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新型农村合作医疗制度作为一项重要的惠农政策，自实施以来，逐渐得到了广大农民群众的认可。实践证明，这是一项实实在在的“民心工程”。然而，近日开展的新农合审计调查发现，一些潜在问题日益凸显，如不及早处理，势必影响到该政策的顺利实施。因此，必须引起足够的重视。
起因：从一件看似不起眼的“小事”说起
在对某县级新农合定点医院的延伸调查中，审计人员发现部分患者的名字频繁地出现在新农合报销合账中，几乎每个月的凭证中都能看见他们的住院报销单，这引起了审计人员的关注。“这会不会是一些慢性病患者经常旧病复发、长期住院呢？”一名审计人员提出了疑问。于是，审计人员运用AO软件对新农合报销合账进行了分类汇总，挑选了几名住院最频繁的患者作为延伸对象，调出了他们的住院记录等单据逐一查看。结果发现：这些患者的“入院诊断”居然都同一种病症——急性上呼吸道感染。实际上就是我们平常所说的感冒，只是程度不同而已。
众所周知，感冒是最普通的门诊类疾病之一，一般情况下最多不过吊几瓶点滴。怎么这种最常见的小病到了县医院，竟需要住院治疗五、六天才能治好呢？带着疑惑，审计人员对其中一名患者2009年在该院所有的住院记录进行了统计，汇总后发现，该患者全年住院治疗感冒14次，累计住院83天，发生医疗费用7 951.3元，获得新农合补助6 364.9元。
审计组的同志对此感到才分惊讶——要知道，该县2009年农民人均纯收入才6 054元，而该患者仅治疗感冒的花费就超过了这个数目，如此高额的费用令人瞠目!此外，该患者一年内竟然感冒14次，显然有悖于常理。不难猜测，在这“异常”的背后很可能存在以“小病大看”，甚至“假病真看等等方式套取新农合基金的行为。对此，审计”人员写了一首打油诗，借以调侃上述现象：
月月定期患感冒，小病治成老病号。
次次卧床需一周，点滴取代口服药。
日均消费近百元，八成费用农合报。
个人掏钱看似少，唯有医院偷着笑。
如此这般“小病大看”、“假病真看”，参合农民究竟得到了多少“实惠”？县乡医疗机构在新农合实施中究竟扮演了什么角色？如果不提升资金的使用效益，新农合制度还能维持多久？这一系列问题令人深思。
延伸：对J县新农合资金使用情况的解析
为进一步了解新农合基金的使用情况，审计人员从新农合后台数据库中调取了J县2009年度支出明细数据，并进行了如下一些分析。
首先将新农合基金支出按“诊断病种”进行分类汇总，结果如表一所示：支出占比靠前的病种依次为急性上呼吸道感染、骨折、胆结石症和胆囊炎、肺炎、其他慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染等。前十大病种支出占到了总支出的44.79%。其中：仅感冒支出（上呼吸道、下呼吸道感染以及肺炎三项合并）就达941.82万元，占总支出的16.28%。由此不难看出：诸如住院治疗感冒这样的“小病大看”，对新农合基金的消耗是巨大的。
表1 按病种对新农合基金支出分类汇总
接着，审计人员对参合农民住院治疗总费用按照5 000元一个层级进行分层测算，结果如表二所示：总费用在2万元以内（1～4层级）的患者占到总数的96%以上，获取新农合补偿占治疗总费用的平均比例约为46%；而总费用在2万元以上（5～11）层级)的患者不及总数的4%，获取新农合补偿占治疗总费用的平均比例仅为约27%。也就是说：参合农民如果患了总费用超过2万元“大病”，那么患者个人要承担七成以上的治疗费用。对于一个年人均纯收入仅6 000元左右的县来说，如此补助政策，对“小病”做到了“锦上添花”，而对“大病”的却未能起到“雪中送炭”的作用。
表2 住院治疗总费用分层表
