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【摘要】目的：对合并升主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的形式进行分析讨论。方法：选取2009年12月至2013年1月于本院治疗的40例合并升主动脉钙化冠心病患者，不采用主动脉侧壁钳行非体外循环冠状动脉搭桥术，采用常规取左乳内动脉（LMA），同时取右乳内动脉（RMA）为21例，仅以LMA作为桥血来源为16例，采用近端温和装置行静脉桥，在主动脉上的吻合为15例，术中使用血流仪，对桥血流定量进行检测。结果：远端吻合为128个，术后清醒时间最短为120min，最高为1d，11例出现一过性心房颤动，3例出现肺部感染，5例出现胸腔积液，2例出现下肢切口感染，全部治愈，1例患者死亡。結论：对于合并升主动脉钙化的冠心病人而言，行非体外循环冠状动脉搭桥结合主动脉技术，或者行主动脉近端温和装置，可有效防止术后出现脑卒中。
【关键字】合并升主动脉钙化；冠心病；冠状动脉多支搭桥；形式
在进行冠状动脉搭时，如出现术后卒中，可对患者预后产生严重影响，进而显著提高患者并发症发生率，提高患者死亡率。其中术后卒中具有多个危险因素[1]，其中升主动脉钙化较为多见，其也为主要危险因素。对于这类患者而言，如行升主动脉插管，行升主动脉阻断，或者行主动脉侧壁钳夹[2]，都可增加术后发生卒中几率，因此，本文对合并主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的形式进行了探讨，现报道如下：
1、一般资料和方法
1.1一般资料
2009年12月至2013年1月收治于本院的40例合并升主动脉钙化冠心病患者中，有男性患者30例，女性患者10例，患者的平均年龄为（65.7±7.5）岁，其中26例超过69岁。患者的平均病程为（11.5±7.7）年，其中21例具有既往心肌梗死史。心绞痛CCSⅣ级为26例，Ⅲ级为9例，Ⅱ为5例。11例为肾功能不全，14例为合并高血压病，17例有既往脑卒中史，24例为2型糖尿病。在患者的冠状动脉造影中，5例为双支系统病变，35例为三支系统病变。16例为左主干病变，平均左心室射血分数为（0.49±0.18）分，在胸部CT检查中，19例提示为有明显升主动脉钙化。
选择在术前或者术中，有出现升主动脉钙化的冠心病人。排除非升主动脉钙化的冠心病人，排除有钙化，但行体外循环下冠状动脉搭桥患者。
1.2方法
40例患者全部行胸骨正中切口，打开心包后，对升主动脉外观进行观察，其中有34例为苍白和僵硬，并且有显著升主动脉片状，或者有弥漫性钙化斑块，在进行手术的过程中，38例行经食管超声心动图检查，有31例提示明显钙化。40例患者全部行常规取左乳内动脉，其中有22例行右乳内动脉。在进行全身肝素化后，暴露心脏各冠状动脉，进行非体外循环冠状动脉搭桥心脏多支搭桥。仅以LMA作为桥血来源为16例，其余静脉桥吻合至LMA。进行RMA搭桥到右冠状动脉及其分支，如出现长度不够，则进行加接，即一段静脉桥。16例采用近端温和装置，进行静脉桥在主动脉上的吻合。在进行手术的过程中，对桥血流定量进行检测，可使用血流仪。在进行管胸前，留置纵膈，并留置胸腔引流。
2、结果
在40例合并升主动脉钙化的冠心病人中，行远端吻合总共128个，平均为（3.1±0.8）个。在进行手术后，有14例行多巴胺支持，时间为0.7～2.1d，使用剂量不低于5ng/kg/min。在术后120min以上1d内，患者完全清醒，在术后5h以上3.1d以内，患者拔除气管插管，平均使用时间为（7.6±5.9）h。在进行手术的过程中，对桥血流进行测定，显示40支LMA，为～前降支，（34.5±12.2）ml/min；显示23支RMA，为～右冠状动脉，或者后降支，（28.5±11.2）ml/min；显示32支静脉，为～钝缘支，（39.1±12.9）ml/min；显示22支静脉，为～对角支，（20.5±7.3）ml/min；显示20支静脉，为～右冠状动脉，（30.7±8.6）ml/min。16例以LMA为唯一桥血来源。在进行手术后，胸腔引流量平均为（379±169）ml，纵膈引流量平均为（382±172）ml，输血量平均为（370±120）ml，有18例患者未输血。在围手术期，无患者出现心肌梗死，无患者出现出血再开胸，无患者出现脑卒中。远端吻合为128个，术后清醒时间最短为120min，最高为1d，11例出现一过性心房颤动，占27.5%，3例出现肺部感染，占7.5%，5例出现胸腔积液，占1.25%，2例出现下肢切口感染占5%，全部治愈，1例患者死亡，占2.5%。其中患者在术后2.8d后，出现急性肾功能衰竭，采用连续肾脏替代治疗，在术后20d，出现多器官衰竭，患者死亡。39例患者治愈出院，患者平均术后住院时间为（12.5±5.2）d，34例患者进行随访，随访时间平均为（2.8±0.9）年。15例造影显示37支桥中，LMA-LAD全部为通畅，4例至～对角支静脉桥闭塞，其他静脉桥全部为通畅；23例未造影随访，全部未出现心绞痛复发。
