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【摘要】本文介绍1例艰难梭菌及巨细胞病毒感染性肠炎，直肠一处取活检，病理提示为黏液腺癌，经抗感染治疗后再取活检未见肿瘤，并经随访未见进展。因此，重度炎症导致的组织学变化易造成误诊，应在临床工作中重视。
【关键词】艰难梭菌;巨细胞病毒;直肠癌
【中图分类号】R318.14 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-085-01
患者女，71岁，主因腹胀伴发热4天，加重1天于2018年7月9日收入河北省人民医院。患者4天前无明显诱因全腹胀，伴发热，最高达38.0℃，未予重视，1天前症状加重。既往天疱疮病史11年，口服强的松2mg（1次/d）治疗;高血压病史3年余。体格检查：体温为37.8 ℃，脉搏97 次/分，呼吸23 次/分，血压144/100 mmHg。心肺查体无异常，腹部外型膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。实验室检查：白细胞计数为11.17×109 /L，红细胞计数为5.37×1012 /L，血红蛋白为151 g/L，CRP为33.09 mg/L，降钙素原为0.2 ng/ml，便潜血（+），白蛋白为25.83 g/L，癌胚抗原6.37 ng/ml，免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、血管炎筛查检查未见明显异常。腹部及盆腔CT提示肠道弥漫增厚，管腔狭窄，腹盆腔积液，伪膜性肠炎？。给予常规抗感染治疗，症状无明显缓解，且体温升至39.2℃，腹胀较前显著加重，伴低血压，至77/45 mmHg。查粪便艰难梭菌为（+），人巨细胞病毒定量PCR为17 700 copies/ml。肠镜提示肠腔高度水肿，可见弥漫大小不等糜烂、疱疹及多发黄白色斑块，界线清楚，直肠一处糜烂较粗糙，取活检1块，病理提示为黏液腺癌。综上诊断为艰难梭菌感染性肠炎，巨细胞病毒感染性肠炎，直肠癌。给予口服万古霉素0.5 g（4次/d），0.5 g保留灌肠（2次/d）、奥硝唑0.5 g（1次/每隔8h）静脉滴注抗感染治疗，更昔洛韦0.25 g（2次/d）静脉滴注抗病毒治疗15天，患者体温逐渐下降，腹胀等症状明显好转，复查人巨细胞病毒定量PCR<500copies/ml，艰难梭菌及B毒素基因检测为（—）。腹部及盆腔CT提示：肠道水肿减轻，腹盆腔积液减少。复查肠镜肠道水肿减轻，肠道可见多发黄白色斑块，界线清楚，直肠可见多发充血斑，未再次咬检。患者共住院治疗30天出院，出院后给予调节肠道菌群、改善肠粘膜功能药物口服治疗。2018-10-19患者于我院随访，查人巨细胞病毒定量均低于最小检出量，艰难梭菌检测（—）。肠镜示粘膜光滑，未见溃疡、糜烂，直肠距肛缘5cm可见粘膜片状红斑，再次取活检5块。病理为黏膜轻度慢性炎症。
讨论 艰难梭菌（ Clostridium difficile ， C . difficile ）是一种产芽孢的革兰阳性厌氧杆菌，常通过粪口传播感染胃肠道【1】，是院内肠道感染最常见的病原体，社区感染率也在与日俱增，目前是一个世界性问题。自20世纪70年代，治疗艰难梭菌感染的经典治疗方法即为甲硝唑及万古霉素，尽管它们广泛应用于艰难梭菌感染的治疗中，目前尚无耐药报道【2】。轻中度艰难梭菌感染推荐甲硝唑500 mg（3次/d）口服治療大约10-14天。严重感染者，推荐万古霉素125mg（4次/d）口服10-14天。复杂性感染者，推荐500mg的万古霉素口服（4次/d），可加用万古霉素灌肠治疗，除此之外合并使用甲硝唑静脉滴注治疗【3】。随着对于艰难梭菌感染的发病机制认识的不断深入，新型抗生素、粪菌移植及免疫调节等治疗用于临床指日可待。
巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一种常见的人类疱疹病毒，在正常个体中呈隐形感染，当宿主免疫功能下降或处于抑制状态下，如AIDS、长期使用激素、炎症性肠病、恶性肿瘤及器官移植时被激活【3】，最常累及的部位是结肠，症状多无特异性，常见的是消化道出血和腹泻【4】。实验室检查有CMV IgM、CMV pp65及CMV DNA检测，依据检查的敏感性及特异性，目前常用CMV DNA检测。内镜下表现特点包括广泛的粘膜损伤，深凿样溃疡，纵行溃疡，不规则溃疡及鹅卵石样外观，其中鹅卵石外观对于预测巨细胞病毒感染的特异性达到100% 。组织学检查可评估炎症程度并可见包涵体。治疗上常用更昔洛韦，此为一种新型核苷类抗病毒药，存在骨髓抑制、神经毒性及肝肾功能损害等不良反应，需定期复查血常规及肝肾功能。诱导治疗期5 mg/kg q12h服用14天后改为5 mg/kg每天1次 维持2～3个月。更昔洛韦也可联合丙种球蛋白治疗，西多福韦可作为二线药物使用，该药对某些耐药病毒株的治疗有重要意义。其他包括膦甲酸钠、免疫疗法（转移因子、单克隆抗体），细胞毒 T淋巴细胞注入等治疗的研究也有很大进展，但临床上应用的可靠性值得进一步研究【5】。