对比以上两组数据不难发现：一方面，大量新农合基金被“小病大看”无谓地消耗；另一方面，“大病”患者的实际负担十分沉重，新农合补偿作用有限。如果能适度调整新农合补助政策，将治疗感冒“小病大看”的941.82万元补助资金，用于补助总费用在5万元以上的“特大病”患者，那么“特大病”患者获取补偿的比例可由目前的24.14%提升至74.98%，人均减负3.84万元。
当然，将2万多人次的“感冒补助”取消，转而加大对245户“特大疾病”家庭的帮助，这是舍弃多数人的“小利益”换取少数人的“大利益”的做法，虽然符合“互助共济”的新农合精神，但难免有些一厢情愿。因为在审计调查过程中我们了解到：新农合补助的受益面与农民参合缴费的积极性之间，有着很强的正相关性。如果对“小病”不补助，受益面将会变窄，进而导致基金的筹集出现困难。因此，既要扩大参合农民的受益面以确保参合率，又要提高对重、特大疾病的补偿比例防止因病致贫、因病返贫，两者很难兼顾。
展望：对农村医疗卫生体系建设的思考
要想从根本上解决农民“看病难、看病贵”的问题，仅仅靠新农合政策的实施还远远不够。笔者认为：有必要对目前已开展的各项农村医疗卫生专项进行全面的梳理，明确各自的分工，使之能够更好的相互配合。
农民“看病难”究竟难在哪？在审计调查期间，审计人员曾听到这样一段顺口溜——“小病看到县，大病省城见，专家设备真难找，北京上海跑个遍。”不难看出：在县乡两级医疗机构中，优秀的医护人员和先进的医疗设施不仅数量上较为匮乏，而且分布极不均衡，这两点正是造成“看病难”的主要原因。
医疗设施的问题，一方面需要中央和地方政府进一步加大投入，提升县级医院和中心卫生院的硬件水平；另一方面，卫生主管部门要充分发挥专业指导的作用，对医疗设备进行科学合理的调配，扭转目前先进医疗设施分布严重不均衡的局面，让农民患者能享受到更好、更方便的医疗服务。
相比之下医护人员的问题则更为复杂。在市场经济环境下，人才不可能像设备那样单纯依靠行政力量进行调配，而需要通过一系列的优惠政策和扶持措施，吸引和引导更多的优秀医护人员向县、乡医院流动。
农民“看病贵”的问题究其原因，主要有两点：其一、药品流通环节存在惊人暴利，“以药养医”的模式未真正改变。其二、农民收入普遍不高，无法承担治疗大病的高昂费用。目前国家正大力推进医药卫生体制改革，一个核心任务就是要从根本上解决药品流通环节暴利和“以药养医”的问题。可以这么说，药价降不下来，“看病贵”就解决不了。因此，医改在解决“看病贵”这一问题上起着绝定性的作用。
至于农民无力承担重大疾病高昂费用的问题，则需通过不断完善新农合制度加以解决。新农合制度的本质是社会保险，提供的是基本医疗保障，不具备承担重大疾病风险的能力。然而现阶段我国商业保险发展滞后，不能成为社保的有效补充，在这一情况下，新农合不得不承担起防止农民“因病致贫”、“因病返贫”以及“大病看不起、不敢看”的重大责任。
但是，任何一种保险都存在“扩大保险范围”与“提高理赔额度”的两难选择。要让新农合为“大病”患者分担更多的经济压力，就难免要削减对“小病”患者的补助力度。而要让“小病”患者的负担不反弹，则不仅有赖于新农合管理部门对“小病大看”、“假病真看”的严格监督，更有赖于医药改革把药品价格真正降下来。
对于新农合这种“大病小病、两头难顾”的尴尬处境，笔者提出以下三点改进的意见：
一、引入商业保险，分担新农合大病补偿风险。通过运用现代商业保险成熟、多样的风险控制手段，将大病风险转移、分散、消化，从而降低新农合基金的非常规风险，维持新农合基金平稳运行。
二、归并救助资金，增强新农合资金调配能力。将现有的各种农村医疗救助专项资金转入新农合基金中，将其作为新农合的“大病风险统筹”统一运用，以有效地防止“因病致贫”、“因病返贫”的发生。
三、提升统筹层次，统一新农合政策调整幅度。这不仅有利于在更大的区域内实现政策执行的相对公平，还能减缓补助政策调整的波动，增强政策的稳定性和连贯性。