3、讨论
根据相关学者研究显示[3]，对于非体外循环冠状动脉搭桥（OPCAB）而言，其不具有给予患者神经认识优势，大部分研究结果显示，其与传统体外循环下冠状动脉搭桥相比较，其在围手术期，可减少患者出现并发症，如神经系统类[4]。在研究中发现，排除其他影响因素后，对于体外循环下搭桥患者而言，其术后卒中发生几率较高，约为1.7倍左右，由此可见，在术后并发症发生情况上看，OPCAB具有较大优越性，可降低其发生率。在多种诱发并发症因素中，较为多见的为升主动脉钙化，其也是重要危险因素。但在进行OPCAB心脏多支搭桥手术后，在进行近端在主动脉上的吻合时，仍然需要处于升主动脉侧壁钳下，由此可见，对于合并升主动脉钙化的冠心病人而言，其OPCAB降低心脏搭桥手术后并发症的优越性被显著削弱[5]，如不采用主动脉侧壁钳，则可令OPCAB降低并发症获得最大效益。因此，在降低患者术后卒发生率中时，应在全部OPCAB患者中，尽量不采用主动脉侧壁钳。在本组40例患者的研究中，患者有出现显著升主动脉钙化，均未采用主动脉侧壁钳，术后未出现卒中患者。在预防术后脑卒中时，应做到及时发现，其也作为预防的重要前提。如患者主动脉钙化，并且在前壁部分，有部分正常，或者接近正常区域时，可使用主动脉近端吻合装置，完成近端吻合，进而避免使用主动脉侧壁钳。如LMA血流足够，则可将其作为唯一桥血流来源，而其余的桥血管，则吻合至LMA，其可对主动脉钙化患者使用，如重度并广泛钙化的患者。OPCAB不仅可避免主动脉插管，阻断操作，并且可有效减少卒中发生率。
【参考文献】
[1] 陈鑫，徐明，石开虎等.合并升主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的策略[J].中国微创外科杂志，2009，9（5）：394-396，403.
[2] 张晓捷，何仁良，夏瑜等.合并升主动脉钙化的多支血管病变的冠脉搭桥手术治疗策略[J].中华医学杂志，2012，93（20）：1431-1432.
[3] 邹小明，王武军，刘亚湘等.危重冠心病患者冠状动脉搭桥体会[J].实用医学杂志，2009，25（19）：3284-3285.
[4] 李琴，顾承雄，于洋等.45岁以下冠状动脉搭桥患者71例临床观察[J].心肺血管病杂志，2011，30（1）：41-43.
[5] 罗先润，魏娜，曹程浩等.高龄冠心病三支病变的介入治疗[J].山东医药，2010，50（25）：57-58.
【关键字】合并升主动脉钙化；冠心病；冠状动脉多支搭桥；形式
在进行冠状动脉搭时，如出现术后卒中，可对患者预后产生严重影响，进而显著提高患者并发症发生率，提高患者死亡率。其中术后卒中具有多个危险因素[1]，其中升主动脉钙化较为多见，其也为主要危险因素。对于这类患者而言，如行升主动脉插管，行升主动脉阻断，或者行主动脉侧壁钳夹[2]，都可增加术后发生卒中几率，因此，本文对合并主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的形式进行了探讨，现报道如下：
1、一般资料和方法
1.1一般资料
2009年12月至2013年1月收治于本院的40例合并升主动脉钙化冠心病患者中，有男性患者30例，女性患者10例，患者的平均年龄为（65.7±7.5）岁，其中26例超过69岁。患者的平均病程为（11.5±7.7）年，其中21例具有既往心肌梗死史。心绞痛CCSⅣ级为26例，Ⅲ级为9例，Ⅱ为5例。11例为肾功能不全，14例为合并高血压病，17例有既往脑卒中史，24例为2型糖尿病。在患者的冠状动脉造影中，5例为双支系统病变，35例为三支系统病变。16例为左主干病变，平均左心室射血分数为（0.49±0.18）分，在胸部CT检查中，19例提示为有明显升主动脉钙化。
选择在术前或者术中，有出现升主动脉钙化的冠心病人。排除非升主动脉钙化的冠心病人，排除有钙化，但行体外循环下冠状动脉搭桥患者。
1.2方法
