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四肢骨折常合并软组织的缺损,导致感染、骨外露或骨不连等并发症。既往处理这类伤情的原则是:早期清创、外固定,待创面感染控制,有新鲜肉芽组织生长后再行进一步的治疗。去年6月份以来我科应用负压封闭引流术治疗四肢开放性创伤取得了良好的临床效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组50例,其中男36例,女14例,年龄6~72岁,平均32.7岁。
1.2 伤因、伤型。受伤原因:车祸伤41例,机械绞伤8例,坦克碾压伤1例。伤型:多发伤15例,单纯部位伤35例。受伤部位:上肢23例,下肢26例,躯干1例。清创后单纯皮肤缺损创面29例,伴肌腱外露或骨外露创面21例。
1.3 负压封闭引流所需要的材料分为四个部分:①医用泡沫(VSD材料),是一种泡沫型合成材料,成分为聚乙烯醇,外观同海绵,孔隙直径0.2~1mm,无毒,有极好的可塑性、透水性及良好的生物相容性。②多侧孔引流管:包埋在VSD中,为带有多个侧孔的硬质硅胶引流管,管径0.5mm。③生物透性薄膜:其成分为聚氨酯,薄膜微孔直径0.25~1um,具有阀门作用,具有良好的生物相容性和透气、透湿性能,有较好的弹性及顺应性。薄膜粘贴于VSD表面,并以系膜法将引流管包埋。④负压源:采用中心负压吸引,维持压力范圍为-0.017~-0.060Mpa,24小时持续负压吸引。
1.4 手术方法。首先清洁创面周围皮肤,彻底敞开所有死腔,清除创面失活组织,严密止血。根据被引流区的长度、深度和形状,修剪VSD材料,把已经准备好的带有引流管的VSD材料置入被引流区内,要确保VSD材料与全部需要引流的创面充分接触,不留空隙,取出半透性粘贴薄膜,除去粘贴面的隔离纸暴露粘贴面,边粘贴边按压,使之与皮肤完全粘贴,将引流管接通负压装置,开放负压,术毕。
1.5 术中配合与护理。清洁皮肤,剃毛,酒精脱脂,(特别是术中用络合碘消毒时,一定要彻底脱碘,以免影响粘贴),擦干局部皮肤,以利于半透膜粘贴,准备好负压引流源与管道,观察封闭是否严密:一看(看是否有管形),二听(听是否有漏气声),三摸(摸VSD是否变实,半透膜与皮肤粘合是否紧密,有滑动说明粘合不紧)。
1.6 术后观察与护理。
1.6.1 引流管的护理。病人从手术室回病房后,将负压引流管连接中心负压吸引器上,调整负压。术后48小时负压可调至-0.04~-0.08Mpa之间,48小时后,负压调至-0.017~-0.06Mpa,引流管应保持通畅,防止扭曲打折。如发现创面敷料隆起或创面上的PVA泡膜出现有渍斑,触摸没有硬实感或硬实感减弱等,提示引流管阻塞或连接管漏气,应立即处理。早期如有小血块或坏死组织阻塞管道可用0.9%生理盐水10~20ml冲洗管道。负压瓶低于创面,以利于引流。
1.6.2 定期查看负压表,及时调整负压值。保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键,持续高负压是负压封闭引流的重要特点。负压的高低和有无中断直接影响到引流效果。创伤后由于引流的部位不同其压力也不同,如引流管位于肌肉及软组织较丰富的部位,引流管并联较多时,术后48小时负压可调至-0.04~-0.08Mpa之间,以引流管不瘪为准,如位于足趾、手背、小腿前部软组织较少无并联引流管时,术后48小时负压可调至-0.017~-0.04Mpa之间,以防止压力过高影响引流效果。如桥接血管、神经时,其负压调整在-0.017~-0.03Mpa之间,以防负压过大,损伤缝合的血管、神经。
1.6.3 观察负压引流效果:正常的负压引流效果显示,引流管通畅,吸出血性、脓性液体,VSD材料塌陷,紧贴创面,内管形态凸现。
1.6.4 选择透明的吸引瓶和吸引管,便于观察引流液的性质和数量,注意有无大量新鲜血液流出。
1.6.5 更换吸引瓶装置时,要防止引流管内的液体回流到VSD敷料内, 必须用双止血钳上下夹闭引流管,关闭负压源后再更换引流瓶。每日晨间更换一次。
1.6.6 引流瓶内置84消毒液25ml和生理盐水500ml,用胶布作好标记。
2 结 果