农民“看病难”、“看病贵”的问题由来已久，积弊甚深，要从根本上解决，必须多措并举、分步推进。新农合制度作为其中的一项重要措施，必须进一步明确功能定位，完善实施细则，以便能更好配合农村医疗卫生体系建设，发挥其“农村医保”的独特作用。
（作者单位：南昌市审计局）
起因：从一件看似不起眼的“小事”说起
在对某县级新农合定点医院的延伸调查中，审计人员发现部分患者的名字频繁地出现在新农合报销合账中，几乎每个月的凭证中都能看见他们的住院报销单，这引起了审计人员的关注。“这会不会是一些慢性病患者经常旧病复发、长期住院呢？”一名审计人员提出了疑问。于是，审计人员运用AO软件对新农合报销合账进行了分类汇总，挑选了几名住院最频繁的患者作为延伸对象，调出了他们的住院记录等单据逐一查看。结果发现：这些患者的“入院诊断”居然都同一种病症——急性上呼吸道感染。实际上就是我们平常所说的感冒，只是程度不同而已。
众所周知，感冒是最普通的门诊类疾病之一，一般情况下最多不过吊几瓶点滴。怎么这种最常见的小病到了县医院，竟需要住院治疗五、六天才能治好呢？带着疑惑，审计人员对其中一名患者2009年在该院所有的住院记录进行了统计，汇总后发现，该患者全年住院治疗感冒14次，累计住院83天，发生医疗费用7 951.3元，获得新农合补助6 364.9元。
审计组的同志对此感到才分惊讶——要知道，该县2009年农民人均纯收入才6 054元，而该患者仅治疗感冒的花费就超过了这个数目，如此高额的费用令人瞠目!此外，该患者一年内竟然感冒14次，显然有悖于常理。不难猜测，在这“异常”的背后很可能存在以“小病大看”，甚至“假病真看等等方式套取新农合基金的行为。对此，审计”人员写了一首打油诗，借以调侃上述现象：
月月定期患感冒，小病治成老病号。
次次卧床需一周，点滴取代口服药。
日均消费近百元，八成费用农合报。
个人掏钱看似少，唯有医院偷着笑。
如此这般“小病大看”、“假病真看”，参合农民究竟得到了多少“实惠”？县乡医疗机构在新农合实施中究竟扮演了什么角色？如果不提升资金的使用效益，新农合制度还能维持多久？这一系列问题令人深思。
延伸：对J县新农合资金使用情况的解析
为进一步了解新农合基金的使用情况，审计人员从新农合后台数据库中调取了J县2009年度支出明细数据，并进行了如下一些分析。
首先将新农合基金支出按“诊断病种”进行分类汇总，结果如表一所示：支出占比靠前的病种依次为急性上呼吸道感染、骨折、胆结石症和胆囊炎、肺炎、其他慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染等。前十大病种支出占到了总支出的44.79%。其中：仅感冒支出（上呼吸道、下呼吸道感染以及肺炎三项合并）就达941.82万元，占总支出的16.28%。由此不难看出：诸如住院治疗感冒这样的“小病大看”，对新农合基金的消耗是巨大的。
表1 按病种对新农合基金支出分类汇总
接着，审计人员对参合农民住院治疗总费用按照5 000元一个层级进行分层测算，结果如表二所示：总费用在2万元以内（1～4层级）的患者占到总数的96%以上，获取新农合补偿占治疗总费用的平均比例约为46%；而总费用在2万元以上（5～11）层级)的患者不及总数的4%，获取新农合补偿占治疗总费用的平均比例仅为约27%。也就是说：参合农民如果患了总费用超过2万元“大病”，那么患者个人要承担七成以上的治疗费用。对于一个年人均纯收入仅6 000元左右的县来说，如此补助政策，对“小病”做到了“锦上添花”，而对“大病”的却未能起到“雪中送炭”的作用。
表2 住院治疗总费用分层表
对比以上两组数据不难发现：一方面，大量新农合基金被“小病大看”无谓地消耗；另一方面，“大病”患者的实际负担十分沉重，新农合补偿作用有限。如果能适度调整新农合补助政策，将治疗感冒“小病大看”的941.82万元补助资金，用于补助总费用在5万元以上的“特大病”患者，那么“特大病”患者获取补偿的比例可由目前的24.14%提升至74.98%，人均减负3.84万元。