艰难梭菌及巨细胞病毒同时感染引起的结肠炎在临床属罕见病例，该患者由于长期使用激素，抑制免疫功能，导致了艰难梭菌及巨细胞病毒的感染，在长期肠道感染损伤刺激下，肠道粘膜的组织学发生了变化，考虑是由于细胞中大量粘液的产生，将细胞核推向一侧，在显微镜下于黏液腺癌难以区分，因此第一次病理误诊为直肠癌，复诊时再次行肠镜，并精准取活检5块，未报肿瘤，提示在正规抗艰难梭菌及抗病毒治疗有效。因此，我们在临床上要重视各种原因引起的机会致病菌感染，避免出现严重的并发症，其次在重度炎症感染的肠道粘膜病理发现肿瘤性改变，不应轻易下结论，应积极抗感染复查以明确。
参考文献
[1]Padua D，Pothoulakis C.Novel approaches to treating Clostridium difficile-associated Colitis[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10（2）：193-204.DOI：10.1586/17474124.2016.1109444.
[2]Cohen SH， Gerding DN，Johnson S，et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults： 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America （SHEA） and the infectious diseases society of America （IDSA）[J]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31（5）：431–55. In depth review of the standard of care treatment. DOI：10.1086/651706
[3]Tanq DM，Urrunaga DM，von Rosenvinge EC.Pseudomembranous colitis： Not always Clostridium difficile[J].Cleve Clin J Med.2016 May;83（5）：361-6. DOI：10.3949/ccjm.83a.14183.
[4]殷宇明，吴彤，纪树荃，等.异基因造血干细胞移植后的巨细胞病毒肠炎24例分析[J].中华血液学杂志，2011年32卷8期，516-520页.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2011.08.005.
[5]段泓宇，喻韬，万朝敏，等。巨细胞病毒感染诊断及治疗进展[J].中华妇幼临床医学杂志，2010年2月第6卷第1期68-71.
【关键词】艰难梭菌;巨细胞病毒;直肠癌
【中图分类号】R318.14 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-085-01
患者女，71岁，主因腹胀伴发热4天，加重1天于2018年7月9日收入河北省人民医院。患者4天前无明显诱因全腹胀，伴发热，最高达38.0℃，未予重视，1天前症状加重。既往天疱疮病史11年，口服强的松2mg（1次/d）治疗;高血压病史3年余。体格检查：体温为37.8 ℃，脉搏97 次/分，呼吸23 次/分，血压144/100 mmHg。心肺查体无异常，腹部外型膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。实验室检查：白细胞计数为11.17×109 /L，红细胞计数为5.37×1012 /L，血红蛋白为151 g/L，CRP为33.09 mg/L，降钙素原为0.2 ng/ml，便潜血（+），白蛋白为25.83 g/L，癌胚抗原6.37 ng/ml，免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、血管炎筛查检查未见明显异常。腹部及盆腔CT提示肠道弥漫增厚，管腔狭窄，腹盆腔积液，伪膜性肠炎？。给予常规抗感染治疗，症状无明显缓解，且体温升至39.2℃，腹胀较前显著加重，伴低血压，至77/45 mmHg。查粪便艰难梭菌为（+），人巨细胞病毒定量PCR为17 700 copies/ml。肠镜提示肠腔高度水肿，可见弥漫大小不等糜烂、疱疹及多发黄白色斑块，界线清楚，直肠一处糜烂较粗糙，取活检1块，病理提示为黏液腺癌。综上诊断为艰难梭菌感染性肠炎，巨细胞病毒感染性肠炎，直肠癌。给予口服万古霉素0.5 g（4次/d），0.5 g保留灌肠（2次/d）、奥硝唑0.5 g（1次/每隔8h）静脉滴注抗感染治疗，更昔洛韦0.25 g（2次/d）静脉滴注抗病毒治疗15天，患者体温逐渐下降，腹胀等症状明显好转，复查人巨细胞病毒定量PCR<500copies/ml，艰难梭菌及B毒素基因检测为（—）。腹部及盆腔CT提示：肠道水肿减轻，腹盆腔积液减少。复查肠镜肠道水肿减轻，肠道可见多发黄白色斑块，界线清楚，直肠可见多发充血斑，未再次咬检。患者共住院治疗30天出院，出院后给予调节肠道菌群、改善肠粘膜功能药物口服治疗。2018-10-19患者于我院随访，查人巨细胞病毒定量均低于最小检出量，艰难梭菌检测（—）。肠镜示粘膜光滑，未见溃疡、糜烂，直肠距肛缘5cm可见粘膜片状红斑，再次取活检5块。病理为黏膜轻度慢性炎症。
