的综合治疗是MAS并发新生儿肺出血治疗成功的关键。另外，加强围产期保健，积极防治宫内窘迫和产时窒息，对预防MAS有至关重要的作用。
参考文献
[1]杨敏，李萍.胎粪吸人综合征的治疗进展[J].新生儿科杂志，2003，18（3）：135.
[2]王慕逖.儿科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：114-116.
[3]中华医学会儿科学分会新生儿学组《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿肺出血的诊断与治疗方案[J].中华儿科学杂志，2001，39（4）：248.
[4]陈克正，王卫，吕回.新生鼠出血肺组织病理与氧自由基关系[J].小儿急救医学，2002，9（4）：207-208.
[5]冯泽康，余宇熙.中华新生儿学[M].南昌：江西科学技术出版社，1998：299.
[6]薛辛东.儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：122-125.
[7]陈克正.新生儿肺出血[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（6）：333.
[8]周晓光，肖昕，农绍汗.新生儿机械通气治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：147-149.
[9]朱小瑜，黄辉文.新生儿肺出血治疗的对比与改善[J].新生儿科杂志，2000，15（1）：18.
[10]刘高锋，李自峰.高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（23）：48-49.
（收稿日期：2013-07-25） （本文编辑：王宇）
【关键词】 胎粪吸入综合征； 新生儿肺出血； 肺表面活性物质； 机械通气
Clinical Analysis on Fifty-Eight Cases with Meconium Inhaled Syndrome Complicated with Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LI Jie， GU Xian-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：134-135
【Abstract】 Objective： To discuss the clinical significance of application of lung surface active substance combined with mechanical ventilation treatment of the meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage. Method： Collecting 58 cases with neonatal meconium inhaled syndrome complicated with lung hemorrhage in Neonatal intensive care unit in our hospital from October 2008 to October 2012， and they were given lung surface active substances with mechanical ventilation therapy. The clinical data was retrospectively analyzed. Result： In 58 cases with pulmonary hemorrhage in newborns， 38 patients survived （65.5%）， 11 cases died （18.9%）， 9 cases gave up treatment （15.5%）. The average time of mechanical ventilation of live births was seventy-one hours （the shortest was twenty-one hours， the longest was one hundred and twenty-eight hours）. Conclusion： The application of lung surface active material joint mechanical ventilation is primary treatment of meconium inhaled syndrome complicated with neonatal pulmonary hemorrhage.
【Key words】 Meconium inhaled syndrome； Neonatal pulmonary hemorrhage； Lung surface active substance； Mechanical ventilation
First-author’s address： Kaifeng Children’s Hospital， Kaifeng 475000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.063
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome， MAS）是导致新生儿死亡的一种常见疾病，发病率占成活新生儿1.2%～2.2%，病死率7%～15.2%[1]。其中并发肺出血是导致死亡的主要原因。本院新生儿重症监护室2008年10月-2012年10月共收治胎粪吸入综合征患儿292例，其中并发新生儿肺出血（neonatal pulmonar hemorrhage， NPH）58例，均应用肺表面活性物质联合机械通气的综合治疗，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例并发肺出血新生儿中，男34例，女24例；足月儿35例，过期产儿22例，早产儿1例；出生体重<2500 g 3例，2500～4000 g 44例，>4000 g 11例；日龄<6 h 13例，～24 h 43例，～72 h 2例；出生时重度窒息25例，轻度窒息15例；剖宫产15例，产程过长12例，羊水Ⅲ度污染55例，患儿母亲妊娠患高血压或糖尿病6例。
