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“新医改方案公布后，如何发挥医生的作用是一个重要的问题。医生是新医改的实施者、参与者和推动者，如果不能有效地发挥医生的作用，会给新医改增加难度。这是因为医改之结果最终要体现在医患关系中，医生作为医疗服务的供给者以及医改的主体，他们提供的质量好坏，不但关系到医疗服务的质量，也影响着医改的顺利实施。”2012年3月12日上午，全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方教授在全国“两会”政协委员驻地北京会议中心，就如何推动医改实施接受了记者的采访。
充分调动医生的积极性
今年“两会”，孙建方教授的多项提案都和临床一线的医生有关。作为一名长期工作在临床第一线的全国政协委员，孙建方教授是首批“新世纪百千万人才工程”国家级人选、国家食品及药品监督管理局新药审评委员、卫生部高级职称评审委员会委员，长期担任我国皮肤病理学学科带头人，对皮肤组织病理诊断有极高的造诣，不仅凭借深厚的理论基础和丰富的临床经验多次成功抢救过多种重危皮肤病患者，而且擅长皮肤肿瘤的诊断，他领导的中国医学科学院皮肤病医院病理研究室，是国内最大的皮肤病理医师培训基地，到目前为止，已在国际上首报了儿童特发性真皮弹力纤维溶解、黑皮白点病、肢端角化症3种皮肤病。
果然，采访伊始，孙建方教授就给记者算了一笔与“临床一线医生”相关的账：“一个三甲医院的医生目前大多是博士毕业，这意味着至少需要五年的本科学习、六年的博士培养，此后还需要三年的住院医师规范化培训，总共要10几年的时间，所以医生的培养有长周期、高成本的特点，可以说医生是集高学历、高风险、高智力、高体力为一体的一种工作。由此可见，医生的人力资本投资和形成周期之长，在社会各专业中是无出其右的。因此，让医生获得较高的收入合情合理。在多数国家，医生都是受人尊重的职业，在社会各阶层中收入居上，为当地公务员的5到10倍。而目前在我国，如上所述，医生的社会地位不是很高，收入更与他们的付出和投入不成比例，比不上IT、金融以及一些垄断行业和公务员。”
针对这种现状，孙建方教授说：“新医改方案承诺加大对医疗行业的财政投入，建立公立医院的财政补偿机制；公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，还将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准加以解决；研究探索注册医师多点执业等。这些都是必要的，也应能保障医疗卫生机构必需的人员经费和建设经费。但是，仅有此是不够的，还应在以下几方面进一步明确： 第一，考虑到医生的人力资本投资和形成周期长，医生的工作是高学历、高智力、高风险为一体的一种工作， 在医生的评价中应考虑工作能力、工作业绩和医德医风三方面。结合技术等级、从业年限及服务质量等建立医生工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平。第二，改革医院的内部分配机制，对重要医疗技术岗位等，探索法人治理制度下的年薪制，同时拉大分配档次，向高端人才和关键岗位倾斜，打破事实存在的大锅饭和‘多收多得’。”
孙建方教授认为：医改的大幕已经拉开，要让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，须让该行业的从业者看到足够的长期回报——惟有如此，才能发挥医生对医改的积极性，重构和谐的医患关系。
促进医师多点执业顺利实施
据记者了解：2009年，孙建方教授曾在提案中建议把医生从单位人转化成社会人；2010年，我国即出台了医生的多点执业。不过，时至今日，多点执业进展得却并不理想。这是为什么呢？
“医生多点执业的好处显而易见，但实施起来的阻力不容忽视，首要的阻力来自于医生所在的大医院。医生目前所属医院对多点执业的态度，将成为这一改革措施能否推开的关键。”孙建方教授对记者说，“医生凭手艺治病救人，应是社会人，而不应该是医院的私有财产。在今年的全国两会上，温家宝总理在政府工作报告中关于医生多点执业的新提法，曾引发代表委员热议。推进医生多点执业的好处是可以鼓励人才合理流动，让优质的医疗资源和医生到基层去，实际上是送医送药上门，更便捷地为百姓提供医疗卫生服务。看病难，关键是找名医名院难。通过人才流动，通过多点执业，可以部分缓解看病难的问题。大医院管理者认为医生是单位的人，而不是社会人，认为公立医院是事业单位，院方承担了医生全日制工作应该交纳的社会保险、工资和其他福利，为医生们的科研、人才培养投入了大量的财力物力，医生就应该全心全意为该院服务，而不应有过多杂念。”
孙建方教授告诉记者，随着医院间竞争的日益加剧，人才、技术已成为主要因素，多点执业对大医院的冲击显而易见。另外，出去执业的医生都是医院骨干，平时很忙，一旦出去，发生突发事件怎么办？况且，即使在没有多点执业试点前，大医院名医各地“走穴”的现象就普遍存在，这已是业内公开的秘密：很多医生宁愿暗地里“走穴”，也不愿正大光明地进行注册。其中的原因很简单：一方面，医院出于自身利益考虑，不会发自内心地支持本院医生多点执业；另一方面，多点执业带来的医疗责任风险也是医生们担心的焦点。