单纯皮肤缺损创面持续负压引流5~7天后,取出泡沫敷料材料,21例创面中厚皮片植皮后愈合,8例创面直接缝合愈合,21例肌腱及骨外露创面,每7天更换泡沫敷料材料,更换2~3次后,创面中厚皮片植皮后愈合。随访3~5个月,骨痂生长良好,无窦道、瘘及骨髓炎等并发症发生,肢体功能恢复良好,创面愈合平整,色泽正常,生活及劳动均未受到影响。
典型病历:例1
3 讨 论
3.1 常规法创面处理优缺点。骨科组织创伤,早期处理不当常可使皮肤坏死,创面感染,加重损伤程度,致晚期修复困难,严重影响患肢功能恢复。[1]常规处理创面多采用更换敷料,皮片、皮管引流的方法 ,存在治疗时间长,容易发生交叉感染;频繁换药加重病人痛苦,医护人员工作量大;引流无论主动或被动,均利用引流管端孔及有限侧孔引流,不可能做到与创面的完全接触, 且引流管直接置放于创面,很容易被堵塞等 ,在严重软组织损伤并感染病人尤为突出。
3.2 VSD封闭引流优缺点。 VSD是一种全创面高效引流,是目前处理外伤创面的全新方法。自1992年德国Fleischmsnn博士首创VSD以来,其有效作用已得到公认并逐步应用于临床普通外科和骨科病人。[2]特点:①VSD利用医用海绵(Vacuseal)可以做到与全创面的充分接触,起到引流全创面的作用。VSD的引流管孔完全被Vacuseal包裹,引流物首先被吸入Vacuseal微孔,经塑形分割后再被吸入引流管内,随即被高负压吸走,引流管不容易堵塞。②VSD全创面高负压高效持续引流,使创面感染较快得到控制,创面清洁时间较常规创面处理缩短近一半。创面被薄膜密封,阻止了外来细菌的入侵,避免了交叉感染的发生。且闭合环境有利于多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和单核细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能。[3]③促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放,伤口内发生纤维蛋白溶解,具有自溶性清创作用,可以加速创面修复。④VSD操作简便易行,可以在病房床边进行。不需要每天换药,免除了频繁换药给病人带来的痛苦,也减轻了医务人员的工作量。使用透明薄膜封闭创面,也利于创面观察。⑤采用封闭式负压引流由于负压的作用,降低了组织间压力,同时使伤口周围的氧张力下降,促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长,微循环得到改善,提高创面的血流量。[4]
3.3 VSD封闭引流中应注意。①早期合理应用,根据创面大小可多管串连,创面止血不满意时应慎用;②配合抗感染治疗,VSD使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视;③防止发生负氮平衡,每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意监测、计算并及时补充营养需要;④定期消毒皮肤,生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,故需定期更换和消毒更换生物透性薄膜;⑤术后专人监测局部负压封闭情况。⑥每根引流管两侧的泡沫材料宽度不宜超过2～3cm,以保证泡沫表面有足够的负压,多侧孔引流管的端孔及所有侧孔都需位于泡沫内,避免堵塞。⑦维持负压:持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点,负压的高低和有无中断直接影响到引流效果,负压小于0.020MPa引流效果不明显,负压大于0.060MPa 者,易可致出血。 ⑧一般负压封闭引流可维持有效引流3～10天,如坏死组织较多,引流物黏稠,更换引流物时间间隔应短些;如引流物较稀薄,间隔时间可稍长,但不宜超过10天。
参考文献
1 杨越涛等.创伤外科杂志,2007;8(3)
2 JohR KamKit,周长春,译.美国负压创面治疗技术和创面修复新进展[M].北京:科学技术文献出版社,2005:114~142
