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【摘 要】探讨了重症中暑的救治和预防。 进行合理的预防是避免中暑的重要措施，综合救治能够提高中暑患者的生存率。总结重症中暑昏迷病人救治过程中的护理配合。从实践中体会到 ，对重度中暑病人 ， 应及早采取迅速有效的降温措施、 纠正水电解质和酸碱平衡失常、 积极给予支持疗法保护重要脏器功能 ，同时加强体温、 循环、 呼吸等各系统功能监护 ，为抢救及时捕捉信息 ，做好基础护理 ，减少并发症的发生 ，提高此类病人的抢救成功率。
【关键词】重症中暑；抢救；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0081—01
中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的一种急性疾病。除了高温、烈日暴晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为其常见的诱因，为夏季多发病[1]。依据临床症状轻、重分为先兆中暑、 轻度中暑及重度中暑几种类型[2]。重度中暑往往由于病人出现了前驱症状或中暑症状未加以保护或采取措施发展而致。可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。在临床上以超高热、意识障碍为主要表现，可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭及DIC，病死率极高[3.4]。
1 早期快速降温
对于重症中暑的治疗，首先应采取各种措施迅速降温，这是取得疗效的关键所在[5]。中暑的死亡率高低与高热持续时间的长短呈正比[6]近半数重症中暑患者体温高于40℃，通常要求1h内温度降至38.5以下。降温速度决定患者的预后。可采用物理与药物、体外与体内相结合的方式。
1.1物理降温：室温调节在20-22℃，①冰水或乙醇擦浴；②头部降温：电子冰帽的使用，水温的设置：3-15℃；③电子冰毯的运用，在使用电子降温毯或冰帽过程中，注意用毛巾保护皮肤和防止冷凝水浸湿床单元。④冰袋置于体表大动脉搏动处。在头、颈、 腋窝、 腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋 ，注意避开耳郭、 阴囊等部位 ，避免直接接触皮肤 ，用干毛巾包裹并及时更换；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身 ，每 3 min～5 min 更换 1 次 ，但以不引起寒战为宜；用加入少量乙醇（5 %～10 %）的冷水全身擦浴 ，边擦边按摩皮肤 ，使周围血管扩张 ，以促进血液循环 ，加强散热 ，防止皮肤血流淤滞。⑤冰生理盐水胃管注入或灌肠。
1.2药物降温 在物理降温的同时配合药物降温 ，可防止肌肉震颤 ，减少机体分解代谢 ，从而减少机体产热 ，扩张周围血管以利散热：氯丙嗪 25mg～50mg 稀释于 500 mL 葡萄糖盐水中静脉输注 ，2 h 内滴完。在滴注时应注意观察血压变化情况 ，若血压明显下降 ，应减速或停药[7]。以上降温措施的联合运用据患者年龄、体温等具体病情而定。
2 早期快速扩容
快速补液，纠正循环衰竭是提高疗效的重要环节。 患者重度脱水，常表现脉搏细数、血压偏低，立即建立多路静脉通道或中心静脉置管，并监测CVP。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性和必要性。最好在前4小时内输入液体丢失量的1/3-1/5，第一个24小时补足体液丢失的量。低钠血症可引起脑细胞水肿，使神经细胞受损；低钾血症在重症中暑患者中也较多见，低K+是引起心律失常的主要因素之一。因此，应快速扩容并及时纠正水电解质失衡。
3 呼吸道的护理
清除口腔及呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅。给予 4L/ min～6 L/ min 的氧气吸入 ，并严密观察病人呼吸频率、 节律及是否有口唇、 指甲发绀等缺氧现象。对重症中暑并发呼吸衰竭患者，机械通气有保护肺功能，纠正组织缺氧，保护脑细胞等作用。呼吸困难者行呼吸机辅助通气，定时行血气分析及指尖氧饱和度监测 ，并根据监测结果调整呼吸机参数。加强气道管理，注意應用体位引流、 叩背等物理疗法促进排痰 ，及时清除口、 鼻及气道分泌物 ，同时病人由于高热体液丢失 ，呼吸道干燥 ，应注意气道湿化 ，防止痰痂形成 ，保证通气效果 ，预防肺部感染。
4脏器功能的保护
