论文部分内容阅读
【摘要】 近年来发现肥胖的患者心房颤动（房颤）的发生率明显高于正常人群，肥胖被认为是新发房颤的危险因素之一。但也有研究肥胖对房颤患者具有保护作用。肥胖是否可作为房颤导管射频消融术后复发的预测因子及肥胖对房颤患者远期预后如何尚需进一步研究。
【关键词】 肥胖；心房颤动；射频消融术；炎症
心房颤动(简称房颤)为临床上最常见的持续性快速心律失常，在美国Miyasaka等人报道经年龄和性别校正后房颤的发病率在1980年为3.03‰，2000年为3.68‰，21年来房颤发病率上升了12.6%[1]。房颤发病率的增加与多种因素有关，已被认知的房颤危险因素包括年龄、男性、高血压、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、甲状腺疾病等[2],其中一个重要原因在于肥胖的患病率逐年增加。但是肥胖对房颤的影响仍存争议，故本文就肥胖与房颤的相关性作一综述。
1 肥胖对房颤的负面影响
1.1 肥胖增加房颤的发生率 通过Wang[3] 、Dublin [4]等所做过的研究，及Framingham的资料显示肥胖是新发房颤的危险因素[3]，而且还发现肥胖患者房颤的发生率明显增高。这些研究显示BMI每增加1单位，发生房颤风险增加3%-8%，并且更倾向于发生持续性房颤。研究还显示BMI增加与左房扩大间有相关性，所以我们推断肥胖导致房颤可能是通过左房扩大介导。
1.2 肥胖导致房颤的可能机制 关于肥胖导致房颤的发生机制报道很多，但其发病机制并不完全清楚。Ayer等[5]作了一项对超声心动图资料的大型回顾性研究，入选2534名患者，在3年随访期间分别多次行超声心动图，收集所有的超声资料、性别、年龄、身高和体重，对数据进行分析评价其对左房大小的预测。多变量分析发现超重组较正常人群组左房增大2cm?，肥胖组较超重组增加1.5cm?，所以BMI可作为左房增大的一个有意义的预测指标。在这项研究中左房增大不依赖于左室大小和左室厚度。这表明肥胖导致房颤可能与左房扩大介导相关。
另一个假说研究是观察P波离散度，P波离散度是指在12导心电图上最大P波时限与最小时限间的差异。P波离散度被认为可以反映窦性刺激传播的不连续和不均一性以及心房传导时间的延长[6]。在这项研究中对冠脉正常的52名肥胖患者进行P波测量和行超声心动图检查。可以发现肥胖患者P波离散度高并且左房直径偏大。虽然这项研究没有描述房颤，但是左房增大的房颤患者可从体表心电图发现左房传导时间明显延长，从而间接表明肥胖与房颤的发生相关。也有文献报道炎症与房颤密切相关。
1.3 肥胖对房颤导管消融复发率的影响 导管射频消融术是近年来治疗房颤的有效手段，肥胖作為房颤发生的危险因素对导管消融术成功率的影响目前仍未明确。Yu等[7]对523名行房颤射频消融术后的患者进行了2年的随访，结果显示手术总体成功率为70%，肥胖或超重组对比正常体重组手术成功率无显著差异。尽管肥胖患者在术前生活质量评分较低，但是术后所有分组评分均有显著提高。并且在所有BMI分组间手术并发症无明显差异。另一项研究[8]入选109名行房颤射频消融术后的患者（平均年龄60±10岁，79%男性，67%阵发性房颤，平均BMI28±5kg/㎡），随访11±4月后， 75名患者手术成功，其中25名（33%）为正常BMI组，29名（39%）为超重组，21名（28%）为肥胖组。34名患者手术失败，其中5名（15%）是正常BMI组，14名（41%）为超重组，15名（44%）为肥胖组。经多变量分析后显示增高的BMI可作为房颤射频消融术失败的独立预测因素，BMI每增加1单位，房颤术后复发的可能性增加11%。
2 肥胖对房颤的正面面影响
2.1 肥胖改善房颤预后 在充血性心衰、高血压、周围血管疾病、冠心病方面存在“肥胖反论”即肥胖患者有较好的预后。Badheka等[9]做了一项关于肥胖对房颤预后影响的研究：入选AFFIRM study中2492名患者，其中超过3/4为超重或肥胖，平均随访3年后304名患者死亡（其中103人为正常BMI组，108为超重组，93为肥胖组），并且148名因心血管病死亡（其中54名为正常体重组，41名为超重组，53名为肥胖组）。经多元统计分析：与正常组相比，超重组有较低的死亡率（危险比0.64；95%CI0.48-0.84；P=0.001）及肥胖组也有较低的死亡率（HR 0.80；95%CI0.68-0.93；P=0.05）。同样与正常组比较，超重组（HR 0.40；95%CI0.26-0.60；P＜0.001）及肥胖组（HR 0.77；95%CI0.62-0.95）也有较低的心血管病死亡率。肥胖可增加房颤的发生风险，但是，在Badheka研究中发现肥胖的房颤患者有较好的预后。肥胖对心血管病预后的原因目前还未完全明确。
2.2 肥胖对房颤良好预后的可能机制 炎症和炎症因子增高被认为对房颤的发生和维持起了核心作用[10]。肿瘤坏死因子（TNF-α)与房性心律失常发生率增高相关[11]。而脂肪组织可分泌可溶TNF-αI 、II受体，所以这可能导致在肥胖的房颤患者体内产生了抗心律失常的内环境[12]。
同样地，房颤患者体内RAS系统激活可导致心房纤维化和电重构[13]。Weber等[14]研究发现在平板试验过程中肥胖患者较瘦体格者血浆肾素及去甲肾上腺素水平低。因此，与瘦体格患者相比，肥胖房颤患者可能减少了对压力的反应，这可能改善了心血管远期预后。房颤患者ANP明显增高并可作为伴晚期心衰的房颤患者死亡的预测因子。肥胖可减少ANP水平，所以在BMI高的房颤患者中肥胖可能充当了保护机制。