1.2 诊断标准 292例MAS患儿符合以下诊断标准：（1）羊水混有胎粪；（2）气管插管时声门处或气管吸痰时可见胎粪；（3）出现呼吸窘迫症状；（4）X线检查可见两肺透过度增强伴阶段性肺不张，或显示弥漫性浸润影[2]。58例新生儿肺出血诊断标准均符合1999年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的NPH的诊断标准[3]。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 保暖、清除呼吸道胎粪、抗感染，维持酸碱平衡、维持血糖及血压的稳定，改善微循环、肠道外营养、输注新鲜冰冻血浆或新鲜全血，并发持续肺动脉高压予静脉应用碱性药物碱化血液，如发生心功能不全，可用洋地黄类药物控制心力衰竭。 1.3.2 肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS）应用 上呼吸机后即用，应用珂立苏（70 mg/2 mL，北京双鹤医药公司生产），剂量为70～100 mg/kg。给药方法：气管内给药，协助患儿依次取平卧位、左侧卧位、右侧卧位，再次平卧位，每个体位注入1/4剂量；每一体位注入PS后即用复苏囊加压给氧1～2 min，为保证药物浓度，用药6 h内不予气管内吸痰。根据患儿病情，可重复给药，但最多给4次，间隔时间一般为10～12 h。
1.3.3 机械通气 出现肺出血，尽快气管插管，早上呼吸机。迅速将气管内血液吸出。予血凝酶0.5 U注入气管，0.5 U静脉注射。再用1：10 000肾上腺素0.1～0.3 mg/（kg·次），注入气管。呼吸机选用SIEMENS Servoi，应用SIMV+PEEP模式。设置初调参数：氧浓度（FiO2）0.6～0.8 L/min，呼吸频率（RR）35～50次/min，呼气末正压（PEEP）5～8 cm H2O，吸气峰压（PIP）20～30 cm H2O，吸气时间0.4～0.6 s，气体流量（FL）5～10 L/min。然后根据患儿血气分析结果调整呼吸机参数，使患儿尽早达到理想氧合。临床症状好转，逐渐降低呼吸机参数。3 d内未见气管内血性物，并能保持满意氧合，改为鼻塞持续呼吸道正压通气，并逐渐过渡为鼻导管吸氧。
2 结果
58例肺出血患儿中，存活38例（65.5%），死亡11例，（18.9%），放弃治疗9例（15.5%），呼吸机相关肺炎15例（25.8%）。存活新生儿平均机械通气治疗时间71 h（最短21 h，最长128 h），死亡原因均为DIC或多脏器功能衰竭。
3 讨论
胎粪吸入综合征主要为胎儿在宫内缺氧时，向羊水中排入胎粪，胎儿吸入污染的羊水后，胎粪颗粒阻塞细支气管，引起阶段性肺不张、局部肺气肿，影响气体交换。胎粪亦可刺激肺组织引起化学性肺炎，炎性代谢产物和胎粪对肺泡表面活性物质有抑制作用。因此重症MAS经常会出现不易缓解的低氧血症、酸中毒，易并发急性呼吸窘迫综合征、持续肺动脉高压等，使病情危重。因此，MAS的治疗中运用外源性肺表面活性物质来克服胎粪的抑制显得尤为重要。
患儿在围生期缺氧及胎粪所致肺炎时，血管内皮组织易受氧自由基的破坏，引起肺微血管损伤及毛细血管渗透性增加，从而血液外渗而致肺出血[4]。加上本身及其他一些原因所致的凝血功能低下，更加剧肺出血的发生[5]。新生儿肺出血病死率高，目前机械通气是治疗NPH的重要治疗方法已是普遍共识，及早、合理应用呼吸机是抢救成功的关键。肺出血时，肺顺应性很差，需要适当提高吸气峰压和呼气末正压，但参数过高易损伤肺组织。同时MAS的主要病理改变是不均匀气道阻塞，肺不张和肺气肿共同存在，故机械通气时压力的选择比较困难。在肺不张部位需要较高的压力才可达到满意氧合，而压力过高又可使肺气肿加重，甚至肺泡破裂，造成不可逆肺损伤。本科病例一般调整参数为PEEP 5～7 cm H2O，PIP 23～27 cm H2O获得满意疗效。值得注意的是，外源性PS可使肺泡表面张力降低，提高肺的顺应性，扩张肺泡，经气管注入后，为避免肺损伤，要适当降低PEEP、PIP，维持理想氧合即可。
持续严重的低氧血症，出现不易缓解的发绀时，不要一味调高呼吸机参数，要警惕并发新生儿持续肺动脉高压。一旦确诊，静脉应用碱性药物如碳酸氢钠是治疗肺动脉高压经典而有效的方法。现多主张血气维持在pH 7.35～7.45，PaCO2 35～45 mm Hg，PaO2 80～100 mm Hg，TcSO2 95%～98%[6]。
运用呼吸机治疗新生儿肺出血的机制是持续气道正压消除肺血管的跨壁压，对已经出血的肺泡起到压迫止血的作用[7]。这就需要较高的吸气峰压和呼气末正压，但新生儿肺功能相对不足，过高的呼吸机参数易导致肺损伤。可根据如上所述的血气结果调整呼吸机，尽可能的设置较低的参数。目前，公认的肺保护通气措施为适当低潮气量，允许性高碳酸血症[8]。因吸引不利于止血，故病情稳定前只要不堵管就尽量延长吸痰间隔时间。肺出血停止后，不能马上撤机。笔者临床观察到气管内无血性分泌物12 h左右，再下调呼吸机参数。要注意此时肺的顺应性恢复，低参数下也易发生气漏[9-10]。在肺出血停止3 d后，有满意血气分析结果，病情趋于好转即可拔管、撤离呼吸机。
MAS易继发细菌感染，同时使用呼吸机治疗时也易并发再次感染，应根据血、痰细菌培养及药敏结果选用抗生素。必要时使用人免疫球蛋白加强支持治疗。使用呼吸机时应常规应用多巴胺以增强心功能，并可输血浆改善循环、补充凝血因子。MAS并发肺出血时，常出现肺水肿和急性心力衰竭，可使用呋塞米和洋地黄类药物。另外纠正酸中毒、限制输液量，注意保暖也是常规治疗中的重要环节。
综上所述，应用肺表面活性物质联合机械通气的综合治疗是MAS并发新生儿肺出血治疗成功的关键。另外，加强围产期保健，积极防治宫内窘迫和产时窒息，对预防MAS有至关重要的作用。
参考文献
[1]杨敏，李萍.胎粪吸人综合征的治疗进展[J].新生儿科杂志，2003，18（3）：135.
[2]王慕逖.儿科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：114-116.
[3]中华医学会儿科学分会新生儿学组《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿肺出血的诊断与治疗方案[J].中华儿科学杂志，2001，39（4）：248.
[4]陈克正，王卫，吕回.新生鼠出血肺组织病理与氧自由基关系[J].小儿急救医学，2002，9（4）：207-208.
[5]冯泽康，余宇熙.中华新生儿学[M].南昌：江西科学技术出版社，1998：299.
[6]薛辛东.儿科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：122-125.
[7]陈克正.新生儿肺出血[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（6）：333.
[8]周晓光，肖昕，农绍汗.新生儿机械通气治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：147-149.
[9]朱小瑜，黄辉文.新生儿肺出血治疗的对比与改善[J].新生儿科杂志，2000，15（1）：18.
[10]刘高锋，李自峰.高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（23）：48-49.
（收稿日期：2013-07-25） （本文编辑：王宇）