“多点执业在有利于人才流动的同时，医生和所在医院之间的博弈，第一执业点和第二、第三执业点之间的利益分配及责任划分，多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题应该同步解决。因此，建议首先出台医师多点执业的风险处理办法，厘清不同聘用机构的责任应该如何分割。此外，建立‘第二、第三执业点给第一执业点的合理补偿机制’，基于合理补偿配套政策上的多点执业, 执行起来可能更顺利一些。”孙建方教授希望以此抛砖引玉，相关部门能尽快出台相应的配套政策，促进医生多点执业制度的顺利实施。
把维护人民健康权益放在第一位
“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位。”这句话出自2010年国务院出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》。在采访过程中，孙建方教授多次提到这句话，并对记者说：“它深刻阐明了这次公立医院改革的目标，因为‘公益性’是公立医院的价值所在。”
关于目前在新医改过程中存在的一些困难和问题，孙建方教授认为主要有公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，政府投入的公益性体现不足，“以药养医”的补偿机制难以突破，公立医院过度扩张加剧了看病贵，医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实等六点。
关于公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，孙建方教授认为，从三年公立医院改革试点来看，无论是医院付费制度改革、保障制度改革、“药品零差率”等，都只是在操作层面上探求改革的路径，而对于公立医院改革的模式，指导性、约束性的指标等顶层设计非常缺乏，或者说没有清晰的思路。各公立医院的院长们都急迫等待宏观改革方案和路径的落定。有人形象地反映：“公立医院改革让每个医院自己试，医院和政府都不知道边界在哪里，弄的不好，必定是群众‘骂娘’，院长‘下岗’，很多医院都不敢轻举妄动。”可谓是“目标不明，动力不足”，这也是目前大家对公立医院改革持观望态度的根本原因。
关于政府投入的公益性体现不足，孙建方教授认为，首先是面向公共卫生事业的经费投入低于实际服务成本。其次政府投入难以保证及时到，虽然有关文件明确了各级财政对卫生事业的投入政策，但很多市县区卫生局的账都在财政局，仅由卫生局对各级财政投入进行检查，难以督促卫生投入及时到位。第三，即使政府非常有限的投入，也大多投向了城市的大医院，导致医疗资源配置过度集中化，一些享有政府较多投入的医院打着“适应不同层次的需要”旗号，增设特需门诊、VIP病房和高级病房，增加特需检查和治疗项目，一些医院的特需服务的比例大大超过了医改方案规定的公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％的要求，偏离了公立医院的“公益”性质。
关于“以药养医”的补偿机制难以突破，孙建方教授认为，公立医院是我国医疗机构的主体，政府对公立医院的投入虽总量每年都有提高，但依然不能满足医院的正常运转费用，绝大部分运转费用都要医院自筹。有医院反映，财政投入的钱，仅能维持医院离退休人员8个月的工资，这已经是相当好的情况了。有些医院的人员工资、基础建设和学科发展都要靠在职人员的业务收入来积累。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院不得已的选择，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。从试点情况来看，取消药品加成政策“操作起来很困难”。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不加大投入或提高医疗服务价格，一些社区医院连生存都成问题。目前已有一些地方明确了政府对社区卫生服务中心的经费投入保障机制，但投入水平仍然远低于原收入水平，而对面广量大的二、三级公立医院要财政全面负担则困难更大。还有相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。补偿机制的扭曲是导致过度医疗、过度检查、过度用药的根本原因。
关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。
关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。
关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。
让公立医院回归公益性
认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。
孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。
“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本（或准成本）定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务（如专家到基层医疗机构会诊）活动进行补偿。
关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。
