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护理不良事件是指在护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件［1］，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的，所以采取措施进行安全管理，减少不良事件的发生，保证医疗安全，是护理管理工作中的重点［2］。对2010～2011年上报的96例护理不良事件进行回顾性的研究，报告如下。
发生护理不良事件的常见因素
未严格执行查对制度：护理工作中，查对制度的落实能够确保所执行的诊疗活动过程准确无误，是保证护理质量的关键［3］，但在实际工作中由于查对制度落实不到位发生的不良事件占到了所有护理不良事件的50%：有些护士给药时凭主观印象认病人而未核对床号、姓名，导致将他人液体输入患者体内。还有些护士执行医嘱不认真，导致执行正确。有些护士配制药液时不专心，与其他人员交谈，药名书写正确，操作时未进行再次核对，导致患者不满等。
护理操作中违反操作规程：临床各项护理操作都有相应的流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，同样会造成护理不良事件的发生，本次调查中共发现有下列几种情况：①为患者执行静脉用药治疗时，未仔细阅读说明书和熟练掌握药物性质及配伍禁忌，更换液体未使用避光输液器或输液器内药物发生反应而浑浊。②手术室巡回护士进行手术配合时，使用未完成灭菌程序的灭菌剪刀。③微量泵使用过程中挤压延长管，导致血管活性药物未匀速进入体内，造成患者心慌等不适。④在为患者抽取动脉血后由于按压时间不够，导致穿刺处渗血及局部肿胀。
未认真执行巡视制度：护士在医疗活动中，要按照《分级护理指导原则(试行)》要求对患者进行巡视，及时发现患者安全隐患并及时给予处理，但有部分护士由于忙于治疗而忽视了巡视工作，或将巡视工作流于形式，导致了护理不良事件的发生：①将股静脉留置导管接微量泵行药物治疗，巡视过程中未严格观察连接处是否牢固，连接处脱开后致患者失血约20ml。②护士在工作期间看专业书，未加强危重患者的病情观察，导致患者气管插管脱出。③患者输注甘露醇药物治疗时，护士巡视过程中未及时发现液体外渗，导致局部皮肤坏死。
未认真执行带教制度：由于医院发展较快，年轻护士、助理护士及实习护生大量进入临床，这就要求临床带教工作更加严谨、更加规范，此时如果带教老师过于放手，极易造成不良事件的发生：①助理护士独自为患者实施红外线治疗，由于操作不当灯头脱离砸着患者手术伤口，造成患者疼痛和不满。②实习护士在无带教人员指导下，为患者执行治疗时未查对，误将大剂量胰岛素注射患者体内，导致患者出现轻微低血糖反应。③实习护士在老师忙于其他患者治疗时，独自在未叫醒入睡患者情况下进行操作，患者否认护士实施治疗。
对 策
严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例病人的安全是2008年患者安全目标中的明确规定，护士在临床工作中要加强核心制度学习与培训。①进行各项操作过程中，要提高对患者识别的准确性，准确填写患者床头卡，严格执行佩戴腕带制度。②治疗操作时至少使用两种以上的患者身份识别的方法。③规范使用各种管路标识，以利于临床护士在操作过程中明确核对。④认真执行交接班，完成临时治疗、操作时要再次进行医嘱查对工作。⑤护理管理人员加强查对制度的督察工作，以减少或杜绝因制度执行不利而引发的护理不良事件。
加强护理人员业务与技能培训，提高护士专业水平，培养护士严谨的工作作风和慎独精神，规范护理行为。①根据护士级别、工作能力及专业要求制定详细的培训计划并认真实施，定期组织考核。②根据专科性质及用药特点，不断修定完善更符合临床需求的操作规范，便于护士参考与执行。③护理管理人员加强检查力度，纠正不规范护理行为，保证护士有效执行各项操作规范。
在临床护理工作中注重培养护士安全风险意识，认真执行巡视制度，注重观察患者动态情况，及时处理各类安全隐患。①组织护理人员认真学习《分级护理指导原则(试行)》。②按照分级护理要点及时巡视病房，不能将巡视流于形式，护理管理者加強督查力度。③根据专科特点，制定出巡视过程中需要掌握和观察患者的要点，指导护理人员执行。
根据医院专科的特点制定教学计划，规范带教内容和带教行为：①根据教学需求组织讲课、培训与考核，提高年轻护士及护生的理论水平，保证患者安全的情况下多给他们操作和实践机会。②按照能力要求，明确各类护士岗位职责并认真执行，初级护士执行高难度技术和护理操作时必须在高级护士指导下完成。③加强带教人员工作责任心，带教过程中严格遵守“放手不放眼，放做不放教”的带教原则，保证护理安全。
讨 论
护理人员对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要因素，护理管理人员不应再采取过去那种扣奖金、批评、写检查等措施防范，而是应在不良事件发生后鼓励主动上报，认真分析，找出患者安全的事故隐患或潜在危险，制定并交流详细的防范、应对措施，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，才是降低不良事件发生的根本途径，进而有效地预防不良事件的发生，这是医学健康发展的需要，也是护理安全管理的发展方向。
参考文献
1 中国医院协会.患者安全目标手册［M］.北京:科学技术文献出版社,2009:81.
2 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理,2007,7(11):54-55.