讨论 艰难梭菌（ Clostridium difficile ， C . difficile ）是一种产芽孢的革兰阳性厌氧杆菌，常通过粪口传播感染胃肠道【1】，是院内肠道感染最常见的病原体，社区感染率也在与日俱增，目前是一个世界性问题。自20世纪70年代，治疗艰难梭菌感染的经典治疗方法即为甲硝唑及万古霉素，尽管它们广泛应用于艰难梭菌感染的治疗中，目前尚无耐药报道【2】。轻中度艰难梭菌感染推荐甲硝唑500 mg（3次/d）口服治療大约10-14天。严重感染者，推荐万古霉素125mg（4次/d）口服10-14天。复杂性感染者，推荐500mg的万古霉素口服（4次/d），可加用万古霉素灌肠治疗，除此之外合并使用甲硝唑静脉滴注治疗【3】。随着对于艰难梭菌感染的发病机制认识的不断深入，新型抗生素、粪菌移植及免疫调节等治疗用于临床指日可待。
巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一种常见的人类疱疹病毒，在正常个体中呈隐形感染，当宿主免疫功能下降或处于抑制状态下，如AIDS、长期使用激素、炎症性肠病、恶性肿瘤及器官移植时被激活【3】，最常累及的部位是结肠，症状多无特异性，常见的是消化道出血和腹泻【4】。实验室检查有CMV IgM、CMV pp65及CMV DNA检测，依据检查的敏感性及特异性，目前常用CMV DNA检测。内镜下表现特点包括广泛的粘膜损伤，深凿样溃疡，纵行溃疡，不规则溃疡及鹅卵石样外观，其中鹅卵石外观对于预测巨细胞病毒感染的特异性达到100% 。组织学检查可评估炎症程度并可见包涵体。治疗上常用更昔洛韦，此为一种新型核苷类抗病毒药，存在骨髓抑制、神经毒性及肝肾功能损害等不良反应，需定期复查血常规及肝肾功能。诱导治疗期5 mg/kg q12h服用14天后改为5 mg/kg每天1次 维持2～3个月。更昔洛韦也可联合丙种球蛋白治疗，西多福韦可作为二线药物使用，该药对某些耐药病毒株的治疗有重要意义。其他包括膦甲酸钠、免疫疗法（转移因子、单克隆抗体），细胞毒 T淋巴细胞注入等治疗的研究也有很大进展，但临床上应用的可靠性值得进一步研究【5】。
艰难梭菌及巨细胞病毒同时感染引起的结肠炎在临床属罕见病例，该患者由于长期使用激素，抑制免疫功能，导致了艰难梭菌及巨细胞病毒的感染，在长期肠道感染损伤刺激下，肠道粘膜的组织学发生了变化，考虑是由于细胞中大量粘液的产生，将细胞核推向一侧，在显微镜下于黏液腺癌难以区分，因此第一次病理误诊为直肠癌，复诊时再次行肠镜，并精准取活检5块，未报肿瘤，提示在正规抗艰难梭菌及抗病毒治疗有效。因此，我们在临床上要重视各种原因引起的机会致病菌感染，避免出现严重的并发症，其次在重度炎症感染的肠道粘膜病理发现肿瘤性改变，不应轻易下结论，应积极抗感染复查以明确。
参考文献
[1]Padua D，Pothoulakis C.Novel approaches to treating Clostridium difficile-associated Colitis[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10（2）：193-204.DOI：10.1586/17474124.2016.1109444.
[2]Cohen SH， Gerding DN，Johnson S，et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults： 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America （SHEA） and the infectious diseases society of America （IDSA）[J]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31（5）：431–55. In depth review of the standard of care treatment. DOI：10.1086/651706
[3]Tanq DM，Urrunaga DM，von Rosenvinge EC.Pseudomembranous colitis： Not always Clostridium difficile[J].Cleve Clin J Med.2016 May;83（5）：361-6. DOI：10.3949/ccjm.83a.14183.
[4]殷宇明，吴彤，纪树荃，等.异基因造血干细胞移植后的巨细胞病毒肠炎24例分析[J].中华血液学杂志，2011年32卷8期，516-520页.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2011.08.005.
[5]段泓宇，喻韬，万朝敏，等。巨细胞病毒感染诊断及治疗进展[J].中华妇幼临床医学杂志，2010年2月第6卷第1期68-71.