“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。
孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。
最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。
充分调动医生的积极性
今年“两会”，孙建方教授的多项提案都和临床一线的医生有关。作为一名长期工作在临床第一线的全国政协委员，孙建方教授是首批“新世纪百千万人才工程”国家级人选、国家食品及药品监督管理局新药审评委员、卫生部高级职称评审委员会委员，长期担任我国皮肤病理学学科带头人，对皮肤组织病理诊断有极高的造诣，不仅凭借深厚的理论基础和丰富的临床经验多次成功抢救过多种重危皮肤病患者，而且擅长皮肤肿瘤的诊断，他领导的中国医学科学院皮肤病医院病理研究室，是国内最大的皮肤病理医师培训基地，到目前为止，已在国际上首报了儿童特发性真皮弹力纤维溶解、黑皮白点病、肢端角化症3种皮肤病。
果然，采访伊始，孙建方教授就给记者算了一笔与“临床一线医生”相关的账：“一个三甲医院的医生目前大多是博士毕业，这意味着至少需要五年的本科学习、六年的博士培养，此后还需要三年的住院医师规范化培训，总共要10几年的时间，所以医生的培养有长周期、高成本的特点，可以说医生是集高学历、高风险、高智力、高体力为一体的一种工作。由此可见，医生的人力资本投资和形成周期之长，在社会各专业中是无出其右的。因此，让医生获得较高的收入合情合理。在多数国家，医生都是受人尊重的职业，在社会各阶层中收入居上，为当地公务员的5到10倍。而目前在我国，如上所述，医生的社会地位不是很高，收入更与他们的付出和投入不成比例，比不上IT、金融以及一些垄断行业和公务员。”
针对这种现状，孙建方教授说：“新医改方案承诺加大对医疗行业的财政投入，建立公立医院的财政补偿机制；公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，还将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准加以解决；研究探索注册医师多点执业等。这些都是必要的，也应能保障医疗卫生机构必需的人员经费和建设经费。但是，仅有此是不够的，还应在以下几方面进一步明确： 第一，考虑到医生的人力资本投资和形成周期长，医生的工作是高学历、高智力、高风险为一体的一种工作， 在医生的评价中应考虑工作能力、工作业绩和医德医风三方面。结合技术等级、从业年限及服务质量等建立医生工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平。第二，改革医院的内部分配机制，对重要医疗技术岗位等，探索法人治理制度下的年薪制，同时拉大分配档次，向高端人才和关键岗位倾斜，打破事实存在的大锅饭和‘多收多得’。”
孙建方教授认为：医改的大幕已经拉开，要让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，须让该行业的从业者看到足够的长期回报——惟有如此，才能发挥医生对医改的积极性，重构和谐的医患关系。
促进医师多点执业顺利实施
据记者了解：2009年，孙建方教授曾在提案中建议把医生从单位人转化成社会人；2010年，我国即出台了医生的多点执业。不过，时至今日，多点执业进展得却并不理想。这是为什么呢？
“医生多点执业的好处显而易见，但实施起来的阻力不容忽视，首要的阻力来自于医生所在的大医院。医生目前所属医院对多点执业的态度，将成为这一改革措施能否推开的关键。”孙建方教授对记者说，“医生凭手艺治病救人，应是社会人，而不应该是医院的私有财产。在今年的全国两会上，温家宝总理在政府工作报告中关于医生多点执业的新提法，曾引发代表委员热议。推进医生多点执业的好处是可以鼓励人才合理流动，让优质的医疗资源和医生到基层去，实际上是送医送药上门，更便捷地为百姓提供医疗卫生服务。看病难，关键是找名医名院难。通过人才流动，通过多点执业，可以部分缓解看病难的问题。大医院管理者认为医生是单位的人，而不是社会人，认为公立医院是事业单位，院方承担了医生全日制工作应该交纳的社会保险、工资和其他福利，为医生们的科研、人才培养投入了大量的财力物力，医生就应该全心全意为该院服务，而不应有过多杂念。”
孙建方教授告诉记者，随着医院间竞争的日益加剧，人才、技术已成为主要因素，多点执业对大医院的冲击显而易见。另外，出去执业的医生都是医院骨干，平时很忙，一旦出去，发生突发事件怎么办？况且，即使在没有多点执业试点前，大医院名医各地“走穴”的现象就普遍存在，这已是业内公开的秘密：很多医生宁愿暗地里“走穴”，也不愿正大光明地进行注册。其中的原因很简单：一方面，医院出于自身利益考虑，不会发自内心地支持本院医生多点执业；另一方面，多点执业带来的医疗责任风险也是医生们担心的焦点。
“多点执业在有利于人才流动的同时，医生和所在医院之间的博弈，第一执业点和第二、第三执业点之间的利益分配及责任划分，多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题应该同步解决。因此，建议首先出台医师多点执业的风险处理办法，厘清不同聘用机构的责任应该如何分割。此外，建立‘第二、第三执业点给第一执业点的合理补偿机制’，基于合理补偿配套政策上的多点执业, 执行起来可能更顺利一些。”孙建方教授希望以此抛砖引玉，相关部门能尽快出台相应的配套政策，促进医生多点执业制度的顺利实施。
