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【摘 要】目的：总结法洛四联症术后妊娠的护理经验，提高治疗效果。方法：对我科收治的1例法洛四联症合并妊娠的患者的临床资料进行整理和回顾性分析。结果：此患者顺利手术分娩，母婴结局良好，顺利出院。结论：加强妊娠期管理，严格做好围产期护理，有效帮助患者顺利分娩。
【关键词】法洛四联症矫正术后；妊娠；围手术期护理
法洛四联症（tetralogy of Follot，TOF）是指肺动脉口狭窄（包括右室流出道狭窄、肺动脉瓣环狭窄、肺动脉主干狭窄及左、右肺动脉狭窄或梗阻），室间隔缺损，右心室肥厚，主动脉骑跨联合存在的先天性血管畸形，其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄为主[ 1 ]。临床主要表现为末梢指端和唇周紫绀。未经手术治疗的该病患者发育极差，很难存活到生育年龄[2]，多数患者在早年做了手术治疗，而成年时期手术的患者手术后可产生心功能不全和室性心率失常。因妊娠、分娩及产褥期内心脏及血液动力学的改变，均可加重心脏疾病患者的心脏负担而诱发心理衰竭，严重威胁母婴安全。我科2012年收治1例法洛四联症术后妊娠的孕妇，实施剖宫产术，经积极治疗和精心护理，妊娠结局良好。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，31岁，孕3产1孕38周。2012年2月3日因“单脐动脉，珍贵儿，心功能Ⅰ级、法洛四联症术后”收入院。体格检查：体温36.6℃，呼吸18次/分，心率92次/分，血压116/78mmHg，心肺听诊无殊。产科检查：骨盆外测量24-28-19-9cm，宫高36cm，腹围107cm，头先露浮，LOA，胎心124次/分，阴道检查：宫口未开，先露高浮，胎膜未破。心脏超声：法洛四联症术后，右室流出道偏窄，流速增高；左室饱满，左房略大；静息状态下左室收缩功能未见明显异常。2008年患者因先天性“法洛四联症”于浙医一院行室间隔缺损修补术+肺动脉瓣松解术，手术经过顺利，术后恢复可。妊娠后在内科医生和产科医生的共同协助下，心功能状态保持良好，入院择期剖宫产终止妊娠。后于2月3日下午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中子宫收缩欠佳，予按摩子宫，缩宫素肌注，卡贝缩宫素静推后好转，术中生命体征平稳，术中出血约500ml，未出现心力衰竭症状，新生儿3250g，Apgar评分10～10分/1～5min。术后于极化液保护心脏，美洛西林预防感染。产后子宫缩复好，恶露量少，心功能Ⅰ～Ⅱ级，生命体征平稳，腹部切口愈合好，母婴同室，能耐受母乳喂养，住院5天，母子平安出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持 及时评估患者及家属的焦虑程度，了解到本例患者及其家属对疾病知识有所了解，且很担心产妇健康以及胎儿发育是否正常。针对此心理状态，在护理中主动给予患者及其家属健康指导，讲解疾病相关知识，让患者及家属树立信心。另外，由于该患者手术风险较大，患者及家属易较为紧张，因此护理人员的术前指导尤为重要[3]，应有针对性的讲解术前注意事项，减轻患者对手术的恐惧感。本病例患者入院时已完善了各项检测，遵医行为良好，主要担心胎儿的健康情况，入院后予介绍本院新生儿科实力，缓解其心理压力。
2.1.2 保证营养和休息 指导孕妇健康饮食，合理安排休息，限制体力活动，避免劳累和精神刺激[4]。本例患者入院时心功能Ⅰ级，日常生活不受影响，但要限制其体力活动，安排合适病房，低盐高蛋白高维生素饮食，护工护送检查。
2.2 术中配合 妊娠合并心脏病孕妇因选择连续硬膜外阻滞麻醉为宜，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜太高。为防止仰卧位低血压综合症，可采取左侧卧位15°，上半身抬高30°[2]。本例患者术中并未发生心衰症状，术中子宫收缩欠佳，予按摩子宫，缩宫素肌注，卡贝缩宫素静推后好转，术中生命体征平稳，出血约500ml，术中补液600ml。
2.2.1 病情观察及监测：心脏病孕产妇的围手术期护理十分重要，及时发现早期心衰症状，早期干预，可降低孕产妇的死亡率。孕32周至孕34周或产后3d内，尤其是产后24h内易发生心衰，是妊娠合并心脏病产妇的危险时期。因此，密切观察生命体征变化，正确识别早期心衰症状，产妇术后6小时后选择合适的体位，保证充足的休息，严格控制入量，并记录24h出入量，原则上入量控制在2000ml/d以内，并严格控制输液速度40～60滴/分。本病例术后生命体征平稳，术后3d内每24h静脉输入液体量为1250ml，尿量为2000～2400ml/d，未出现心衰症状。