3 结语
肥胖患者新发房颤的发生率明显增加，并且更倾向于发生持续性房颤，值得关注的是有研究报道减肥可以减少房颤的发作，肥胖对房颤导管射频消融术复发的预测性仍有争议。房颤患者中肥胖是否有保护性机制还需进一步研究。
参考文献
[1]Miyasaka Y，Barnes ME，Gersh BJ，et a1．Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County Minnesota， 1980 to 2000 and implications on the projections for future prevalence. Circulation,2006;114：l19-125.
[2]Rosiak M, Dziuba M, Chudzik M，et al. Risk factors for atrial fibrillation: Not always severe heart disease, not always so ‘lonely’. Cardiology J,2010;17,5:437-442.
[3]Wang TJ，Parise H，k vy D，et a1．Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA，2004;292：2471-2477.
[4] Dublin S, French B, Glazer NL, et al. Risk of new-onset atrial fibrillation in relation to body mass index. Arch Intern Med, 2006;166(21):2322–2328.
[5]Ayer JG, Almagragy HS, Patel AA, et al. Body mass index is an independent determinant of left atrial size. Heart Lung and Circ, 2008;17:19-24.
[6] Kosar F, Aksoy Y, Ari F, et al. P-wave duration and dispersion in obese subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2008; 13:3-7.
[7]Cha YM, Friedman PA, Asirvatham SJ, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with obesity. Circulation ,2008;117:2583–2590.
[8]Chilukuri K, Dalal D, Gadrey S, et al. A prospective study evaluating the role of obesity and obstructive sleep apnea for outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2010;21:521–525.
[9]Badheka AO, Rathod A, Kizilbash MA,et al.Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation:yet another obesity paradox. Am J Med,2010;123:646-651.
[10]Issac TT, Dokainish H, Lakkis NM. Role of inflammation ininitiation and perpetuation of atrial fibrillation: a systematic review of the published data. J Am Coll Cardiol，2007;50:2021-2028.
[11]Lee SH, Chen YC, Chen YJ, et al. Tumor necrosis factor-alpha alters calcium handling and increases arrhythmogenesis of pulmonary vein cardiomyocytes. Life Sci ,2007 ;80:1806-1815.
[12]Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K, et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. Am J Physiol, 1999;277:E971-E975.
[13]Novo G, Guttilla D, Fazio G, et al. The role of therenin-angiotensin system in atrial fibrillation and the therapeutic effects of ACE-Is and ARBS. Br J Clin Pharmacol, 2008;66:345-351.