重症中暑并发多脏器损害是导致死亡的主要原因。纳洛酮在提高组织中暑患者的存活率及延长患者的存活时间方面有一定的应用价值[8] 醒脑静[9.10]、甲氯酚酯、ATP、胞磷胆碱钠均有减轻脑水肿和保护脑功能的作用。甘露醇 125 mL 每日 3 次静脉输注脱水降颅压。普萘洛尔的应用[11]，心率在100次/min 以上，辅助应用一点普萘洛尔可以使心率下降，但仍强调对因治疗。氯丙嗪可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温降低，同时又有镇定作用。当患者出现抽搐、寒战、烦躁情绪症状时应用氯丙嗪效果最佳。主张早期抗凝，可有效避免和减轻DIC，常规使用低分子肝素钠5000u IH q12h。甘草酸二铵、谷胱甘肽用于保护肝功能。观察记录每小时尿量、 尿色 ，并严密监测 24 h 出入液量 。做好肾功能监护。及时采集血常规、电解质、凝血项、肝肾功、动脉血气等标本送检，对患者的心、肺、脑、肝、肾等重要器官进行了有效的监护，采取有效的措施尽早使受损脏器功能恢复，防治可能出现的DIC，及时控制感染。
5 加强营养支持和基础护理
及时静脉营养支持 ，补充氨基酸、 人血白蛋白、维生素等。若病人胃肠道无出血 ，肠道蠕动恢复后 ，尽早启动肠内营养，如给予高热量、高维生素、高蛋白半流质饮食和凉淡盐水、 凉西瓜汁等并同时注意胃肠道反应。重症中暑病人应按高热、昏迷病人护理常规进行 ，做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理、导管护理，以预防肺部、泌尿道感染及压疮等并发症的发生。高热病人再降温过程中伴有大汗者，应及时更换衣裤和被褥 ，注意皮肤清洁卫生和床单舒适平整干燥。定时翻身以防压疮，必要时应用电动防压疮气垫床。使用冰水敷擦和冰袋者应随时注意冷敷部位的皮肤情况，严防冻伤。大便失禁者要注意保持局部皮肤清洁干燥。保持留置导尿管通畅，每天用生理盐水冲洗膀胱2次，常规消毒尿道口周围，防止尿路感染。积极维护病人的最佳心理状态，这是取得良好治疗效果的必备条件。对昏迷病人实施呼唤疗法 ，即护士进行各种护理操作时，时时呼唤病人，尽可能多向病人解释说明，以及给病人戴耳塞听柔和的音乐，以刺激病人意识；此外争取病人家属的支持 ，每天安排时间指导家属在床边鼓励安慰病人，使病人始终感到家庭给予的温暖，增加其战胜疾病的信心。 6健康指导
出行躲避烈日 夏日出门记得要备好防晒用具，最好不要在10点至16点时在烈日下行走，因为这个时间段的阳光最强烈，发生中暑的可能性是平时的10倍！如果此时必须外出，一定要做好防护工作，如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜，有条件的最好涂抹防晒霜；别等口渴了才喝水：出汗多时多喝碳酸饮料、糖盐水或稍加点盐的白开水；室内作业要通风降温（尤其对老人、体弱多病者、产妇与婴儿）。必要时可服些消暑与预防中暑的药物，如十滴水、藿香正气液等[12]。集体活动的应有防暑预案。保持充足睡眠 夏天日长夜短，气温高，人体新陈代谢旺盛，消耗也大，容易感到疲劳。充足的睡眠，可使大脑和身体各系统都得到放松，既利于工作和学习，也是预防中暑的措施。睡眠時注意不要躺在空调的出风口和电风扇下，以免患上空调病和热伤风。
7 总结：
应该尽早降低中心体温，头部低温保护，纠正水、电解质、酸碱失衡及血液浓缩，积极抗休克、降低颅内压、防治感染、加强营养并积极治疗基础疾病及预防各种并发症和弥漫性血管内凝血，同时应严密动态监测各脏器功能情况，以便及时发现异常。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，958-961.
[2] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1702174.
[3] 秦进.中暑并发多脏器功能不全（附2例报告）【J】临床和实验医学杂志，2007，6（12）：189-190
[4] 余军，桂众席，中暑研究进展【J】，中国卫生监督杂志，2003，10（5）：257-259
[5] 陶雄飞，杨玉莲. 急性中暑昏迷34例误诊原因分析. 临床荟萃，1998，21（13）：985
[6] 季蕴辛，马钧.影响重症中暑病人预后因素及其死亡原因分析[J ]中国危重病急救医学，1999 ，11 （5） ：2832284.
[7] 胡美娥，胡冬香，刘朝霞.重症中暑的急救与护理[J ] .中国保健（医学研究版） ，2007 ，15 （23） ：1092110
[8] 周从阳，杨继斌，刘仁树，等.重症中暑的临床特征及其昏迷机制[J].中华急诊医学杂志，2004，139（4）：274
[9] 张庆利，李凤兰.醒脑静注射液在急症抢救中的应用【J】，中国全科医学，2005，8：997
[10] 赵慧敏.醒脑静注射液治疗急性中风63例【J】，疑难病杂志，2002，1：219
[11] 段超伟，侯彩玲.普萘洛尔联合氯丙嗪抢救中暑46例[J].人民军医，2006，49（5）：287.
