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我院自2002年6月~2008年6月共收治“肾综合征出血热”138例其中2例,误诊为黄疸型肝炎,临床资料分析如下:
1 临床资料
例1:患者,女,41岁,因上腹部胀痛伴恶心,呕吐,皮肤黄染1天就诊。查体:体温36℃,血压100/80mmHg,神志清晰,语言流利,全身皮肤及巩膜中度黄染,上腹部剑突下压痛阳性,肝于右肋下约4cm可触及,质韧,触痛阳性,门诊彩超检查:肝肿大。肝功检查:ALT 1040U/L,GGT 55U/L,血清胆红质514.0ummol/L。故以急性黃疸型肝炎收入院,入院当晚出现一过性发热(T38.4℃)。入院第2天该患者出现精神萎靡不振,腹胀呕吐明显加重,不能进食,黄疸较前加深,尿色深黄,量少,血压80/60mmHg,时有谵妄现象。实验室检查:白细胞:21.9×109,中性粒细胞:0.964,血小板:69×109/L,尿素氮:9.81mmol/L;凝血常规:PT25.7S,APTT88.6S;尿常规:PRO:3+;潜血:3+,疑有重肝倾向,但不排除出血热。入院第3天转上级医院查出血热抗体阳性,肝炎抗体系列均阴性。排除急性黄疸性肝炎,确诊肾综合出血热低血压休克期少尿期重叠,重型。按出血热治疗29天,痊愈出院。
例2:患者,女,20岁,因发热伴频繁恶心,呕吐2天而入院治疗。发热体温最高达39℃。血压110/70mmHg,急性痛苦病容,精神萎靡不振,全身皮肤轻度黄染,无出血点及蜘蛛痣,辅助检查:肝功ALT 9312U/L,GGT 78U/L,血清总胆红质69.7ummol/L。全血常规WBC 3.1×109,RBC 5.39×1012,血小板133×1012;离子K4.55mmol/L,Na129.8mmol/L,Cl93.6mmol/L,BUN10.59mmol/L,CO2CP19.0mmol/L。初步诊断:急性黄疸型肝炎。给予降酶,保肝,支持,对症治疗。住院第2天症状减轻,仍有频繁呕吐。体温36℃,血压110/70mmhg。全身皮肤可见大片瘀斑。复查肝功能:ALT5890U/L,GGT42U/L,血清总胆红素141.8ummol/L,直接胆红素96.3mmol/L,离子BUN19.39mmol/L,凝血常规;PT39.5S,APTT44.3S。按重症肝炎治疗,病情加重,住院第3天患者频繁恶心呕吐。并出现烦躁不安,谵妄,24小时尿量约500ml,肾功能衰竭。故转上级医院。最后确诊肾综合征出血热,治疗5天死亡。
2 讨 论
2.1 病因及临床表现。
2.1.1 肾综合征出血热为自然疫源性疾病,鼠为主要传染源,出血热病毒为汗坦病毒属HV,进入人体后随血流到达全身,病毒首先与血小板内皮细胞和单核细胞表面表达的受体β3整合素相结合,然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾、及淋巴结等组织,进一步增殖后再释放进入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞变性,坏死,凋亡,及器官功能衰竭。故肾综合征出血热可引起多器官衰竭。
2.2.2 临床上其典型病程为发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,有面红、颈红、胸红三红及头痛、腰痛、眼眶痛三痛等典型症状。这些典型症状使医生很容易确诊。非典型和轻型病例可以出现越期现象,而重型患者则可出现发热期、休克期、少尿期互相重叠。半数以上患者伴有转氨酶升高,出现黄疸,很容易误诊为肝炎。可以做出血热抗体检测以鉴别。
2.2 预后。本病预后与病型轻重,治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进,对肾合征出血热的综合认识以及疫苗的注射,病死率已由10%降为3~5%。
2.3 误诊原因分析。
2.3.1 出血热病毒属泛嗜病毒,对全身小血管包括小动脉、小静脉和毛细血管的内皮细胞及肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃肠、胰腺等脏器组织物均有损害。
2.3.2 临床上病毒以侵犯肾脏为主,但当某一器官首先受损,则首先表现出临床症状。比如汗坦病毒侵入肝脏后引起肝细胞的炎症反应,病毒抗原激活体内的免疫反应,通过免疫清除作用而使受感染的肝细胞坏死。由于肝脏的毛细血管受损导致肝细胞缺氧引起中心性炎症出血和坏死,受损的肝细胞膜通透性增高,肝细胞水肿变性,出现颗粒变,气球变,脂肪性变等病理改变,因此出现ALT升高,黄疸。表现为乏力,恶心,呕吐。在临床工作中,对发热体温39~40℃伴有蛋白尿,肾功能不全,血小板减少青壮年患者应高度警惕出血热。
2.3.3 多数患者发热同时出现胃肠症状,如腹痛,腹泻,恶心,呕吐。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛而被误诊急性阑尾炎,急性胰腺炎等。出血热基本病变是小血管,由于小血管病变和血浆外渗使外周组织水肿和出血,肠系膜毛细血管及肠腔内血管的上述改变是引起腹痛的主要原因。
2.3.4 由于出血热病人的主要病变是由出血热病毒所致肾损害,特别是肾小管损害,炎症因子的参与,所以该病一定有发热期和多尿期的出现,只是出现早晚的问题,也是鉴别诊断的要点之一。此2例患者均有不同程度的发热及肾功能损害,应及时查出血热抗体,以免误诊。
参考文献