2.2.2 预防感染及血栓 感染可诱发心衰，预防感染尤为重要，尤其是上呼吸道感染。应做到合理使用抗生素，严格无菌操作，注意切口变化及恶露性状，做好切口换药及会阴护理；每日早晚两次开窗通风，控制陪客，协调家属控制探视人员，并使家属做到勤洗手；遵医嘱于美洛西林针静脉滴注预防感染；鼓励产妇早期下床适度活动，以减少血栓的形成。本病例术后体温正常，无感染发生，术后2天床边适度活动。
2.2.3 心理护理 心脏病产妇通常会非常担心婴儿是否存在心脏缺陷，同时由于自身原因而不能亲自照顾新生儿会产生内疚、烦躁的心理。因此，护理人员应详细评估身心状况及家庭功能，并与家人一起共同制定康复计划，促进亲子关系建立，避免产后抑郁的发生。本病例术后心功能Ⅰ～Ⅱ级，适宜母乳喂养，在新生儿科检查后确定新生儿并无心脏缺陷，于母婴同室护理，并指导其进行母乳喂养，增加母子互动，术后回访未发现产后抑郁情况发生。
2.3 出院指导
指导产妇出院后注意个人卫生，保持清洁，避免产褥感染。产后2年内采取避孕措施，以工具避孕为佳。告诉产妇出院后3天内上交围产期保健册，完善社区档案，使社区医生及时了解产妇及新生儿的健康情况，产后2周到医院做产后检查，了解产妇身体恢复情况情况，建议产后有胸闷、心悸等情况出现时及时就诊。
3 讨论
近年来，随着心脏外科、体外循环技术的不断提高，临床上会遇到更多法洛四联症术后妊娠的患者，该手术的关键是右室流出道的彻底疏通和室间隔缺损的严密修补[5]，此类手术只能改善部分环节心脏功能，属于非根治性手术，故法洛四联症矫正术后妊娠仍有风险，对于此类患者应去除心力衰竭的诱因，建立好社区与医院的联系体系（预防保健系统），及时随访，在院分娩期间注重病情观察和护理，使母婴安全顺利地出院。
参考文献
[1]陈灏珠主编。实用内科学。第11版。北京：人民卫生出版社，2003，1419-1422.
[2] 乐杰主编。妇产科学。第6版。北京：人民卫生出版社，2005，148.[3] 刘长红。法洛四联症78例手术治疗前后的护理体会[J]。实用临床杂志，2005，9（2）：20.
[4] 郑修霞。妇产科护理学[M].3版。北京：人民卫生出版社，2005：90，129-134.
[5] 张广福，姜冠华，李凡东等，外科治疗法洛四联症108例。中国胸心血管外科临床杂志，200，7（3）：201-202.
【关键词】法洛四联症矫正术后；妊娠；围手术期护理
法洛四联症（tetralogy of Follot，TOF）是指肺动脉口狭窄（包括右室流出道狭窄、肺动脉瓣环狭窄、肺动脉主干狭窄及左、右肺动脉狭窄或梗阻），室间隔缺损，右心室肥厚，主动脉骑跨联合存在的先天性血管畸形，其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄为主[ 1 ]。临床主要表现为末梢指端和唇周紫绀。未经手术治疗的该病患者发育极差，很难存活到生育年龄[2]，多数患者在早年做了手术治疗，而成年时期手术的患者手术后可产生心功能不全和室性心率失常。因妊娠、分娩及产褥期内心脏及血液动力学的改变，均可加重心脏疾病患者的心脏负担而诱发心理衰竭，严重威胁母婴安全。我科2012年收治1例法洛四联症术后妊娠的孕妇，实施剖宫产术，经积极治疗和精心护理，妊娠结局良好。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，31岁，孕3产1孕38周。2012年2月3日因“单脐动脉，珍贵儿，心功能Ⅰ级、法洛四联症术后”收入院。体格检查：体温36.6℃，呼吸18次/分，心率92次/分，血压116/78mmHg，心肺听诊无殊。产科检查：骨盆外测量24-28-19-9cm，宫高36cm，腹围107cm，头先露浮，LOA，胎心124次/分，阴道检查：宫口未开，先露高浮，胎膜未破。心脏超声：法洛四联症术后，右室流出道偏窄，流速增高；左室饱满，左房略大；静息状态下左室收缩功能未见明显异常。2008年患者因先天性“法洛四联症”于浙医一院行室间隔缺损修补术+肺动脉瓣松解术，手术经过顺利，术后恢复可。妊娠后在内科医生和产科医生的共同协助下，心功能状态保持良好，入院择期剖宫产终止妊娠。后于2月3日下午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中子宫收缩欠佳，予按摩子宫，缩宫素肌注，卡贝缩宫素静推后好转，术中生命体征平稳，术中出血约500ml，未出现心力衰竭症状，新生儿3250g，Apgar评分10～10分/1～5min。