40例患者全部行胸骨正中切口，打开心包后，对升主动脉外观进行观察，其中有34例为苍白和僵硬，并且有显著升主动脉片状，或者有弥漫性钙化斑块，在进行手术的过程中，38例行经食管超声心动图检查，有31例提示明显钙化。40例患者全部行常规取左乳内动脉，其中有22例行右乳内动脉。在进行全身肝素化后，暴露心脏各冠状动脉，进行非体外循环冠状动脉搭桥心脏多支搭桥。仅以LMA作为桥血来源为16例，其余静脉桥吻合至LMA。进行RMA搭桥到右冠状动脉及其分支，如出现长度不够，则进行加接，即一段静脉桥。16例采用近端温和装置，进行静脉桥在主动脉上的吻合。在进行手术的过程中，对桥血流定量进行检测，可使用血流仪。在进行管胸前，留置纵膈，并留置胸腔引流。
2、结果
在40例合并升主动脉钙化的冠心病人中，行远端吻合总共128个，平均为（3.1±0.8）个。在进行手术后，有14例行多巴胺支持，时间为0.7～2.1d，使用剂量不低于5ng/kg/min。在术后120min以上1d内，患者完全清醒，在术后5h以上3.1d以内，患者拔除气管插管，平均使用时间为（7.6±5.9）h。在进行手术的过程中，对桥血流进行测定，显示40支LMA，为～前降支，（34.5±12.2）ml/min；显示23支RMA，为～右冠状动脉，或者后降支，（28.5±11.2）ml/min；显示32支静脉，为～钝缘支，（39.1±12.9）ml/min；显示22支静脉，为～对角支，（20.5±7.3）ml/min；显示20支静脉，为～右冠状动脉，（30.7±8.6）ml/min。16例以LMA为唯一桥血来源。在进行手术后，胸腔引流量平均为（379±169）ml，纵膈引流量平均为（382±172）ml，输血量平均为（370±120）ml，有18例患者未输血。在围手术期，无患者出现心肌梗死，无患者出现出血再开胸，无患者出现脑卒中。远端吻合为128个，术后清醒时间最短为120min，最高为1d，11例出现一过性心房颤动，占27.5%，3例出现肺部感染，占7.5%，5例出现胸腔积液，占1.25%，2例出现下肢切口感染占5%，全部治愈，1例患者死亡，占2.5%。其中患者在术后2.8d后，出现急性肾功能衰竭，采用连续肾脏替代治疗，在术后20d，出现多器官衰竭，患者死亡。39例患者治愈出院，患者平均术后住院时间为（12.5±5.2）d，34例患者进行随访，随访时间平均为（2.8±0.9）年。15例造影显示37支桥中，LMA-LAD全部为通畅，4例至～对角支静脉桥闭塞，其他静脉桥全部为通畅；23例未造影随访，全部未出现心绞痛复发。
3、讨论
根据相关学者研究显示[3]，对于非体外循环冠状动脉搭桥（OPCAB）而言，其不具有给予患者神经认识优势，大部分研究结果显示，其与传统体外循环下冠状动脉搭桥相比较，其在围手术期，可减少患者出现并发症，如神经系统类[4]。在研究中发现，排除其他影响因素后，对于体外循环下搭桥患者而言，其术后卒中发生几率较高，约为1.7倍左右，由此可见，在术后并发症发生情况上看，OPCAB具有较大优越性，可降低其发生率。在多种诱发并发症因素中，较为多见的为升主动脉钙化，其也是重要危险因素。但在进行OPCAB心脏多支搭桥手术后，在进行近端在主动脉上的吻合时，仍然需要处于升主动脉侧壁钳下，由此可见，对于合并升主动脉钙化的冠心病人而言，其OPCAB降低心脏搭桥手术后并发症的优越性被显著削弱[5]，如不采用主动脉侧壁钳，则可令OPCAB降低并发症获得最大效益。因此，在降低患者术后卒发生率中时，应在全部OPCAB患者中，尽量不采用主动脉侧壁钳。在本组40例患者的研究中，患者有出现显著升主动脉钙化，均未采用主动脉侧壁钳，术后未出现卒中患者。在预防术后脑卒中时，应做到及时发现，其也作为预防的重要前提。如患者主动脉钙化，并且在前壁部分，有部分正常，或者接近正常区域时，可使用主动脉近端吻合装置，完成近端吻合，进而避免使用主动脉侧壁钳。如LMA血流足够，则可将其作为唯一桥血流来源，而其余的桥血管，则吻合至LMA，其可对主动脉钙化患者使用，如重度并广泛钙化的患者。OPCAB不仅可避免主动脉插管，阻断操作，并且可有效减少卒中发生率。
【参考文献】
[1] 陈鑫，徐明，石开虎等.合并升主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的策略[J].中国微创外科杂志，2009，9（5）：394-396，403.
[2] 张晓捷，何仁良，夏瑜等.合并升主动脉钙化的多支血管病变的冠脉搭桥手术治疗策略[J].中华医学杂志，2012，93（20）：1431-1432.
[3] 邹小明，王武军，刘亚湘等.危重冠心病患者冠状动脉搭桥体会[J].实用医学杂志，2009，25（19）：3284-3285.
[4] 李琴，顾承雄，于洋等.45岁以下冠状动脉搭桥患者71例临床观察[J].心肺血管病杂志，2011，30（1）：41-43.
[5] 罗先润，魏娜，曹程浩等.高龄冠心病三支病变的介入治疗[J].山东医药，2010，50（25）：57-58.