[14]Weber MA, Neutel JM, Smith DH. Contrasting clinical properties and exercise responses in obese and lean hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2001;37:169-174.
【关键词】 肥胖；心房颤动；射频消融术；炎症
心房颤动(简称房颤)为临床上最常见的持续性快速心律失常，在美国Miyasaka等人报道经年龄和性别校正后房颤的发病率在1980年为3.03‰，2000年为3.68‰，21年来房颤发病率上升了12.6%[1]。房颤发病率的增加与多种因素有关，已被认知的房颤危险因素包括年龄、男性、高血压、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、甲状腺疾病等[2],其中一个重要原因在于肥胖的患病率逐年增加。但是肥胖对房颤的影响仍存争议，故本文就肥胖与房颤的相关性作一综述。
1 肥胖对房颤的负面影响
1.1 肥胖增加房颤的发生率 通过Wang[3] 、Dublin [4]等所做过的研究，及Framingham的资料显示肥胖是新发房颤的危险因素[3]，而且还发现肥胖患者房颤的发生率明显增高。这些研究显示BMI每增加1单位，发生房颤风险增加3%-8%，并且更倾向于发生持续性房颤。研究还显示BMI增加与左房扩大间有相关性，所以我们推断肥胖导致房颤可能是通过左房扩大介导。
1.2 肥胖导致房颤的可能机制 关于肥胖导致房颤的发生机制报道很多，但其发病机制并不完全清楚。Ayer等[5]作了一项对超声心动图资料的大型回顾性研究，入选2534名患者，在3年随访期间分别多次行超声心动图，收集所有的超声资料、性别、年龄、身高和体重，对数据进行分析评价其对左房大小的预测。多变量分析发现超重组较正常人群组左房增大2cm?，肥胖组较超重组增加1.5cm?，所以BMI可作为左房增大的一个有意义的预测指标。在这项研究中左房增大不依赖于左室大小和左室厚度。这表明肥胖导致房颤可能与左房扩大介导相关。
另一个假说研究是观察P波离散度，P波离散度是指在12导心电图上最大P波时限与最小时限间的差异。P波离散度被认为可以反映窦性刺激传播的不连续和不均一性以及心房传导时间的延长[6]。在这项研究中对冠脉正常的52名肥胖患者进行P波测量和行超声心动图检查。可以发现肥胖患者P波离散度高并且左房直径偏大。虽然这项研究没有描述房颤，但是左房增大的房颤患者可从体表心电图发现左房传导时间明显延长，从而间接表明肥胖与房颤的发生相关。也有文献报道炎症与房颤密切相关。
1.3 肥胖对房颤导管消融复发率的影响 导管射频消融术是近年来治疗房颤的有效手段，肥胖作為房颤发生的危险因素对导管消融术成功率的影响目前仍未明确。Yu等[7]对523名行房颤射频消融术后的患者进行了2年的随访，结果显示手术总体成功率为70%，肥胖或超重组对比正常体重组手术成功率无显著差异。尽管肥胖患者在术前生活质量评分较低，但是术后所有分组评分均有显著提高。并且在所有BMI分组间手术并发症无明显差异。另一项研究[8]入选109名行房颤射频消融术后的患者（平均年龄60±10岁，79%男性，67%阵发性房颤，平均BMI28±5kg/㎡），随访11±4月后， 75名患者手术成功，其中25名（33%）为正常BMI组，29名（39%）为超重组，21名（28%）为肥胖组。34名患者手术失败，其中5名（15%）是正常BMI组，14名（41%）为超重组，15名（44%）为肥胖组。经多变量分析后显示增高的BMI可作为房颤射频消融术失败的独立预测因素，BMI每增加1单位，房颤术后复发的可能性增加11%。
2 肥胖对房颤的正面面影响
2.1 肥胖改善房颤预后 在充血性心衰、高血压、周围血管疾病、冠心病方面存在“肥胖反论”即肥胖患者有较好的预后。Badheka等[9]做了一项关于肥胖对房颤预后影响的研究：入选AFFIRM study中2492名患者，其中超过3/4为超重或肥胖，平均随访3年后304名患者死亡（其中103人为正常BMI组，108为超重组，93为肥胖组），并且148名因心血管病死亡（其中54名为正常体重组，41名为超重组，53名为肥胖组）。经多元统计分析：与正常组相比，超重组有较低的死亡率（危险比0.64；95%CI0.48-0.84；P=0.001）及肥胖组也有较低的死亡率（HR 0.80；95%CI0.68-0.93；P=0.05）。同样与正常组比较，超重组（HR 0.40；95%CI0.26-0.60；P＜0.001）及肥胖组（HR 0.77；95%CI0.62-0.95）也有较低的心血管病死亡率。肥胖可增加房颤的发生风险，但是，在Badheka研究中发现肥胖的房颤患者有较好的预后。肥胖对心血管病预后的原因目前还未完全明确。
2.2 肥胖对房颤良好预后的可能机制 炎症和炎症因子增高被认为对房颤的发生和维持起了核心作用[10]。肿瘤坏死因子（TNF-α)与房性心律失常发生率增高相关[11]。而脂肪组织可分泌可溶TNF-αI 、II受体，所以这可能导致在肥胖的房颤患者体内产生了抗心律失常的内环境[12]。
同样地，房颤患者体内RAS系统激活可导致心房纤维化和电重构[13]。Weber等[14]研究发现在平板试验过程中肥胖患者较瘦体格者血浆肾素及去甲肾上腺素水平低。因此，与瘦体格患者相比，肥胖房颤患者可能减少了对压力的反应，这可能改善了心血管远期预后。房颤患者ANP明显增高并可作为伴晚期心衰的房颤患者死亡的预测因子。肥胖可减少ANP水平，所以在BMI高的房颤患者中肥胖可能充当了保护机制。
3 结语