3 付小兵等主编.现代创伤修复学.北京:人民军医出版社,1999:238~255
4 王彦峰等.负压封闭引流治疗严重急性软组织损伤合并感染创面.中华创伤杂志,1998;14(4):254
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组50例,其中男36例,女14例,年龄6~72岁,平均32.7岁。
1.2 伤因、伤型。受伤原因:车祸伤41例,机械绞伤8例,坦克碾压伤1例。伤型:多发伤15例,单纯部位伤35例。受伤部位:上肢23例,下肢26例,躯干1例。清创后单纯皮肤缺损创面29例,伴肌腱外露或骨外露创面21例。
1.3 负压封闭引流所需要的材料分为四个部分:①医用泡沫(VSD材料),是一种泡沫型合成材料,成分为聚乙烯醇,外观同海绵,孔隙直径0.2~1mm,无毒,有极好的可塑性、透水性及良好的生物相容性。②多侧孔引流管:包埋在VSD中,为带有多个侧孔的硬质硅胶引流管,管径0.5mm。③生物透性薄膜:其成分为聚氨酯,薄膜微孔直径0.25~1um,具有阀门作用,具有良好的生物相容性和透气、透湿性能,有较好的弹性及顺应性。薄膜粘贴于VSD表面,并以系膜法将引流管包埋。④负压源:采用中心负压吸引,维持压力范圍为-0.017~-0.060Mpa,24小时持续负压吸引。
1.4 手术方法。首先清洁创面周围皮肤,彻底敞开所有死腔,清除创面失活组织,严密止血。根据被引流区的长度、深度和形状,修剪VSD材料,把已经准备好的带有引流管的VSD材料置入被引流区内,要确保VSD材料与全部需要引流的创面充分接触,不留空隙,取出半透性粘贴薄膜,除去粘贴面的隔离纸暴露粘贴面,边粘贴边按压,使之与皮肤完全粘贴,将引流管接通负压装置,开放负压,术毕。
1.5 术中配合与护理。清洁皮肤,剃毛,酒精脱脂,(特别是术中用络合碘消毒时,一定要彻底脱碘,以免影响粘贴),擦干局部皮肤,以利于半透膜粘贴,准备好负压引流源与管道,观察封闭是否严密:一看(看是否有管形),二听(听是否有漏气声),三摸(摸VSD是否变实,半透膜与皮肤粘合是否紧密,有滑动说明粘合不紧)。
1.6 术后观察与护理。
1.6.1 引流管的护理。病人从手术室回病房后,将负压引流管连接中心负压吸引器上,调整负压。术后48小时负压可调至-0.04~-0.08Mpa之间,48小时后,负压调至-0.017~-0.06Mpa,引流管应保持通畅,防止扭曲打折。如发现创面敷料隆起或创面上的PVA泡膜出现有渍斑,触摸没有硬实感或硬实感减弱等,提示引流管阻塞或连接管漏气,应立即处理。早期如有小血块或坏死组织阻塞管道可用0.9%生理盐水10~20ml冲洗管道。负压瓶低于创面,以利于引流。
1.6.2 定期查看负压表,及时调整负压值。保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键,持续高负压是负压封闭引流的重要特点。负压的高低和有无中断直接影响到引流效果。创伤后由于引流的部位不同其压力也不同,如引流管位于肌肉及软组织较丰富的部位,引流管并联较多时,术后48小时负压可调至-0.04~-0.08Mpa之间,以引流管不瘪为准,如位于足趾、手背、小腿前部软组织较少无并联引流管时,术后48小时负压可调至-0.017~-0.04Mpa之间,以防止压力过高影响引流效果。如桥接血管、神经时,其负压调整在-0.017~-0.03Mpa之间,以防负压过大,损伤缝合的血管、神经。
1.6.3 观察负压引流效果:正常的负压引流效果显示,引流管通畅,吸出血性、脓性液体,VSD材料塌陷,紧贴创面,内管形态凸现。
1.6.4 选择透明的吸引瓶和吸引管,便于观察引流液的性质和数量,注意有无大量新鲜血液流出。
1.6.5 更换吸引瓶装置时,要防止引流管内的液体回流到VSD敷料内, 必须用双止血钳上下夹闭引流管,关闭负压源后再更换引流瓶。每日晨间更换一次。
1.6.6 引流瓶内置84消毒液25ml和生理盐水500ml,用胶布作好标记。
2 结 果