当然，将2万多人次的“感冒补助”取消，转而加大对245户“特大疾病”家庭的帮助，这是舍弃多数人的“小利益”换取少数人的“大利益”的做法，虽然符合“互助共济”的新农合精神，但难免有些一厢情愿。因为在审计调查过程中我们了解到：新农合补助的受益面与农民参合缴费的积极性之间，有着很强的正相关性。如果对“小病”不补助，受益面将会变窄，进而导致基金的筹集出现困难。因此，既要扩大参合农民的受益面以确保参合率，又要提高对重、特大疾病的补偿比例防止因病致贫、因病返贫，两者很难兼顾。
展望：对农村医疗卫生体系建设的思考
要想从根本上解决农民“看病难、看病贵”的问题，仅仅靠新农合政策的实施还远远不够。笔者认为：有必要对目前已开展的各项农村医疗卫生专项进行全面的梳理，明确各自的分工，使之能够更好的相互配合。
农民“看病难”究竟难在哪？在审计调查期间，审计人员曾听到这样一段顺口溜——“小病看到县，大病省城见，专家设备真难找，北京上海跑个遍。”不难看出：在县乡两级医疗机构中，优秀的医护人员和先进的医疗设施不仅数量上较为匮乏，而且分布极不均衡，这两点正是造成“看病难”的主要原因。
医疗设施的问题，一方面需要中央和地方政府进一步加大投入，提升县级医院和中心卫生院的硬件水平；另一方面，卫生主管部门要充分发挥专业指导的作用，对医疗设备进行科学合理的调配，扭转目前先进医疗设施分布严重不均衡的局面，让农民患者能享受到更好、更方便的医疗服务。
相比之下医护人员的问题则更为复杂。在市场经济环境下，人才不可能像设备那样单纯依靠行政力量进行调配，而需要通过一系列的优惠政策和扶持措施，吸引和引导更多的优秀医护人员向县、乡医院流动。
农民“看病贵”的问题究其原因，主要有两点：其一、药品流通环节存在惊人暴利，“以药养医”的模式未真正改变。其二、农民收入普遍不高，无法承担治疗大病的高昂费用。目前国家正大力推进医药卫生体制改革，一个核心任务就是要从根本上解决药品流通环节暴利和“以药养医”的问题。可以这么说，药价降不下来，“看病贵”就解决不了。因此，医改在解决“看病贵”这一问题上起着绝定性的作用。
至于农民无力承担重大疾病高昂费用的问题，则需通过不断完善新农合制度加以解决。新农合制度的本质是社会保险，提供的是基本医疗保障，不具备承担重大疾病风险的能力。然而现阶段我国商业保险发展滞后，不能成为社保的有效补充，在这一情况下，新农合不得不承担起防止农民“因病致贫”、“因病返贫”以及“大病看不起、不敢看”的重大责任。
但是，任何一种保险都存在“扩大保险范围”与“提高理赔额度”的两难选择。要让新农合为“大病”患者分担更多的经济压力，就难免要削减对“小病”患者的补助力度。而要让“小病”患者的负担不反弹，则不仅有赖于新农合管理部门对“小病大看”、“假病真看”的严格监督，更有赖于医药改革把药品价格真正降下来。
对于新农合这种“大病小病、两头难顾”的尴尬处境，笔者提出以下三点改进的意见：
一、引入商业保险，分担新农合大病补偿风险。通过运用现代商业保险成熟、多样的风险控制手段，将大病风险转移、分散、消化，从而降低新农合基金的非常规风险，维持新农合基金平稳运行。
二、归并救助资金，增强新农合资金调配能力。将现有的各种农村医疗救助专项资金转入新农合基金中，将其作为新农合的“大病风险统筹”统一运用，以有效地防止“因病致贫”、“因病返贫”的发生。
三、提升统筹层次，统一新农合政策调整幅度。这不仅有利于在更大的区域内实现政策执行的相对公平，还能减缓补助政策调整的波动，增强政策的稳定性和连贯性。
农民“看病难”、“看病贵”的问题由来已久，积弊甚深，要从根本上解决，必须多措并举、分步推进。新农合制度作为其中的一项重要措施，必须进一步明确功能定位，完善实施细则，以便能更好配合农村医疗卫生体系建设，发挥其“农村医保”的独特作用。
（作者单位：南昌市审计局）