1彭文伟.流行性出血热.传染病学.第五版.人民卫生出版社
2 彭文伟.病毒性肝炎.传染病学.第五版.人民卫生出版社
1 临床资料
例1:患者,女,41岁,因上腹部胀痛伴恶心,呕吐,皮肤黄染1天就诊。查体:体温36℃,血压100/80mmHg,神志清晰,语言流利,全身皮肤及巩膜中度黄染,上腹部剑突下压痛阳性,肝于右肋下约4cm可触及,质韧,触痛阳性,门诊彩超检查:肝肿大。肝功检查:ALT 1040U/L,GGT 55U/L,血清胆红质514.0ummol/L。故以急性黃疸型肝炎收入院,入院当晚出现一过性发热(T38.4℃)。入院第2天该患者出现精神萎靡不振,腹胀呕吐明显加重,不能进食,黄疸较前加深,尿色深黄,量少,血压80/60mmHg,时有谵妄现象。实验室检查:白细胞:21.9×109,中性粒细胞:0.964,血小板:69×109/L,尿素氮:9.81mmol/L;凝血常规:PT25.7S,APTT88.6S;尿常规:PRO:3+;潜血:3+,疑有重肝倾向,但不排除出血热。入院第3天转上级医院查出血热抗体阳性,肝炎抗体系列均阴性。排除急性黄疸性肝炎,确诊肾综合出血热低血压休克期少尿期重叠,重型。按出血热治疗29天,痊愈出院。
例2:患者,女,20岁,因发热伴频繁恶心,呕吐2天而入院治疗。发热体温最高达39℃。血压110/70mmHg,急性痛苦病容,精神萎靡不振,全身皮肤轻度黄染,无出血点及蜘蛛痣,辅助检查:肝功ALT 9312U/L,GGT 78U/L,血清总胆红质69.7ummol/L。全血常规WBC 3.1×109,RBC 5.39×1012,血小板133×1012;离子K4.55mmol/L,Na129.8mmol/L,Cl93.6mmol/L,BUN10.59mmol/L,CO2CP19.0mmol/L。初步诊断:急性黄疸型肝炎。给予降酶,保肝,支持,对症治疗。住院第2天症状减轻,仍有频繁呕吐。体温36℃,血压110/70mmhg。全身皮肤可见大片瘀斑。复查肝功能:ALT5890U/L,GGT42U/L,血清总胆红素141.8ummol/L,直接胆红素96.3mmol/L,离子BUN19.39mmol/L,凝血常规;PT39.5S,APTT44.3S。按重症肝炎治疗,病情加重,住院第3天患者频繁恶心呕吐。并出现烦躁不安,谵妄,24小时尿量约500ml,肾功能衰竭。故转上级医院。最后确诊肾综合征出血热,治疗5天死亡。
2 讨 论
2.1 病因及临床表现。
2.1.1 肾综合征出血热为自然疫源性疾病,鼠为主要传染源,出血热病毒为汗坦病毒属HV,进入人体后随血流到达全身,病毒首先与血小板内皮细胞和单核细胞表面表达的受体β3整合素相结合,然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾、及淋巴结等组织,进一步增殖后再释放进入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞变性,坏死,凋亡,及器官功能衰竭。故肾综合征出血热可引起多器官衰竭。
2.2.2 临床上其典型病程为发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,有面红、颈红、胸红三红及头痛、腰痛、眼眶痛三痛等典型症状。这些典型症状使医生很容易确诊。非典型和轻型病例可以出现越期现象,而重型患者则可出现发热期、休克期、少尿期互相重叠。半数以上患者伴有转氨酶升高,出现黄疸,很容易误诊为肝炎。可以做出血热抗体检测以鉴别。
2.2 预后。本病预后与病型轻重,治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进,对肾合征出血热的综合认识以及疫苗的注射,病死率已由10%降为3~5%。
2.3 误诊原因分析。
2.3.1 出血热病毒属泛嗜病毒,对全身小血管包括小动脉、小静脉和毛细血管的内皮细胞及肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃肠、胰腺等脏器组织物均有损害。
2.3.2 临床上病毒以侵犯肾脏为主,但当某一器官首先受损,则首先表现出临床症状。比如汗坦病毒侵入肝脏后引起肝细胞的炎症反应,病毒抗原激活体内的免疫反应,通过免疫清除作用而使受感染的肝细胞坏死。由于肝脏的毛细血管受损导致肝细胞缺氧引起中心性炎症出血和坏死,受损的肝细胞膜通透性增高,肝细胞水肿变性,出现颗粒变,气球变,脂肪性变等病理改变,因此出现ALT升高,黄疸。表现为乏力,恶心,呕吐。在临床工作中,对发热体温39~40℃伴有蛋白尿,肾功能不全,血小板减少青壮年患者应高度警惕出血热。
2.3.3 多数患者发热同时出现胃肠症状,如腹痛,腹泻,恶心,呕吐。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛而被误诊急性阑尾炎,急性胰腺炎等。出血热基本病变是小血管,由于小血管病变和血浆外渗使外周组织水肿和出血,肠系膜毛细血管及肠腔内血管的上述改变是引起腹痛的主要原因。
2.3.4 由于出血热病人的主要病变是由出血热病毒所致肾损害,特别是肾小管损害,炎症因子的参与,所以该病一定有发热期和多尿期的出现,只是出现早晚的问题,也是鉴别诊断的要点之一。此2例患者均有不同程度的发热及肾功能损害,应及时查出血热抗体,以免误诊。
参考文献
1彭文伟.流行性出血热.传染病学.第五版.人民卫生出版社
2 彭文伟.病毒性肝炎.传染病学.第五版.人民卫生出版社