3 朴桂顺,董秀英.护理不安全因素分析与管理对策［J］.现代临床护理,2008,7(7):50-52.
发生护理不良事件的常见因素
未严格执行查对制度：护理工作中，查对制度的落实能够确保所执行的诊疗活动过程准确无误，是保证护理质量的关键［3］，但在实际工作中由于查对制度落实不到位发生的不良事件占到了所有护理不良事件的50%：有些护士给药时凭主观印象认病人而未核对床号、姓名，导致将他人液体输入患者体内。还有些护士执行医嘱不认真，导致执行正确。有些护士配制药液时不专心，与其他人员交谈，药名书写正确，操作时未进行再次核对，导致患者不满等。
护理操作中违反操作规程：临床各项护理操作都有相应的流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，同样会造成护理不良事件的发生，本次调查中共发现有下列几种情况：①为患者执行静脉用药治疗时，未仔细阅读说明书和熟练掌握药物性质及配伍禁忌，更换液体未使用避光输液器或输液器内药物发生反应而浑浊。②手术室巡回护士进行手术配合时，使用未完成灭菌程序的灭菌剪刀。③微量泵使用过程中挤压延长管，导致血管活性药物未匀速进入体内，造成患者心慌等不适。④在为患者抽取动脉血后由于按压时间不够，导致穿刺处渗血及局部肿胀。
未认真执行巡视制度：护士在医疗活动中，要按照《分级护理指导原则(试行)》要求对患者进行巡视，及时发现患者安全隐患并及时给予处理，但有部分护士由于忙于治疗而忽视了巡视工作，或将巡视工作流于形式，导致了护理不良事件的发生：①将股静脉留置导管接微量泵行药物治疗，巡视过程中未严格观察连接处是否牢固，连接处脱开后致患者失血约20ml。②护士在工作期间看专业书，未加强危重患者的病情观察，导致患者气管插管脱出。③患者输注甘露醇药物治疗时，护士巡视过程中未及时发现液体外渗，导致局部皮肤坏死。
未认真执行带教制度：由于医院发展较快，年轻护士、助理护士及实习护生大量进入临床，这就要求临床带教工作更加严谨、更加规范，此时如果带教老师过于放手，极易造成不良事件的发生：①助理护士独自为患者实施红外线治疗，由于操作不当灯头脱离砸着患者手术伤口，造成患者疼痛和不满。②实习护士在无带教人员指导下，为患者执行治疗时未查对，误将大剂量胰岛素注射患者体内，导致患者出现轻微低血糖反应。③实习护士在老师忙于其他患者治疗时，独自在未叫醒入睡患者情况下进行操作，患者否认护士实施治疗。
对 策
严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例病人的安全是2008年患者安全目标中的明确规定，护士在临床工作中要加强核心制度学习与培训。①进行各项操作过程中，要提高对患者识别的准确性，准确填写患者床头卡，严格执行佩戴腕带制度。②治疗操作时至少使用两种以上的患者身份识别的方法。③规范使用各种管路标识，以利于临床护士在操作过程中明确核对。④认真执行交接班，完成临时治疗、操作时要再次进行医嘱查对工作。⑤护理管理人员加强查对制度的督察工作，以减少或杜绝因制度执行不利而引发的护理不良事件。
加强护理人员业务与技能培训，提高护士专业水平，培养护士严谨的工作作风和慎独精神，规范护理行为。①根据护士级别、工作能力及专业要求制定详细的培训计划并认真实施，定期组织考核。②根据专科性质及用药特点，不断修定完善更符合临床需求的操作规范，便于护士参考与执行。③护理管理人员加强检查力度，纠正不规范护理行为，保证护士有效执行各项操作规范。
在临床护理工作中注重培养护士安全风险意识，认真执行巡视制度，注重观察患者动态情况，及时处理各类安全隐患。①组织护理人员认真学习《分级护理指导原则(试行)》。②按照分级护理要点及时巡视病房，不能将巡视流于形式，护理管理者加強督查力度。③根据专科特点，制定出巡视过程中需要掌握和观察患者的要点，指导护理人员执行。
根据医院专科的特点制定教学计划，规范带教内容和带教行为：①根据教学需求组织讲课、培训与考核，提高年轻护士及护生的理论水平，保证患者安全的情况下多给他们操作和实践机会。②按照能力要求，明确各类护士岗位职责并认真执行，初级护士执行高难度技术和护理操作时必须在高级护士指导下完成。③加强带教人员工作责任心，带教过程中严格遵守“放手不放眼，放做不放教”的带教原则，保证护理安全。
讨 论
护理人员对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要因素，护理管理人员不应再采取过去那种扣奖金、批评、写检查等措施防范，而是应在不良事件发生后鼓励主动上报，认真分析，找出患者安全的事故隐患或潜在危险，制定并交流详细的防范、应对措施，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，才是降低不良事件发生的根本途径，进而有效地预防不良事件的发生，这是医学健康发展的需要，也是护理安全管理的发展方向。
参考文献
1 中国医院协会.患者安全目标手册［M］.北京:科学技术文献出版社,2009:81.
2 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理,2007,7(11):54-55.
3 朴桂顺,董秀英.护理不安全因素分析与管理对策［J］.现代临床护理,2008,7(7):50-52.