把维护人民健康权益放在第一位
“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位。”这句话出自2010年国务院出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》。在采访过程中，孙建方教授多次提到这句话，并对记者说：“它深刻阐明了这次公立医院改革的目标，因为‘公益性’是公立医院的价值所在。”
关于目前在新医改过程中存在的一些困难和问题，孙建方教授认为主要有公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，政府投入的公益性体现不足，“以药养医”的补偿机制难以突破，公立医院过度扩张加剧了看病贵，医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实等六点。
关于公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，孙建方教授认为，从三年公立医院改革试点来看，无论是医院付费制度改革、保障制度改革、“药品零差率”等，都只是在操作层面上探求改革的路径，而对于公立医院改革的模式，指导性、约束性的指标等顶层设计非常缺乏，或者说没有清晰的思路。各公立医院的院长们都急迫等待宏观改革方案和路径的落定。有人形象地反映：“公立医院改革让每个医院自己试，医院和政府都不知道边界在哪里，弄的不好，必定是群众‘骂娘’，院长‘下岗’，很多医院都不敢轻举妄动。”可谓是“目标不明，动力不足”，这也是目前大家对公立医院改革持观望态度的根本原因。
关于政府投入的公益性体现不足，孙建方教授认为，首先是面向公共卫生事业的经费投入低于实际服务成本。其次政府投入难以保证及时到，虽然有关文件明确了各级财政对卫生事业的投入政策，但很多市县区卫生局的账都在财政局，仅由卫生局对各级财政投入进行检查，难以督促卫生投入及时到位。第三，即使政府非常有限的投入，也大多投向了城市的大医院，导致医疗资源配置过度集中化，一些享有政府较多投入的医院打着“适应不同层次的需要”旗号，增设特需门诊、VIP病房和高级病房，增加特需检查和治疗项目，一些医院的特需服务的比例大大超过了医改方案规定的公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％的要求，偏离了公立医院的“公益”性质。
关于“以药养医”的补偿机制难以突破，孙建方教授认为，公立医院是我国医疗机构的主体，政府对公立医院的投入虽总量每年都有提高，但依然不能满足医院的正常运转费用，绝大部分运转费用都要医院自筹。有医院反映，财政投入的钱，仅能维持医院离退休人员8个月的工资，这已经是相当好的情况了。有些医院的人员工资、基础建设和学科发展都要靠在职人员的业务收入来积累。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院不得已的选择，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。从试点情况来看，取消药品加成政策“操作起来很困难”。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不加大投入或提高医疗服务价格，一些社区医院连生存都成问题。目前已有一些地方明确了政府对社区卫生服务中心的经费投入保障机制，但投入水平仍然远低于原收入水平，而对面广量大的二、三级公立医院要财政全面负担则困难更大。还有相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。补偿机制的扭曲是导致过度医疗、过度检查、过度用药的根本原因。
关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。
关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。
关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。
让公立医院回归公益性
认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。
孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。
“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本（或准成本）定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务（如专家到基层医疗机构会诊）活动进行补偿。
关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。
“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。
孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。
最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。