肥胖患者新发房颤的发生率明显增加，并且更倾向于发生持续性房颤，值得关注的是有研究报道减肥可以减少房颤的发作，肥胖对房颤导管射频消融术复发的预测性仍有争议。房颤患者中肥胖是否有保护性机制还需进一步研究。
参考文献
[1]Miyasaka Y，Barnes ME，Gersh BJ，et a1．Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County Minnesota， 1980 to 2000 and implications on the projections for future prevalence. Circulation,2006;114：l19-125.
[2]Rosiak M, Dziuba M, Chudzik M，et al. Risk factors for atrial fibrillation: Not always severe heart disease, not always so ‘lonely’. Cardiology J,2010;17,5:437-442.
[3]Wang TJ，Parise H，k vy D，et a1．Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA，2004;292：2471-2477.
[4] Dublin S, French B, Glazer NL, et al. Risk of new-onset atrial fibrillation in relation to body mass index. Arch Intern Med, 2006;166(21):2322–2328.
[5]Ayer JG, Almagragy HS, Patel AA, et al. Body mass index is an independent determinant of left atrial size. Heart Lung and Circ, 2008;17:19-24.
[6] Kosar F, Aksoy Y, Ari F, et al. P-wave duration and dispersion in obese subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2008; 13:3-7.
[7]Cha YM, Friedman PA, Asirvatham SJ, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with obesity. Circulation ,2008;117:2583–2590.
[8]Chilukuri K, Dalal D, Gadrey S, et al. A prospective study evaluating the role of obesity and obstructive sleep apnea for outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol,2010;21:521–525.
[9]Badheka AO, Rathod A, Kizilbash MA,et al.Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation:yet another obesity paradox. Am J Med,2010;123:646-651.
[10]Issac TT, Dokainish H, Lakkis NM. Role of inflammation ininitiation and perpetuation of atrial fibrillation: a systematic review of the published data. J Am Coll Cardiol，2007;50:2021-2028.
[11]Lee SH, Chen YC, Chen YJ, et al. Tumor necrosis factor-alpha alters calcium handling and increases arrhythmogenesis of pulmonary vein cardiomyocytes. Life Sci ,2007 ;80:1806-1815.
[12]Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K, et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. Am J Physiol, 1999;277:E971-E975.
[13]Novo G, Guttilla D, Fazio G, et al. The role of therenin-angiotensin system in atrial fibrillation and the therapeutic effects of ACE-Is and ARBS. Br J Clin Pharmacol, 2008;66:345-351.
[14]Weber MA, Neutel JM, Smith DH. Contrasting clinical properties and exercise responses in obese and lean hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2001;37:169-174.