术后于极化液保护心脏，美洛西林预防感染。产后子宫缩复好，恶露量少，心功能Ⅰ～Ⅱ级，生命体征平稳，腹部切口愈合好，母婴同室，能耐受母乳喂养，住院5天，母子平安出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持 及时评估患者及家属的焦虑程度，了解到本例患者及其家属对疾病知识有所了解，且很担心产妇健康以及胎儿发育是否正常。针对此心理状态，在护理中主动给予患者及其家属健康指导，讲解疾病相关知识，让患者及家属树立信心。另外，由于该患者手术风险较大，患者及家属易较为紧张，因此护理人员的术前指导尤为重要[3]，应有针对性的讲解术前注意事项，减轻患者对手术的恐惧感。本病例患者入院时已完善了各项检测，遵医行为良好，主要担心胎儿的健康情况，入院后予介绍本院新生儿科实力，缓解其心理压力。
2.1.2 保证营养和休息 指导孕妇健康饮食，合理安排休息，限制体力活动，避免劳累和精神刺激[4]。本例患者入院时心功能Ⅰ级，日常生活不受影响，但要限制其体力活动，安排合适病房，低盐高蛋白高维生素饮食，护工护送检查。
2.2 术中配合 妊娠合并心脏病孕妇因选择连续硬膜外阻滞麻醉为宜，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜太高。为防止仰卧位低血压综合症，可采取左侧卧位15°，上半身抬高30°[2]。本例患者术中并未发生心衰症状，术中子宫收缩欠佳，予按摩子宫，缩宫素肌注，卡贝缩宫素静推后好转，术中生命体征平稳，出血约500ml，术中补液600ml。
2.2.1 病情观察及监测：心脏病孕产妇的围手术期护理十分重要，及时发现早期心衰症状，早期干预，可降低孕产妇的死亡率。孕32周至孕34周或产后3d内，尤其是产后24h内易发生心衰，是妊娠合并心脏病产妇的危险时期。因此，密切观察生命体征变化，正确识别早期心衰症状，产妇术后6小时后选择合适的体位，保证充足的休息，严格控制入量，并记录24h出入量，原则上入量控制在2000ml/d以内，并严格控制输液速度40～60滴/分。本病例术后生命体征平稳，术后3d内每24h静脉输入液体量为1250ml，尿量为2000～2400ml/d，未出现心衰症状。
2.2.2 预防感染及血栓 感染可诱发心衰，预防感染尤为重要，尤其是上呼吸道感染。应做到合理使用抗生素，严格无菌操作，注意切口变化及恶露性状，做好切口换药及会阴护理；每日早晚两次开窗通风，控制陪客，协调家属控制探视人员，并使家属做到勤洗手；遵医嘱于美洛西林针静脉滴注预防感染；鼓励产妇早期下床适度活动，以减少血栓的形成。本病例术后体温正常，无感染发生，术后2天床边适度活动。
2.2.3 心理护理 心脏病产妇通常会非常担心婴儿是否存在心脏缺陷，同时由于自身原因而不能亲自照顾新生儿会产生内疚、烦躁的心理。因此，护理人员应详细评估身心状况及家庭功能，并与家人一起共同制定康复计划，促进亲子关系建立，避免产后抑郁的发生。本病例术后心功能Ⅰ～Ⅱ级，适宜母乳喂养，在新生儿科检查后确定新生儿并无心脏缺陷，于母婴同室护理，并指导其进行母乳喂养，增加母子互动，术后回访未发现产后抑郁情况发生。
2.3 出院指导
指导产妇出院后注意个人卫生，保持清洁，避免产褥感染。产后2年内采取避孕措施，以工具避孕为佳。告诉产妇出院后3天内上交围产期保健册，完善社区档案，使社区医生及时了解产妇及新生儿的健康情况，产后2周到医院做产后检查，了解产妇身体恢复情况情况，建议产后有胸闷、心悸等情况出现时及时就诊。
3 讨论
近年来，随着心脏外科、体外循环技术的不断提高，临床上会遇到更多法洛四联症术后妊娠的患者，该手术的关键是右室流出道的彻底疏通和室间隔缺损的严密修补[5]，此类手术只能改善部分环节心脏功能，属于非根治性手术，故法洛四联症矫正术后妊娠仍有风险，对于此类患者应去除心力衰竭的诱因，建立好社区与医院的联系体系（预防保健系统），及时随访，在院分娩期间注重病情观察和护理，使母婴安全顺利地出院。
参考文献
[1]陈灏珠主编。实用内科学。第11版。北京：人民卫生出版社，2003，1419-1422.
[2] 乐杰主编。妇产科学。第6版。北京：人民卫生出版社，2005，148.[3] 刘长红。法洛四联症78例手术治疗前后的护理体会[J]。实用临床杂志，2005，9（2）：20.
[4] 郑修霞。妇产科护理学[M].3版。北京：人民卫生出版社，2005：90，129-134.
[5] 张广福，姜冠华，李凡东等，外科治疗法洛四联症108例。中国胸心血管外科临床杂志，200，7（3）：201-202.