单纯皮肤缺损创面持续负压引流5~7天后,取出泡沫敷料材料,21例创面中厚皮片植皮后愈合,8例创面直接缝合愈合,21例肌腱及骨外露创面,每7天更换泡沫敷料材料,更换2~3次后,创面中厚皮片植皮后愈合。随访3~5个月,骨痂生长良好,无窦道、瘘及骨髓炎等并发症发生,肢体功能恢复良好,创面愈合平整,色泽正常,生活及劳动均未受到影响。
典型病历:例1
3 讨 论
3.1 常规法创面处理优缺点。骨科组织创伤,早期处理不当常可使皮肤坏死,创面感染,加重损伤程度,致晚期修复困难,严重影响患肢功能恢复。[1]常规处理创面多采用更换敷料,皮片、皮管引流的方法 ,存在治疗时间长,容易发生交叉感染;频繁换药加重病人痛苦,医护人员工作量大;引流无论主动或被动,均利用引流管端孔及有限侧孔引流,不可能做到与创面的完全接触, 且引流管直接置放于创面,很容易被堵塞等 ,在严重软组织损伤并感染病人尤为突出。
3.2 VSD封闭引流优缺点。 VSD是一种全创面高效引流,是目前处理外伤创面的全新方法。自1992年德国Fleischmsnn博士首创VSD以来,其有效作用已得到公认并逐步应用于临床普通外科和骨科病人。[2]特点:①VSD利用医用海绵(Vacuseal)可以做到与全创面的充分接触,起到引流全创面的作用。VSD的引流管孔完全被Vacuseal包裹,引流物首先被吸入Vacuseal微孔,经塑形分割后再被吸入引流管内,随即被高负压吸走,引流管不容易堵塞。②VSD全创面高负压高效持续引流,使创面感染较快得到控制,创面清洁时间较常规创面处理缩短近一半。创面被薄膜密封,阻止了外来细菌的入侵,避免了交叉感染的发生。且闭合环境有利于多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和单核细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能。[3]③促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放,伤口内发生纤维蛋白溶解,具有自溶性清创作用,可以加速创面修复。④VSD操作简便易行,可以在病房床边进行。不需要每天换药,免除了频繁换药给病人带来的痛苦,也减轻了医务人员的工作量。使用透明薄膜封闭创面,也利于创面观察。⑤采用封闭式负压引流由于负压的作用,降低了组织间压力,同时使伤口周围的氧张力下降,促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长,微循环得到改善,提高创面的血流量。[4]
3.3 VSD封闭引流中应注意。①早期合理应用,根据创面大小可多管串连,创面止血不满意时应慎用;②配合抗感染治疗,VSD使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视;③防止发生负氮平衡,每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意监测、计算并及时补充营养需要;④定期消毒皮肤,生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,故需定期更换和消毒更换生物透性薄膜;⑤术后专人监测局部负压封闭情况。⑥每根引流管两侧的泡沫材料宽度不宜超过2～3cm,以保证泡沫表面有足够的负压,多侧孔引流管的端孔及所有侧孔都需位于泡沫内,避免堵塞。⑦维持负压:持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点,负压的高低和有无中断直接影响到引流效果,负压小于0.020MPa引流效果不明显,负压大于0.060MPa 者,易可致出血。 ⑧一般负压封闭引流可维持有效引流3～10天,如坏死组织较多,引流物黏稠,更换引流物时间间隔应短些;如引流物较稀薄,间隔时间可稍长,但不宜超过10天。
参考文献
1 杨越涛等.创伤外科杂志,2007;8(3)
2 JohR KamKit,周长春,译.美国负压创面治疗技术和创面修复新进展[M].北京:科学技术文献出版社,2005:114~142
3 付小兵等主编.现代创伤修复学.北京:人民军医出版社,1999:238~255
4 王彦峰等.负压封闭引流治疗严重急性软组织损伤合并感染创面.中华创伤杂志,1998;14(4):254