[12] 李映兰，急诊护理学 ，中南大学出版社，2008，169-171.
作者简介：
李玉芯，主管护师，本科。
【关键词】重症中暑；抢救；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0081—01
中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的一种急性疾病。除了高温、烈日暴晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为其常见的诱因，为夏季多发病[1]。依据临床症状轻、重分为先兆中暑、 轻度中暑及重度中暑几种类型[2]。重度中暑往往由于病人出现了前驱症状或中暑症状未加以保护或采取措施发展而致。可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。在临床上以超高热、意识障碍为主要表现，可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭及DIC，病死率极高[3.4]。
1 早期快速降温
对于重症中暑的治疗，首先应采取各种措施迅速降温，这是取得疗效的关键所在[5]。中暑的死亡率高低与高热持续时间的长短呈正比[6]近半数重症中暑患者体温高于40℃，通常要求1h内温度降至38.5以下。降温速度决定患者的预后。可采用物理与药物、体外与体内相结合的方式。
1.1物理降温：室温调节在20-22℃，①冰水或乙醇擦浴；②头部降温：电子冰帽的使用，水温的设置：3-15℃；③电子冰毯的运用，在使用电子降温毯或冰帽过程中，注意用毛巾保护皮肤和防止冷凝水浸湿床单元。④冰袋置于体表大动脉搏动处。在头、颈、 腋窝、 腹股沟等浅表大血管走行处放置冰袋 ，注意避开耳郭、 阴囊等部位 ，避免直接接触皮肤 ，用干毛巾包裹并及时更换；必要时用冷水浸湿大毛巾覆盖病人全身 ，每 3 min～5 min 更换 1 次 ，但以不引起寒战为宜；用加入少量乙醇（5 %～10 %）的冷水全身擦浴 ，边擦边按摩皮肤 ，使周围血管扩张 ，以促进血液循环 ，加强散热 ，防止皮肤血流淤滞。⑤冰生理盐水胃管注入或灌肠。
1.2药物降温 在物理降温的同时配合药物降温 ，可防止肌肉震颤 ，减少机体分解代谢 ，从而减少机体产热 ，扩张周围血管以利散热：氯丙嗪 25mg～50mg 稀释于 500 mL 葡萄糖盐水中静脉输注 ，2 h 内滴完。在滴注时应注意观察血压变化情况 ，若血压明显下降 ，应减速或停药[7]。以上降温措施的联合运用据患者年龄、体温等具体病情而定。
2 早期快速扩容
快速补液，纠正循环衰竭是提高疗效的重要环节。 患者重度脱水，常表现脉搏细数、血压偏低，立即建立多路静脉通道或中心静脉置管，并监测CVP。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性和必要性。最好在前4小时内输入液体丢失量的1/3-1/5，第一个24小时补足体液丢失的量。低钠血症可引起脑细胞水肿，使神经细胞受损；低钾血症在重症中暑患者中也较多见，低K+是引起心律失常的主要因素之一。因此，应快速扩容并及时纠正水电解质失衡。
3 呼吸道的护理
清除口腔及呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅。给予 4L/ min～6 L/ min 的氧气吸入 ，并严密观察病人呼吸频率、 节律及是否有口唇、 指甲发绀等缺氧现象。对重症中暑并发呼吸衰竭患者，机械通气有保护肺功能，纠正组织缺氧，保护脑细胞等作用。呼吸困难者行呼吸机辅助通气，定时行血气分析及指尖氧饱和度监测 ，并根据监测结果调整呼吸机参数。加强气道管理，注意應用体位引流、 叩背等物理疗法促进排痰 ，及时清除口、 鼻及气道分泌物 ，同时病人由于高热体液丢失 ，呼吸道干燥 ，应注意气道湿化 ，防止痰痂形成 ，保证通气效果 ，预防肺部感染。
4脏器功能的保护
重症中暑并发多脏器损害是导致死亡的主要原因。纳洛酮在提高组织中暑患者的存活率及延长患者的存活时间方面有一定的应用价值[8] 醒脑静[9.10]、甲氯酚酯、ATP、胞磷胆碱钠均有减轻脑水肿和保护脑功能的作用。甘露醇 125 mL 每日 3 次静脉输注脱水降颅压。普萘洛尔的应用[11]，心率在100次/min 以上，辅助应用一点普萘洛尔可以使心率下降，但仍强调对因治疗。氯丙嗪可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温降低，同时又有镇定作用。当患者出现抽搐、寒战、烦躁情绪症状时应用氯丙嗪效果最佳。主张早期抗凝，可有效避免和减轻DIC，常规使用低分子肝素钠5000u IH q12h。甘草酸二铵、谷胱甘肽用于保护肝功能。观察记录每小时尿量、 尿色 ，并严密监测 24 h 出入液量 。做好肾功能监护。及时采集血常规、电解质、凝血项、肝肾功、动脉血气等标本送检，对患者的心、肺、脑、肝、肾等重要器官进行了有效的监护，采取有效的措施尽早使受损脏器功能恢复，防治可能出现的DIC，及时控制感染。
5 加强营养支持和基础护理
及时静脉营养支持 ，补充氨基酸、 人血白蛋白、维生素等。若病人胃肠道无出血 ，肠道蠕动恢复后 ，尽早启动肠内营养，如给予高热量、高维生素、高蛋白半流质饮食和凉淡盐水、 凉西瓜汁等并同时注意胃肠道反应。重症中暑病人应按高热、昏迷病人护理常规进行 ，做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理、导管护理，以预防肺部、泌尿道感染及压疮等并发症的发生。高热病人再降温过程中伴有大汗者，应及时更换衣裤和被褥 ，注意皮肤清洁卫生和床单舒适平整干燥。定时翻身以防压疮，必要时应用电动防压疮气垫床。使用冰水敷擦和冰袋者应随时注意冷敷部位的皮肤情况，严防冻伤。大便失禁者要注意保持局部皮肤清洁干燥。保持留置导尿管通畅，每天用生理盐水冲洗膀胱2次，常规消毒尿道口周围，防止尿路感染。积极维护病人的最佳心理状态，这是取得良好治疗效果的必备条件。对昏迷病人实施呼唤疗法 ，即护士进行各种护理操作时，时时呼唤病人，尽可能多向病人解释说明，以及给病人戴耳塞听柔和的音乐，以刺激病人意识；此外争取病人家属的支持 ，每天安排时间指导家属在床边鼓励安慰病人，使病人始终感到家庭给予的温暖，增加其战胜疾病的信心。 6健康指导
出行躲避烈日 夏日出门记得要备好防晒用具，最好不要在10点至16点时在烈日下行走，因为这个时间段的阳光最强烈，发生中暑的可能性是平时的10倍！如果此时必须外出，一定要做好防护工作，如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜，有条件的最好涂抹防晒霜；别等口渴了才喝水：出汗多时多喝碳酸饮料、糖盐水或稍加点盐的白开水；室内作业要通风降温（尤其对老人、体弱多病者、产妇与婴儿）。必要时可服些消暑与预防中暑的药物，如十滴水、藿香正气液等[12]。集体活动的应有防暑预案。保持充足睡眠 夏天日长夜短，气温高，人体新陈代谢旺盛，消耗也大，容易感到疲劳。充足的睡眠，可使大脑和身体各系统都得到放松，既利于工作和学习，也是预防中暑的措施。睡眠時注意不要躺在空调的出风口和电风扇下，以免患上空调病和热伤风。
7 总结：
应该尽早降低中心体温，头部低温保护，纠正水、电解质、酸碱失衡及血液浓缩，积极抗休克、降低颅内压、防治感染、加强营养并积极治疗基础疾病及预防各种并发症和弥漫性血管内凝血，同时应严密动态监测各脏器功能情况，以便及时发现异常。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，958-961.
[2] 周秀华.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1702174.
[3] 秦进.中暑并发多脏器功能不全（附2例报告）【J】临床和实验医学杂志，2007，6（12）：189-190
[4] 余军，桂众席，中暑研究进展【J】，中国卫生监督杂志，2003，10（5）：257-259
[5] 陶雄飞，杨玉莲. 急性中暑昏迷34例误诊原因分析. 临床荟萃，1998，21（13）：985
[6] 季蕴辛，马钧.影响重症中暑病人预后因素及其死亡原因分析[J ]中国危重病急救医学，1999 ，11 （5） ：2832284.
[7] 胡美娥，胡冬香，刘朝霞.重症中暑的急救与护理[J ] .中国保健（医学研究版） ，2007 ，15 （23） ：1092110
[8] 周从阳，杨继斌，刘仁树，等.重症中暑的临床特征及其昏迷机制[J].中华急诊医学杂志，2004，139（4）：274
[9] 张庆利，李凤兰.醒脑静注射液在急症抢救中的应用【J】，中国全科医学，2005，8：997
[10] 赵慧敏.醒脑静注射液治疗急性中风63例【J】，疑难病杂志，2002，1：219
[11] 段超伟，侯彩玲.普萘洛尔联合氯丙嗪抢救中暑46例[J].人民军医，2006，49（5）：287.
[12] 李映兰，急诊护理学 ，中南大学出版社，2008，169-171.
作者简介：
李玉芯，主管护师，本科。